гирсутизм и все о нем для пациентов
 

Попробую написать для пациентов про гирсутизм ( попрошу коллег поправлять и дополнять )


В апрельском номере очень важного для эндокринологов журнала Тhe Journal of Endocrinology & Metabolism опубликованы рекомендации по диагностике и лечению гирсутизма для практических врачей у женщин фертильного возраста
Эти рекомендации базируются на особом виде анализа предшествующей медицинской литературы ( так называемый мета- анализ)

Такой вид объединения информации счиатется видом научной работы с очень выским уровнем доказательности и заслуживает самого серьезного внимания

Удивительно, но это первая работа такого рода и авторы подчеркивают сложность нахождения именно исследований высокого качества

Насколько я помню, мы еще не создавали в нашей стране адаптированную для пациентов версию по гирсутизму, хотя и каждый день по десять раз отвечаем на вопросы о нем
Поэтому я начну укороченный перевод с комментарием от
переводчика- и пусть будет ЧАВО это - гирсутизм

Авторы начинают рассказ о гирустизме с того, что до сих пор нет консенсуса ( соглашения ) о том, когда его ( гирсутизм ) искать, как его оценивать и как его лечить

Авторы напоминают, что в медицинской литературе гирсутизмом назвается избыточный рост терминальных волос у женщин, напоминающий таковой у мужчин и оцениваемый по шкале Ферримена - Голлвея как 8 и более баллов
Любопытны комментарии к вопросу о шкале оценки
С сожалением сообщается, что нередко врачи незнакомы с этой шкалой ( только сегодня одна наша пациентка на РМС сообщила о том, что ее врач оценила гирсутизм как что-то посередине по шкале ) , что в шкале есть элемент субъективизма ( согласан полностью , обычно объясняю женщинам градацию и договариваюсь с ними о том, что подсчитывать и оценивать будем вместе и я учту любую критику моей оценки, словом, торг уместен - прим ГА )
Но что важно : авторы вводят термин " значимый для пациентки гирсутизм ( patient-important hirsutism)", подчеркивая, что кого-то 7 баллов волнуют больше, чем других 17 и предлагают корректировать и эту ситуацию
Кроме того, подчеркивается, что женщина может прийти на прием после косметичес
ких процедур и это затруднит оценку ( вот чего нет, того нет, при провдении рукой по местам оценки всегда ощущаются стрежни волос - или это говорит о качестве наших процедур косметических, не знаю - прим ГА )

А вот целесобразность определения уровня андрогенов совпадает полностью с ежедневно дающимися на РМС рекомендациями ( даже выглядит еще более жесткой )
Итак, хотя для пациентки самым важным является рост избыточный волос и хотя сам по себе этот рост невозможен без участия андрогенов, их ( адрогнеов ) определение в крови далеко не всегда нужно
Участники соглашения высказываются ПРОТИВ определения андрогенов ( подразумевается - во всех биологических жидкостях -ГА ) во всех случаях гирсутизма ( С такой четкой рекомендацией я сталкиваюсь впервые - видно, уже весь мир допекло это ненужное хождение по мукам с подходом 2 класса средней школы - какой анализ лучше на о,00001 ГА )
Врача должна волновать причина гирсутизма - а вероятность найти собственно медицинскую проблему при изолированном гирсутизме ничтожно мала ( при этом вероятность лабораторных результатов, лежащих вне указанных референсных значений чрезвычайно велика по чисто методическим факторам - ГА )
Поиск повышенных уровней андрогенов следует резервировать ( слово-то какое хорошее -ГА ) для средне-тяжелых и тяжелых форм гирсутизма ( еще бы отрезные точки указать - цены не было бы гайду, но по логике это что-то за 25 по Ф-Г ГА ) и , естественно , для внезапного начала с бурным прогресированием , нарушений цикла и бесплодия , ожирения , черного акантоза ( для пациентов - это врачи не могут не заметить ) или клиторомегалии ( то самое увеличение клитора, которое должно быть отражено в гинекологическом статусе, ежели имеется ГА )

Наиболее частой причиной избыточной продукции андрогенов оказывается СПКЯ, и при этом заботой врача являются не только косметические, но и репродуктивные и метаболические нарушения ( но об этом на РМС уже написано ЧАВО - ГА)

А тепернь о лечении : поскольку развитие гирустизма не только следствие избытка андрогенов, но и следствие повышенной к ним чувствительности , то лечение гирсутизма как такового ( речь не идет о тех формах гирсутизма, когда есть устранимая его первопричина ГА) сводится к воздействию на продукцию / действие андрогенов или на удаление собственно избытка волос ( косметические воздействия, элктролизис, лазерное удаление )

Исследований с современным дизайном по оценке эффективности КОК чрезвычайно мало, и хотя их ( исследований ) мета-анализ позволяет сделать вывод о снижении степени гирсутизма, оценка влияния этого снижения на общее самочувствие и улучшение качества жизни женщин вообще никогда не проводилась ( а вот это крайне любопытно - вроде простые идеи ГА )
Т.е в сухом остатке - уменьшение гирсутизма есть, но уровень доказательности исследований низок

Уровень изучения антиандрогенов куда лучше и убедительно доказана высокая эффективность ципротерона и равноэффективность спиронолактона, флутамида и финастерида в сравнении с плацебо ( но не с ципротероном -ГА )

Более новые препараты - так называемые сенситайзеры к инсулину ( глитазоны и метформин ) изучены уже куда лучше, но если в группе в целом есть небольшой, но значимый эффект, то между разными исследованиями много разночтений Чтобы понять их причину, произвели анализ в подгруппах - получилось грустно

Увы, самым эффективным был снятый с поизводства по другим соображениям ) троглитазон, и если убрать из анализа данные по нему и вычленить наш общий любимец метформин, то не будет эффекта в отношении гирсутизма при его примении

Ну и прямые рекомендации пациентам:
При значимом для пациента гирсутизме выбор между медикаментозным лечением и удалением тем или иным способом волос - на усмотрение пациентки
Для большинства женщин оптимальным является использование КОК, поскольку снимается проблема потенциальной опасности беременности на фоне антиандрогенов В тех случаях, где гарантировано отсуствие беременности, допустимы антиандрогены при этом флутамид наименее желателен ( авторы используют термин we recommended как твердую рекомендацию и we suggest как мягкое предложение так поступать ) Так вот , с флутамидом мягкое предложение не назначать , равно как не назначать и топические препараты ( эх, а я так надеялась на Ванику ГА), и сенситайзеры к инсулину ( имеется в виду по показанию гирсутизм ГА ), разумеется, не надо давать дексаметазон неимеющим ВДКН, да и при последнем -то давать дексаметазон ТОЛЬКО при недостаточном эффекте КОК или антиандрогенов или при необходимости овуляции, агонисты допустимы только при тяжелом стромальном гипертекозе и недостаточной эффективности КОК или антиандрогенов
При любом лечении следует выждать не менее 6 мес для оценки эффекта ( раньше не исчезнут волосы ГА ), если после 6 мес эффект недостаточен, можно комбинировать КОК и антиандрогены

При выборе в качестве лечения того или иного вида эпиляции предлагается предпочтение отдавать лазерной эпиляции, если женщины желают скорейшего эффекта , рекомендуется добавлять эфлорнитина крем ( вот и нашлось место Ванике ) на период лазерной фотоэпиляции
Если речь не идет о чистом идиопатическом гирусутизме, то к эпиляции стоит добавлять медикаментозное лечение