Российский гайдлайн по ВДРЩЖ
 

Дорогие коллеги, предлагаю обсудить Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2017 год. Опубликованы в журнале Эндокринная Хирургия. Прямой ссылки не нашла, но на видар.ру есть возможность загрузить pdf.

У нас с Владимиром Эдуардовичем вышел некоторый спор по поводу этих рекомендаций (точнее - я приставала к нему с вопросами), и к консенсусу мы не пришли. Вот в чем суть.

Мне кажется странным, что:

1. Размер образования "1 см и более" оставлен единственным показанием для пункции, без всяких оговорок. В документе не сказано даже о кистозной структуре. То есть, если слепо следовать, я кисту 1 см должна направить на пункцию.
Зачем тогда уделять столько внимания ультразвуковым характеристикам, если все, что мне нужно для решения вопроса о ТАБ - это размер 1 см и более..Было бы логично рекомендовать TIRADS в разделе про УЗИ. Ведь она же сейчас хорошо и удобно устроена, а используют ее единицы. Но тогда нужно будет более дифференцированно подойти к вопросу о показаниях для ТАБ

2. Документ содержит список показаний для пункции узлов менее 1 см, и мне они кажутся избыточными. Вот они "• узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, при наличии следующих факторов:
– концентрация базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;
– наличие увеличенных регионарных лимфоузлов;
– облучение головы и шеи в анамнезе;
– семейный анамнез РЩЖ;
– паралич голосовой складки;
– узловые образования ЩЖ, случайно
выявленные при ПЭТ;
– пациенты моложе 20 лет;
То есть, нужно пунктировать все узловые образования менее 1 см, выявленные у детей и молодых взрослых. С учетом скринингового УЗИ в 6-7 лет (у нас же теперь всем делают УЗИ щитовидной железы перед школой), это пугает. Да, размер узла не имеет решающего значения при определении показаний к ТАБ у детей, но сонографические характеристики - имеют, если посмотреть в американские рекомендации.
Стоит ли пунктировать узел менее 1 см, если мать пациента была прооперирована по поводу папиллярного рака?

Что думаете, коллеги? Говорят, я вижу в наших рекомендациях то, чего в них нет, и придираюсь :) Может быть, я просто не умею их читать.

Умеете, Анна Евгеньевна, умеете. Мне вот поголовное исследование кальцитонина не кажется экономически обоснованным в наших условиях. А вместо экономического обоснования - слова эксперта "Ну, на исследование же АТ-ТПО денег хватает..."
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] для желающих приникнуть.

Насколько помню (по памяти), эти рекомендации (и пункт 1, и пункт 2) были и в предыдущей версии. Поэтому если на приеме вдруг редкая категория (18-20 лет), то каждый раз мучения по поводу необходимости ТАБ.

П.с. В Иркутске НИКТО из врачей узи не использует систему TIRADS (во всяком случае, я ни разу не видела)

В Красноярске только одна врач УЗИ ее использует - объяснили ей в Екатеринбурге. На цикле в Университете не обсуждается.
Да и ТАПБ часто - особенно в онкологическом диспансере !!! - описывается безобразно.
Главным врачам это неинтересно. Зато требования к внутреннему контролю качества предъявляются. Важнее диспансеризация и вакцинация.

У нас есть небольшая группа врачей УЗД в viber, так вот туда я уже давно скидывал и BIRADS и TIRADS (и оригинал и переводы) и тактику и необходимость стандартизации. Все все понимают, читают, но не пишет НИКТО! Ну почему всякая ахинея типа "венозной дисциркуляции сосудов шеи" приживаются за одну секунду и на века, но реально нужные вещи упираются просто в бетонную стену непонимания и нежелания использования?

Причем, ведь никто не просит как-то радикально менять методику осмотра или описание исследования, это всего лишь несколько латинских букв и одна цифра в конце привычного текста, собственно и определяющие дальнейшую тактику. Но нет в заключении обязательно будет "локальная/диффузная/смешанная/перемешанная мастопатия, аденоз, ФАМ, зоб Х степени, признаки аденомы" все что угодно, только не BIRADS/TIRADS.

Вероятно, решение должно быть принято не в вибере, а на уровне российской ассоциации специалистов лучевой диагностики, буде таковая имеется. То же относится к Бетесде и ассоциации морфологов... На крайний случай - напечатать классификацию в какой-нибудь отечественной толстой книге про УЗИ-диагностику. "Просвещение следует внедрять умеренно, избегая, по возможности, кровопролития".

Большинство чихать хотело на любые рекомендации, что от ассоциаций, что из толстой книги. Их деятельность определяется собственным наитием и местными устоями города или учреждения. Если все коллеги вокруг пишут так, будешь выглядеть белой вороной в глазах клиницистов если делать иначе. Например, я неплохо знаю и преподавателей и материал ближайшей ко мне Красноярской кафедры лучевой диагностики, так вот они (преподаватели) в голос кричат на каждой специализации: "не пишите по УЗИ, например, хронический холецистит, панкреатит, пиелонефрит". Аудитория кивает, понимает нелепость этих фраз в заключениях, но придя на работу, с первых дней начинают их писать всем подряд, думаю в основном от того, что так делают более "именитые" коллеги. Этим врачам просто охота казаться умнее и не важно,что метод чего-то там не может. При этом, может показаться, что малоизвестное латинское слово с окончанием -RADS, должно бы прибавить солидности заключениям и легко приживется, но к сожалению этого не происходит, наверное от того, что вокруг его никто не пишет, да и клиницисты не очень знают, как бы не сесть в лужу с такими нововведениями.

Речь о неотъемлемом базисе для стандартизации. Сколько времени займёт переход к единообразию при наличии единого мнения профильной ассоциации - б-г весть, но в отсутствие этого самого единого мнения унификация заключений в принципе невозможна.

У нас в клинике самый прекрасный врач УЗИ использует TIRADS, потому что мы обсудили необходимость ее использования, и распечатали на первое время, чтобы было легче считать баллы. До этого он просто описывал так, как надо описывать. Более того, я уже видела применение этой классификации в нескольких заключениях узистов нашего города. И BIRADS тоже. Цитологи вот до Бетесды никак не доберутся..

Это было лирическое отступление. Меня больше всего беспокоит то, что, прежде чем нести гайдлайн в массы, его стоит доработать. Нельзя сегодня в гайде писать, что показание для пункции - это размер образования 1 см и более, и точка. И есть еще множество показаний к пункции узлов менее 1 см. Нельзя писать, что любые узлы у детей и взрослых до 20 лет - показание для пункции. Дьявол в деталях, и их нужно прописывать. Я беспокоюсь и о себе тоже; если ко мне приходит пациент с узлом 10 мм категории TIRADS 1-3, и я не направляю его на пункцию, а затем он идет в областную больницу, где говорят о необходимости пункции (да и операцию сразу могут посоветовать) и пугают страшным, чем я буду аргументировать? Американскими рекомендациями, видимо. А эндохирург достанет наши, свежие, от 2017 г., и будет прав, пунктируя кисту.

У нас в городе проводится довольно много необоснованных операций, и пора ужесточить отбор для ТАБ и отрезания долей. Вот что я думаю.

У нас в городе есть один ( и кажется, единственный) цитолог, нормально описывающий пунктаты ЩЖ и перешедший на недавно на формулировки по Бетесде. :ae:
А дорабатывать - надо БЫЛО, а сейчас уж несколько поздно, ибо напечатано.
Судя по моей рассылке, The Endocrine Society отправляет черновики подготавливаемых рекомендаций всем членам с предложением ознакомиться и высказаться (так и пишут: нам интересно ваше мнение). Не то у нас. Так что будем космополитично ссылаться на зарубежные источники.

Вчера обсуждали с Бельцеичем и Ванушко Ваши комменты.
Очень прошу суммировать и прислат в Эндокринную хирургию, подумаем, как сделать текст яснее

Ну тогда тоже похвастаемся: у нас в 2 местах используют Бетесда, где-то с начала этого года: онкодиспансер (но через раз) и в ИДЦ. Определять дальнейшую тактику ведения пациента стало гораздо проще!

Я надеялась, что в этой теме мы сможем обсудить рекомендации 2017. Про Бетесду как раз там подробно написано. Я смогла бы суммировать обсуждение, но вижу пока только свои соображения и позицию доктора Самитина по поводу кальцитонина.

Я бы добавила про очень пожилых, с сердечной недостаточностью, получающих варфарин. Тактика наблюдения предпочтительна. А у нас диспансеризация привела к валу этих стареньких на ТАПБ - одну привезли в инвалидной коляске и подобного много.

Нам всем важно перепроаерить написанное - уж если Вам что то бросилось в глаза, это очень важно перепроверить.

Впереди Любляна, а там еще раз предложили наши хирурги обсудить