Аллоиммунизация резус-Д-негативных беременных
 

Коллеги, возник такой вопрос - почему в России не рекомендуется введение анти-Д-иммуноглобулина при наличии антител у резус-негативных беременных? Насколько я знаю (поправьте, если что-то путаю) в гайдах других стран наличие антител не является противопоказанием. Есть статьи, где при сильно выраженной аллоиммунизации проводят лечение введением повышенной дозы ИГ, как и при ошибочном переливании резус-позитивной крови резус-негативному реципиенту, как и при инвазивных манипуляцих, потенциально способных привести к попаданию крови плода к кровоток матери. Да и в описании самого ИГ нет противопоказаний в виде наличия антител.
Так почему тогда?

Странно.
Что касается БэйРоу-Ди, то
The mother must be Rho(D) negative and must not already be sensitized to the Rho(D) factor.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Основная цель - профилактика. Может и не назначается, т.к. смысла нет.
А у Вас имеются данные относительно эффективности иммуноглобулина при уже развившемся конфликте? Тогда с этого места, если можно, по-подробней.

В российском ИГ, производства Иваново, тоже противопоказанием является наличие антител. Вчера специально в аптеке посмотрела инструкцию.

Но в том же Бэй-Роу -Ди написано, что "In the case of a transfusion of Rho(D) positive red cells to an Rho(D) negative recipient, the volume of Rh positive whole blood administered is multiplied by the hematocrit of the donor unit giving the volume of red blood cells transfused. The volume of red blood cells is divided by 15 mL which provides the number of vials or syringes of BayRho-D Full Dose to be administered.

If the dose calculated results in a fraction, the next higher whole number of vials or syringes should be administered (e.g., if 1.4, give 2 vials or 2 syringes). BayRho-D Full Dose should be administered within 72 hours after an incompatible transfusion, but preferably as soon as possible. "

То есть принцип то один и тот же - попадание резус-положительной крови в резус-отрицательную. Так почему же при беременности это противопоказание?

А вот другие сслыки

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

"Anti-D IgG is absolutely contraindicated only in those patients with a documented hypersensitivity to anti-D IgG.

In settings in which a fetomaternal hemorrhage can be calculated, 10 mcg of anti-D IgG should be administered for every milliliter of fetal blood in the maternal circulation. Thus, the 300-mcg dose is more than adequate for a typical fetomaternal hemorrhage and covers hemorrhage volumes of up to 30 mL of whole fetal blood. In the less than 1% of cases in which the volume of fetomaternal hemorrhage exceeds 30 mL, using the Kleihauer-Betke test to quantitate the volume of fetomaternal hemorrhage and administering the appropriate amount of anti-D IgG (ie, 10 mcg/mL fetal blood) is necessary.

Following delivery, if the infant is found to be Rh negative, the postpartum dose may be omitted. However, if any doubt remains concerning whether to administer anti-D IgG, always administer unless contraindicated. If the fetus if found to be Rh positive, administer anti-D IgG and take care to screen for excess fetomaternal hemorrhage, particularly if cesarean delivery or manual removal of the placenta occurred because both increase the risk and volume of fetomaternal hemorrhage. "

(то есть при возможном попадании крови плода в кровоток матери подсчитывается приблизительный объем и высчитывается доза ИГ, а при сомнение - вводить ИГ или нет лучше всегда вввести, если только нет гиперчувствительности к ИГ).


вот здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
и здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

исследования по вв введениею ИГ при тяжелой аллоиммунизации

CONCLUSION: A combination of PE and IVIG may be an efficient treatment possible to start in early pregnancy in patients with extremely severe Rh (D) alloimmunization, with a history of hydrops fetalis in previous pregnancies.


а здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

про ИГ как препарат

If a large foeto-maternal haemorrhage (greater than 4 ml (0.7% - 0.8% of women)) is suspected, e.g., in the event of foetal anaemia or intrauterine foetal death, its extent should be determined by a suitable method, e.g., Kleihauer-Betke test, and additional doses of anti-D should be administered as indicated (20 micrograms/100IU for each 1 ml of foetal red blood cells).

Contraindications

Hypersensitivity to any of the components.

The intramuscular injection is contraindicated in persons with severe thrombocytopenia or other disorders of haemostasis.

Цитата по первой ссылке:
Patients who are found to be Rh D negative with concurrent negative results from antibody screens are candidates for anti-D IgG prophylaxis unless the Rh status of the father of the baby is negative and the paternity certain.

Суть-то в чем, при попадании резус-фактора в кровь не имеющую такового - необходимо как бы "инактивировать" эту попавшую резус-положительную кровь. С этой целью и вводится антирезус иммуноглобулин. Он поэтому так и называется.
И ввести его необходимо в ближайшее время, чтобы не успел развиться иммунный ответ. Это позволяет снизить риск аллоиммунизации при повторном попадании.
При уже развившемся иммунном ответе (когда мы уже определяем антитела) смысла во введении антирезусIg нет.

По третьей ссылке: три группы, в которых проводилось вмешательство. А где же группа плацебо или отсутствие вмешательства или другое вмешательство. На это можно с той же степенью доказательности утверждать, что если бы они не лечили или получали плацебо, эффект был бы тем же самым.

По четвертой ссылке: один случай. Сами понимаете. Плюс по-мимо иммуноглобулина проводились внтуриутробные гемотрансфузии.
Некорректно как-то.

Хотя тема интересная, возможно, скоро будем лечить резус-иммунизацию иммуноглобулином:ab:

Конечно хотелось бы надеятся, что будут разработаны методики уменьшения титра антител при резус-отрицательной беременности. А то уж очень деток жалко с гемолитической болезнью.

Так речь не о том, насколько эффективно введение ИГ при имеющейся сенсибилизации, речь о том, почему в России это противопоказанием является. Мне так и не ясным это осталось, хотя хотелось бы разобраться. Ведь если имеешь пациентов с небольшим титром и отсутствием под рукой других методов лечения, то приходится думать - можно вводить ИГ или нельзяи что стоит за рекомендациями.

Ну почему же только в России?

Цитата по первой ссылке:
Patients who are found to be Rh D negative with concurrent negative results from antibody screens are candidates for anti-D IgG prophylaxis unless the Rh status of the father of the baby is negative and the paternity certain.

А вот почему, действительно, вопрос открыт.

То, что Вы цитируете, звучит лишь как показание для тех, кто негативен и не имеет антител, но там ничего не сказано о противопоказании для тех, у кого антитела найдены. Напротив, высчитывается доза для тех, у кому попала кровь плода в зависимости от количества крови. Ну и если есть показание для тех, кому перелита кровь положительная, о каких противопоказаниях может идти речь? Непонятно.

так ведь же речь о противопоказаниях и не идет. Здесь, видимо, терминология. Речь идет об отсутствии смысла в введении ИГ. Доказано, что если АГ и АТ к этому антигену ввести вместе, то не происходит иммунного ответа организма. Эта цель и преследуется введением ИГ, который по-сути является антителом. Но в случае, если иммунный ответ организма есть уже, то вводи антитело (ИГ) или не вводи, время упущено, терапевтического эффекта не наступает. Т.е. не противопоказание (он не приносит вреда), а отсутствие смысла. Это все равно, что, например, проводить профилактику фолат-зависимых пороков плода путем назначения фолиевой кислоты перед родами.

Тогда зачем вводят ИГ при переливании резус-положительной крови резус-отр реципиенту? Ведь в качестве лечебной меры вводят, не просто так. И почему рассчитывают дозу ИГ, если есть предположение о попадании крови плода в кровоток матери исходя из мкг на мл крови плода? Неужели рассчет только на то, что собственные АТ у матери не успели выработаться? Но тогда были бы строгие ограничения во времени, а их нет в рекомендациях (кроме 72 часов после родов).

конечно, а на что же еще?
почему нет? вот они:
BayRho-D Full Dose should be administered within 72 hours after an incompatible transfusion, but preferably as soon as possible.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]