Триптаны в амбулаторной практике
 

Здравствуйте.
Работаю терапевтом в женской консультации, осматриваю всех наблюдающихся у нас беременных. Таким образом за год через меня проходит около семисот-восьмисот женщин репродуктивного возраста. Каждую опрашиваю, помимо прочего, о наличии у нее мигреней до наступления данной беременности.
Я отбрасываю ситуации, когда описываемые пациенткой головные боли удовлетворяют критериям мигрени, но женщина никогда не обращалась к неврологу, или обращалась, но диагноз не выставлялся, а также ситуации, когда женщина называет мигренью головную боль явно другого типа. Так вот за несколько лет работы здесь я не видела ни одной женщины, которая, наблюдаясь у невролога (поликлиники и частные медцентры г. Москвы) с этим диагнозом, хотя бы слышала бы о триптанах, не говоря уже о препаратах спорыньи, бета-блокерах или антидепрессантах. Чаще всего женщины получают анальгин, пенталгин, каффетин, причем сами считают терапию не очень эффективной или неэффективной ("пью и все равно приходится отлеживаться, ждать, пока пройдет").
Я пыталась обчитать вопрос, ожидая найти что-нибудь о нежелательности назначения триптанов в амбулаторной практике, но ничего такого не нашла.
Действительно ли их у нас не принято назначать, или мне просто так повезло с выборкой?

В своём окружении обнаружил, что многие (но не большинство) терапевтов и неврологов их "боятся". Хотя знают про них практически все, чаще, чем представляют схемы профилактического лечения.

Трипатаны - это препараты второго ряда при купировании острого приступа мигрени (если неэффективны НСПВС или имеется указание на неэффективность НСПВС при предыдущих приступах).
Для ежедневного приема и профилактики не используются. Более актуальны для приемных отделений больниц, врачей "Скорой помощи". Поэтому терапевты и неврологи поликлиник им сильно не интересуются.

Триптаны актуальны прежде всего для врачей первичного звена (терапевты, неврологи, врачи общей практики). При обычном приступе мигрени скорую, как правило, не вызывают.
Другой вопрос - почему они триптаны не назначают. Мне кажется дело тут в совокупности факторов. Во-первых, к сожалению, низкая квалификация. По моим наблюдениям, у нас, в провинции, доктора в половине случаев элементарно не видят мигрень, а упорно лечат пациентов от ВСД или шейного остеохондроза. Во-вторых, как сказал уважаемый Smolin, боязнь препарата. Причем как со стороны врачей, так и со стороны пациентов. Страх вызывает обилие противопоказаний (хотя их не так уж и много) и побочных эффектов. Неоднократно слышал, что
пациентки не принимают даже прописанный им суматриптан, объясняя это неприятными побочными эффектами (онемение) и страхом "получить инсульт".

Не совсем так. Триптаны можно назвать препаратами второй ступени, если кто-то придерживается ступенчатого подхода в лечении мигрени (у каждого больного по очереди пробуются все препараты начиная с самых "слабых" и до тех пор пока не обнаружится еффективный).
Но так как в настояwее время принят стратификационный подход, то при умеренной - выраженной мигрени сразу используются триптаны. И интерисоватся им должны все, кто имеет отношение к пациентам с мигренью.


Кстати, вопрос ТС, на мой взгляд, - риторический.

smolin
Большая часть доходящих до меня женщин не нуждается в профилактическом лечении, поэтому меня как раз заинтересовало чем обычно купируются приступы.
Впрочем несколько виденных мной пациенток с тяжелыми продолжительными и частыми приступами также ничего серьезней пенталгина не получали.

IvanPetrov
Да, я знакома с описанием этой группы препаратов.
Дело как раз в том, что сами пациентки считают рекомендуемые им для купирования приступов препараты недостаточно эффективными. Часть обращается к своему лечащему врачу и слышит "я сделал, что мог", часть проявляет инициативу, к примеру увеличивая дозировки - через меня за два года прошло несколько женщин, для купирования приступа принимающих от десяти таблеток анальгина в сутки.

Fahrengeit
У нас это чаще всего ВСД. Диагнозом этим почему-то принято гордиться, и уговорить пациентку обсудить с лечащим врачом возможность наличия мигрени очень непросто.

Пока тему не закрыли за флуд, задам еще один вопрос.
Во время беременности интенсивность, частота и продолжительность приступов мигрени как правило уменьшаются, зачастую до полного исчезновения, чтобы возобновиться (или не возобновиться) после завершения периода грудного вскармливания. Как относиться к их нарастанию на фоне беременности?
Да, я назначаю консультацию невролога в поликлинике по месту жительства, но как правило такие женщины там слышат "вам же ничего нельзя".
Нужно ли дообследование для исключения симптоматической мигрени, к примеру обусловленной АВМ?

Поищите поиском, кстати говоря. Тема про мигрени при беременности и ГВ где-то тут на форуме уже обусждалась. И там решались совсем не риторические вопросы, а вполне клинические.

Да, спасибо, я уже посмотрела)

Конечно, мы с пациентками всегда проговариваем все, связанное с немедикаментозными методами купирования и профилактики приступов, это особенно актуально для беременности. Единственное - после знакомства с англоязычной книжечкой по мигреням при беременности, для меня стала спорной необходимость полного исключения триггеров. Авторы достаточно убедительно (для меня) призывают не избегать триггеров, тем более что многих из них избежать нельзя, а подвергаться их воздействию в небольших количествах, что постепенно должно приводить к повышению устойчивости к ним. Возможно, это и ересь.

Что касается медикаментозного купирования и профилактики - слабые приступы пациентки сами предпочитают купировать немедикаментозно, а при учащении и усилении приступов у пациенток со стажем применения НПВС до беременности я не вижу эффекта от парацетамола. (Как и при самых частых при беременности продолжительных двусторонних давящих головных болях у метеочувствительных пациенток со склонностью к артериальной гипотонии). Но разве я могу дать тот же суматриптан, относящийся к категории С, не будучи неврологом, особенно когда в карте пациентки уже есть запись о консультации неврологом по мж (с д-зом ВСД)?

Также для меня так и осталось непонятным, нужно ли какое-то дообследование в случае значимого учащения-усиления приступов на фоне беременности, а также при присоединении новых симптомов, в том числе со стороны органов зрения. Я прошу прощения за назойливость, я не невролог, поэтому мне за таких пациенток страшновато. Если зря - я с облегчением выдохну.

Если Вы под категорией имеете в виду уровень доказательности,так он у триптанов - А. Да и правила, что Вы, терапевт, не может назначить триптан - нет. Главное чтоб это была мигрень.

На фоне беременности приступы учащаются у трети пациенток. Причины тому - беременность и соотствующие гормональные изменения. Если на фоне беременности вдруг аура появляется - тут уже надо смотреть индивидуально.

Очень часто пациентов смущает цена противомигренозных препаратов :o и количество таблеток :( ( как не объясняй ), у некоторых к сожелению иногда возникают трудности найти такие препараты в аптеках.

тут имеется в виду категория риска применения лекарственных средств беременными. Триптаны относятся к С категории.
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=65422

Запутался.
Я думал речь о женщинах вообще...

При беременности триптаны противопоказаны и все. Тут даже обсуждать нечего.
Для купирования мигрени при беременности - немедикаментозные средства, парацетамол, аспирин в 1, 2 триместрах. При тошноте/рвоте - метоклопромид. В тяжелых случаях - опиаты, нейролептики.

Если с этим набором эффекта нет - профилактика метопрололом.

Вот и все.