Подозрительный лимфоузел после удаления рака
 

Добрый день.

Моей жене (25 лет, 51 кг, 164 см) в январе в Дании удалили щитовидную железу и лимфоузлы зоны 6 в связи с фолликулярным раком: узел 27 мм в ЛЕВОЙ доле, без сосудистой инвазии и инвазии за пределы капсулы щитовидной. В середине февраля проводили терапию радиоактивным йодом, в марте делали сцинтиграфию, по результатам которой было накопление в остатках ткани щитовидной и прочее физиологическое накопление, а удалённых метастазов не обнаружено. Итоговый диагноз: pT2pN0pM0. С тех пор сказали принимать L-тироксин в дозировке 100.

Второго сентября проводили контрольное УЗИ и обнаружили подозрительный лимфоузел в ПРАВОЙ нижней части шеи (вблизи рубца от удаления щитовидной, над ключицей). Доктор сказала, что признаки - округлость и усиленный сосудистый рисунок по периферии. Изображения УЗИ прилагаю по ссылкам: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]. В результате врачи сделали тонкоугольную биопсию лимфоузла.

• Заключение ТАБ

"...Тонкоигольная аспирата от шеи 8 штрихом на стекле. Большая часть материала состоит из периферической крови. На одном стекле видны 3 чешуйки адгезивных эпителиальных клеток, которые хранятся в нескольких слоях, поэтому цитоморфологию трудно оценить. Выглядят как маленьких и средние клетки, некоторые из которых имеют слегка вытянутые ядра. Возможная тенденция к перекрытию активной зоны. Детальная цитоморфология не может быть оценена. Кроме того, несколько рассеянных плохо сохранившихся клеток видны как голые ядра с крупными ядрышками. Материал кровавый и редкий, но описанные клетки эпителиальны и будут называться подозреваемыми злокачественными новообразованиями..."

Отдельно от этого в то же время проводились анализы крови (на фоне стимуляции тирогеном) и сцинтиграфия йодом. Результаты следующие:

• Сцинтиграфия

"...Три области накопления в области шеи и груди, предполагаемо выделения в пищеводе, физиологические накопления в слюнных железах, слизистых носа, ЖКТ и мочевом пузыре. Вывод: остаточных тканей щитовидной железы либо метастаз не обнаружено..."

• Анализы крови

ТГ (сдавала дважды):
< 0.2 мкг/моль (комментарий от лаборатории: негативно)
Антитела к ТГ (сдавала дважды):
< 12 p.d.e. (комментарий от лаборатории: негативно)
ТТГ:
144 мЕД/л
Т4:
200 нмоль/л
Т4 свободный:
36.9 пмоль/л
Трийодтиронин:
2.2 нмоль/л

Мои вопросы таковы:

1) Значит ли эти результаты, что болезнь находится в полной ремиссии на данный момент?
2) Являются ли показания УЗИ и биопсии однозначно говорящими про злокачественность лимфоузла, причём злокачественность не связана с раком щитовидной?
3) Каковы дальнейшие действия стоит предпринять?

Буду признателен за ответы.

P.S. Добавлю, что три недели назад жене проводилась операция по удалению невуса с задней поверхности шеи, внизу в правой части. Невус был вросший в слои кожи, доброкачественный по результатам гистологии. После этого был увеличен лимфоузел на правой боковой поверхности шеи, на несколько сантиметров ниже уха. Но теперь всё нормально (подтверждено УЗИстом).

1. Да, значит

Я не понимаю, когда взяты анализы на Т4 и Т3?

Добрый день. Анализы на эти гормоны взяты в тот же день, что и анализы на другие гормоны.

1. Проба со стимуляцией свидетельствует о ремиссии.
2. Биопсия не позволяет исключить злокачественность с другим имсточником.
3. Дальнейший поиск первичного очага.
А что предлагают Вам датские врачи?

Добрый день. Пока что ничего не предлагают, консультация назначена на четверг. Но хотелось бы быть максимально информированным перед этим.
А имеет ли смысл, по-Вашему, делать биопсию повторно, чтобы уточнить результат "подозревается злокачественность"?

Дождемся ответа очного врача.

Врачи порекомендовали удалить лимфоузлы той зоны и часть мышцы, в которую, как оказалось, частично врос тот лимфоузел. А перед этим сделать ПЭТ+КТ.

По результатам ПЭТ+КТ сделали такой вывод:
«Патологическое накопление в лимфоузле зоны 2A справа. Незначительное накопление на участке кожи слева от верхней доли позвоночника без КТ-корреляции. Не замечено накопления в зоне 3-5 шеи справа, а также в прочих областях шеи.»

Зона 3-5 шеи справа - это зона, в которой был обнаружен на УЗИ подозрительный лимфоузел.

Подскажите, пожалуйста, я правильно понимаю, что:
1) «Незначительное накопление на участке кожи слева от верхней доли позвоночника без КТ-корреляции» является каким-то дефектом? Добавлю в связи с этим, что СПРАВА от позвоночника есть рубец от недавнего удаления большого невуса, доброкачественного по гистологии.
2) «Патологическое накопление в лимфоузле зоны 2A справа» однозначно говорит о злокачественности? Может ли фолликулярный рак левой доли щитовидной метастазировать туда, не затронув более близких лимфоузлов? Добавлю в связи с этим, что у жены хронический тонзиллит. При этом, когда ей осматривали горло на контрольном приёме за пару дней до ПЭТ, я увидел очаг обострения, кажется, справа. Но на прочие симптомы тонзиллита она не жаловалась.
3) изначально подозрительный по УЗИ и биопсии лимфоузел может быть злокачественным, но при этом невидимым на ПЭТ+КТ?

На мой дилетантский взгляд, есть какая-то противоречивость всех этих результатов по поводу изначального подозрительного лимфоузла. Насколько я понял из изучения литературы, метастазы высокодифференцированного рака не очень хорошо накапливают вещество от ПЭТ, но должны давать повышенный тиреоглобулин и накопление йода (последнее - необязательно, всё зависит от йодорезистентности метастаз). Если вдруг клетки метастаз мутируют и уменьшат степень дифференциации, то йод и тиреоглобулин потеряют свою значимость, но зато накопление вещества от ПЭТ усилится (сюда же относится гипотетический другой рак).

Но чтобы ни йод, ни тиреоглобулин, ни ПЭТ+КТ не увидели этот лимфоузел, нужно либо чтобы узел был доброкачественный, либо чтобы метастаз был очень маленький (что странно при размере лимфоузла - 1*1.5 см по данным УЗИ), либо чтобы ПЭТ было ложно-отрицательный.

Верно ли я понимаю, что эти три варианта являются возможными ответами на третий вопрос, и без дополнительных обследований вплоть до гистологии удалённого лимфоузла все они равновероятны?

P.S. Анализ смыва иглы ТАБ на тиреоглобулин делать отказываются.

Слышится как просто послеоперационный рубец.

Дополнительные данные: SUVmax лимфоузла - 5.8, SUVmax участка кожи - 2.5.

Чем эта версия не нравится?

Но ведь в зоне IIA нет послеоперационного рубца. Рубец находится на нижней стороне шее сзади, а зона IIА (где находится лимфоузел) гораздо выше. Извините, не указал подробно расположение рубца.

Дело не в том.
А в том, что заочно не ответишь и далеко не всякий метастаз вообще папиллярного рака имеет значение

"...и далеко не всякий метастаз вообще папиллярного рака имеет значение..."
Не понял. Что Вы имеете в виду?

Папиллярный рак - опухоль чаще всего с прекрасным прогнозом.
Точно так же можно прожить долго и счастливо, даже если есть метастаз папиллярного рака.