ДТЗ, тактика дальнейшего лечения.
 

Здравствуйте, уважаемые доктора!
О себе: мне 26 лет, рост 171 см, вес 56 кг.
В январе 2011 года был поставлен диагноз: Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ). Тиреотоксикоз средней степени тяжести, впервые выявленный.
Клиника на тот момент: тахикардия до 120 уд/мин, тремор рук, снижение массы тела на 2 кг. Манифестация наступила после перенесенного ОРВИ. Обследования: ТТГ-0,03, Т4св-61,5пмоль/л, АТ к ТПО-227МЕ/мл, АТ к рТТГ-31,32 ед/л. УЗИ ЩЖ: объем 18,2 куб мл. Эхоструктура неоднородная. Получала тирозол 10мг 3 р/день.
Спустя 2 недели после постановки диагноза узнала что беременна. Было принято решение вынашивать и рожать ребенка. Сразу была переведена на пропицил. Практически всю беременность была на пропициле ( в 3 триместре не удалось отказаться от приема тиростатиков) . Т4св держали на уровне 10-20 пмоль/л, при этом доза пропицила варьировала от 12,5 до 100 мг, в основном 25-50 мг (большие дозировки назначались в момент подъема Т4св после отмены пропицила). УЗИ ЩЖ во время беременности: увеличение объема ЩЖ. Диффузно-неоднородный изменения структуры ЩЖ с повышением васкуляризации ткани (УЗ картина тиреоидита). В динамике отмечается увеличение объема ЩЖ с 18,2 см.куб до 51,05 см.куб. В октябре родила здорового ребенка. Ребенок 4 месяца находился на грудном вскармливании. Я принимала пропицил в дозировке 50-12,5 мг, основной период времени 12,5 мг. При этом Т4св-15,75 пмоль/л, Т3св-5,56 пмоль/л, ТТГ-0,08 мМе/л. Анализ от 17.02.2012г. Т3св-10,84 пмоль/л, Т4св-47,48 пмоль/л, ТТГ<0,00 мМе/л. В клинике вновь появилась тахикардия. Ребенок переведен на искусственное вскармливание. При этом дозу пропицила увеличили 50мг 3р/день. В настоящий момент врач рекомендует оперативное лечение, после компенсации тиреотоксикоза.
В связи с этим у меня к вам несколько вопросов:
1. Учитывая, что во время беременности полноценного лечения тиросатитками не проводилось (я имею ввиду, не применялась схема «блокируй и замещай», а лишь держали Т4св на верхней границе нормы). Действительно ли не будет эффективно медикаментозное лечение если провести его в полном объеме?
2. Предугадывая ваш ответ на мой первый вопрос (надежды на медикаментозное лечение остается мало), что из радикальных методов мне наиболее показано. Радиойодтерапия или операция? Как повлияет это на качество жизни, как повлияет на самочувствие (трудно ли подобрать адекватную дозировку тироксина), смогу ли я после заниматься спортом (в рамках посещения фитнесклуба), не отразится ли это на моем весе (при медикаментозной компенсации тиреотоксикоза вес не рос) и др.? Посоветуйте, пожалуйста, в каких клиниках лучше проходить оперативное лечение, либо РЙТ?
3. На вашем форуме прочитала, что в период грудного вскармливания наиболее безопасен тирозол, в сравнении с пропицилом ( как я поняла пропицилу отдается предпочтение только в 1 триместре беременности). Как мог отразится на моем ребенке прием пропицила на протяжении всей беременности и в период грудного вскармливания? Уточню, контроль гормонов проводили в 2 мес. : ТТГ-2,26 мМе/л, Т3св- 10,3 пмоль/л, Т4св-14,7пмоль/л. Врачи сказали, что такой уровень Т3св. для новорожденного опасности не представляет, ничего делать не нужно. Теперь планируем контроль гормонов в 5 мес. Как часто нужно контролировать уровень гормонов у ребенка?

1. Не будет эффективной консервативная терапия, на это нет шансов при таком объеме железы, таком исходном уровне АТ к рТТГ, такой длительности всей этой истории и таком повышении уровня свТ4
2. Выбирать между оперативным лечением и РЙТ Вам. На этом форуме очень много раз обсуждались плюсы и минусы того и другого, посмотрите по поиску.
Цель лечения в любом случае - гипотиреоз. Дозу подобрать не сложно, потом можно все - фитнес, второй ребенок, докторская и т.д.
3. Вопросы безопасности тирозола и пропицила имеют отношение к матери, а не к плоду или новорожденному. Для ребенка пропицил в небольших дозах безвреден. Если в 2 мес все было нормально (достаточно было посмотреть ТТГ), то дальйнеший контроль гормонов не нужен, это будет бессмысленное взятие крови из вены у младенца.

Здравствуйте ,Анна!
Спасибо за столь быстрый ответ. Вчера сдала анализы Т4св-24,0 пмоль/л, тиреотокикоз практически купировался.Доза ПТУ прежняя.
Выбирая, между операцией и РЙТ склоняюсь в пользу РЙТ. Но возник ряд вопросов:
1.Посоветуйте пожалуйста клинику, в которой можно пройти РЙТ. Рассматриваю либо Обнинск, либо клиники за границей. В интернете нашла информацию о РЙТ в Сербии (Чигота), Эстонии. Но это информация фирм, который занимаются мед.туризмом. Поэтому возникают сомнения в достоверности информации Мой эндокринолог советует рассмотреть клиники в Германии и Израиле (результат у пациентов был хороший), но конкретных ссылок нет.
2. В настоящий момент у меня ЭОП нет. Не может ли РЙТ спровоцировать появление ЭОП? Насколько я поняла при операции убирается ЩЖ и и соответственно исчезает "мишень" для атаки, соответственно АТ к р-ТТГ падают, при РЙТ этот процесс происходит гораздо медленнее, АТ к р-ТТГ циркулируют гораздо дольше. Или воспаление ретробульбарной клетчатки вызывает другая фракция АТ?
3. Каков процент выздоровления после 1 курса РЙТ? Я понимаю, что это зависит от многих факторов (размер, уровень захвата и т.д.). Все же хотелось бы услышать ваше мнение относительно себя. ЩЖ увеличивалась до 51 см.куб ( я связываю это с беременностью, приемом тиростатиков). В настоящий момент визуально уменьшилась (в сравнении с состоянием беременности), но что гадать на следующей недели УЗИ...

1. У меня сложилось очень благоприятное впечатление о ГКБ №13 в Нижнем Новгороде. Результаты приезжают, ттт, хорошие.
Кроме того, начали проводить РЙТ в столице, ФГУ Центр рентгенорадиологии на ул Профсоюзной, уровень отделения очень солидный.
2. Есть данные о том, что РЙТ без "прикрытия" глюкокортикоидами может ухудшать течение имеющейся ЭОП. Нет данных о том, что у пациентов без ЭОП повышен риск ее развития после проведения РЙТ по сравнению с прооперированными пациентами.
Вы не курите?
3. Это зависит еще и от центра. Сугубо личное впечатление - высокий процент эффективности первого курса, в т.ч. и при таком объеме железы, но более длительное время требуется до достижения хотя бы эутиреоза.

Вы живете в Барнауле. Не так далеко Омская областная больница - обратитесь туда. Ни одного плохого отзыва или результата у более 50 красноярских пациентов за 10 лет. Стоимость терапии 28 тыс руб.

Большое спасибо за ответы! Всех женщин с прошедшим 8 марта! Крепкого здоровья, весеннего настроения, успехов, благодарных пациентов. Большое спасибо за Ваш труд.
Мой Врач (грамотный специалист, огромное ей спасибо, благодаря ее профессионализму мне удалось выносить и родить здорового ребенка), рекомендует (исходя из опыта ее пациентов) рассмотреть либо Обнинск, либо клиники Германии, Израиля. Но край у нас экономически не благополучный, поэтому пациентов которые проходят радиойодтерапию мало. Как вы относитесь к результатам лечения в Обнинске, за рубежом? Я понимаю, что исходя из принципов этики и деонтологии Вам об этом говорить сложно, но все же есть конкретные случаи, статистика? По поводу, ФГУ Центр рентгенорадиологии на ул Профсоюзной, вы говорите, что уровень отделения очень солидный. Вы имеете ввиду оснащение, уровень докторов (имеют ли достаточный опыт лечения). Может быть попробовать обратиться туда?Или действительно обратиться в Омскую ОКБ, это совсем рядом с нами. Может быть я слишком углубилась в вопрос поиска и значительной разницы нет?Очень хочется сделать правильный выбор...
P.S. слышала такое мнение, что при радиойодтерапии в России дают заниженную дозу, отсюда часть рецидивов. Поэтому рассматриваю вариант лечения за рубежом.
По поводу курения, я не курю ( в институтские годы было пару месяцев, но не более).
По вашему опыту, какое время необходимо для достижения хотя бы эутиреоидного состояния? Насколько я поняла оценивают не более чем через 6 мес. Как себя чувствуют пациенты в это время (на форумах существует много страшных историй)? Я понимаю, что будет картина гипертиреоза, но ведь можно купировать состояние тиростатиками. Если будет эутиреоз, надо ли будет добиваться гипотиреоза?

Омск и Нижний Новгород ничуть не хуже Обнинска. Про "зарубеж" не знаю, пока опыта не было.

Елена, на форуме вы указывали ссылку о лечении в Сербии. Были ли у Вас пациенты, которые прошли там лечение? Если да, каковы отзывы? Кроме того Вы также отмечали проблему "недодозирования"", и в том числе в Омске. Также в этой теме было отмечено (не Вами), если выбирать между Сербией, Германией и Обнинском (как я поняла Россией в принципе), последний следует предпочесть в крайнем случае. Поэтому так и озадачиваюсь вопросом поиска. Не хочется множетвенных курсов РЙТ...
И еще у меня вопрос ко всем докторам, правильный ли выбор я сделала отдав предпочтение РЙТ? Ведь весь мир так лечит, каковы мои шансы на успех (приблизительно), я понимаю предугадать невозможно?

Не пойму, кто из нас Елена.. Но проблема "недодозирования", сугубо по личному опыту (который может быть кривым, неточным и не отражать ситуации) больше существует в Обнинске, чем, скажем, в Нижнем. Очень хотелось бы посмотреть статистику, посколько маленькая выборка личная вполне может быть неверной.
Да, РЙТ - пожалуй, оптимальный выбор в большинстве ситуаций, в Вашей в том числе.

Анна, большое спасибо за ответ!
Елена, я обращалась к ELENA VLAD, т.к. она тоже отвечала на мой вопрос, и отмечала проблему "недодозирования в другой теме.

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Я решила проходить РЙТ. И наверное как у каждого кто делает выбор, все равно до последнего момента остаются сомнения...Большая просьба, ответьте на несколько вопросов:
1. В настоящий момент объем ЩЖ 29,87 мл, тиреотоксикоз купирован, АТ к р-ТТГ 10,42 Ед/л (в феврале прошлого года 31,32 Ед/л, в состоянии беременности). Какова вероятность успеха 1 курса РЙТ в моем случае?
2. РЙТ скорее всего буду проходить в Обнинске. Так складываются обстоятельства, в Омске запись только на июнь. По отзывам про Н.Новгород слышала, что бывают случаи, что йод не привозят к нужному времени, а ехать с другого конца страны, и не пройти лечение... Не хочется попасть в такую ситуацию.
Действительно ли в Обнинске так выражена проблема "недодозирования"? Если возможно, хотелось бы услышать мнение докторов из Москвы (поскольку наверное основной поток пациентов в Обнинске москвичи).
3. В последние пару недель появился легкий экзофтальм правого глаза (заметен при тщательном рассмотрении). Есть ли необходимость в приеме ГКС во время РЙТ?

Был такой случай у одной из моих пациенток - радиойод привезли позже на двое суток,но речи об отсутствии лечения не было. Всех приехавших разместили в гостинице, соответственно плата за саму процедуру радиойодтерапии была уменьшена на стоимость проживания с прокормлением. Немного потеряли на обмене билетов.

Помогите, пожалуйста, определиться, где лучше пройти РЙТ. Информация в достаточном объеме, живой форум есть только в Обнинске. Но насколько я поняла, все-таки следует предпочесть Н.Новгород?
В Н.Новгороде мне сказали, что могут пролечить с моим объемом железы амбулаторно, применяют метод стандартных доз. Если я правильно поняла (при изучении форума) это лучше, нежели расчет индивидуальной дозы?
Очень хочется получить стойкий результат с 1 раза, по крайней мере, сделать для этого все возможное, что зависит от выбора клинки.

Да. Попробуем москвичей позвать в тему.

И москвичи , как воронежцы , скажут да