НМЦ, гормональные нарушения и беременность (ВРТ)
 

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Меня зовут Анна, мне 25 лет, вешу 49 кг (это мой постоянный вес +-1 кг), рост: 160 см.
Нуждаюсь в Вашей помощи, поскольку планируем ЭКО/ИИ донорской спермой (у мужа аспермия, в анамнезе гидроцеле – оперирован).
У меня нерегулярный месячный цикл с менархе и периодические боли слева внизу живота (в т.ч. во время половых актов). Последние 2 года волосы стали жирными и достаточно сильно выпадают, на лице тоже изменения: кожа в Т-зоне стала жирной, появилось акне. На спине прыщики были всегда. Несколько волосков над верхней губой и около сосков.
Обследуюсь с 2006 года, за это время накопилось достаточно большое количество анализов (в описании они разделены по годам), менструальный цикл так и не удалось сделать регулярным. Сейчас стоит вопрос подготовки к беременности и выбора метода ВРТ.

Гинекологический анамнез:
Месячные с 15 лет, по 5-7 дней через 30-120 дней. Менструации безболезненные, обильные только в первые 2 дня. Половая жизнь с 17 лет. 1 половой партнер. Контрацепция: до осени 2009 – презерватив, после не предохранялись. Абортов/родов не было. Операции: аппендэктомия в 2005 г. (основной диагноз: флегмонозной аппендицит, заключение гинеколога при лапароскопии: хронический сальпингоофорит). Последние месячные: 11.07.10-15.07.10

2006 год (Кратко: повышен ТТГ, диагноз: гипотиреоз идиопатический, прием L-тироксина)

30.01.06
ТТГ 4,35 (0,23-3,4 мкме/мл)
АТ к ТПО < 10 (<35 ме/мл)
УЗИ щитовидной железы:
правая доля: 4,7*1,7*1,5 см, V=5,7 см3
перешеек: 0.2 см
левая доля:4,7*1,5*1,6 см, V=5,4 см3
Контуры ровные, структура однородная, обычной эхогенногсти, узлы не определяются, л/узлы не увеличены.
Исследование методом ПЦР: Gardnerella vaginalis, Herpes simplex virus тип I и II, Cytomegalovirus, Human papillomavirus тип 16,18 не выявлено.
14.02.06 ( 5 д.м.ц.)
ЛГ 15,2 мМЕ/мл (пометки врача: >N, норма не указана);
ФСГ 10,1 мМЕ/мл (пометки врача: >N, норма не указана);
Пролактин 555 (пометки врача: N, норма не указана)
17.04.06
Диагноз: гипотиреоз идиопатический
Назначение: с 17.04.06 L-тироксин 25 мкгр/сут, с 26.05.06 06 L-тироксин 50 мкгр/сут
Окончание приема L-тироксина: ферваль 2007 г.
23.05.06, L-тироксин 25 мкгр/сут
ТТГ 2,42 (0,4-4 мкме/мл)
06.06.06, 7 д.м.ц., L-тироксин 50 мкгр/сут
ЛГ 27,3 мМЕ/мл (норма не указана)
ФСГ 9,5 мМЕ/мл (норма не указана)
20.06.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 2,09 (0,4-4 мкме/мл)
22.08.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 3,82 (0,4-4 мкме/мл)
ЛГ 6,9 мМЕ/мл (норма не указана)
ФСГ 10,7 мМЕ/мл (норма не указана)
28.09.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 4,88 (0,4-4 мкме/мл)
УЗИ щитовидной железы:
Правая доля: 3,8*1,6*1,5 см, V=4,4 см3
Перешеек: 0,2-0,3 см
Левая доля: 3,5*1,4*1,7 см, V=4,0 см3
Контуры волнистые, структура диффузно-неоднородная, с участками пониженной эхогенности 0- 0,4 см с нечеткими контурами. В верхней трети шеи с обеих сторон – единичные гипо-эхогенные л/узлы, справа до 1,2*0,4 см, слева до 1.0*0,5 см.
Заключение: диффузные изменения
07.11.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 2,90 (0,35-5,5 мкме/мл)
30.11.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 1,73 (0,4-4 мкме/мл)

2007 и 2008 год (Кратко: проводилось лечение гомеопатией, в теч. 5 месяцев месячный цикл был регулярным, данных о наличии/отсутствии овуляции нет. Впервые ставится диагноз СПКЯ)

19.01.07, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 5,36 (0,4-4 мкме/мл)
30.01.07, прием L-тироксина завершен
Т3 1,1 (1,0-2,8 нмоль/л)
Т4 80 (53-158 нмоль/л)
ТТГ 2,1 (0,23-3,4 мкМЕ/мл)
А/Т 174 (0-65 ЕД/мл)
АТ-ТПО 2 (0-30 ЕД/мл)
13.03.07
ТТГ 2,36 (0,4-4,0 мЕд/л)
АТ-ТПО <10.0 (<35 Ед/мл)
22.03.07
АТ-ТГ 250(<40 Ед/мл)
06.08.07
ТТГ 2,05 (0,4-4,0 мЕд/л)
АТ-ТГ 209 (<40 Ед\мл)
УЗИ щитовидной железы:
Правая доля: 1,5*1,6*3,9 см, V=5,0 см3
Перешеек: 0,2 см
Левая доля: 1,5*1,5*4,2 см, V=4,9 см3
Эхоструктура однородная, эхогенность средняя, зернисточть мелкая, очаговые образования не обнаружены, цветное допплеровское картирование без особенностей, перифирические лимфоузлы не увеличены. Заключение: без структурных изменений.
22.11.08, 4 д.м.ц.
Т4 св. 18.5 (9,0-22,0 пмоль/л)
ТТГ 2,15 (0,4-4,0 мЕд\л)
АТ-ТПО <10,0 (<35 Ед/мл)
ФСГ 6,95 (фолликулярная фаза: 3,09-7,90 мЕд/мл)
ЛГ 16,43 (фолликулярная фаза: 1,0-18,0 мЕд/мл)
Пролактин 677 (69-617 мЕд/л)
ДЭА – SO4 7,0 (1,8-10,3 мкмоль/л)
Тестостерон 2,69 (0,17-2,2 нмоль/л)
01.12.08, 13 д.м.ц.
УЗИ органов малого таза:
Матка не смещена, 4,1*3,1*4,7, контуры ровные, миоматочные узлы не обнаружены, эндометрий толщиной5,2 мм на 13 д.цикла. Полость и шейка матки без особенностей.
Правый яичник: 3,7*2,4, эхоструктура не изменена
Левый яичник: 4,4*2,2, эхоструктура не изменена
По периферии множественные фолликулы 5-9 мм
Диагноз: СПКЯ, ановуляция
11.12.08, 23 д.м.ц.
Пролактин 973 (69-617 мЕд/л)
Присутствие значимого количества макропролактина сомнительно.
Прогестерон 1,8 (фолликулярная фаза: 0,86-8,3; лютеиновая фаза: 10,4-122,8)

2009 год (Кратко: диагноз гиперпролактенемия, гиперпродукция ЛГ. Прием достинекса и дюфастона)

01.03.09
УЗИ щитовидной железы:
Правая доля:1,6*1,7*4,4 см, V=5,7 см3
Перешеек: до 0,2 см, диффузно неоднородная
Левая доля: 1,8*1.8*4,5 см, V=6,9 см3
Эхоструктура диффузно-неоднородная, эхогенность средняя, зернистость мелкая, очаговые образования не обнаружены, цветное допплеровское картирование без особенностей, перифирические лимфоузлы не увеличены. Заключение: диффузные изменения.
27.04.09
УЗИ органов малого таза:
Матка: длина тела 4,5 см, переднее-задний размер – 3,0 см, поперечный размер – 3,7 см. Контруры ровные, структура однородная. Эндометрий 0,59 см, структура трехслойная.
Шейка матки: толщина 2,29 см, контуры ровные, структура однородная.
Левый яичник: 3,28*1,82 см, прилегает к ребру матки, эхогенность не изменена, в структуре до 7 гипоэхогенных включений 0,3-0,4-0,6-0,65 см, одно включение – 0,94 см (фолликулы разного размера + доминирующий фолликул?, киста?)
Правый яичник: 2,8*1,8 см. расположен правильно, эхогенность не изменена, в структуре до 5 гипоэхогенных включений 0,3-0,4-0,59 см (фолликулы разного размера).
В мочевом пузыре…гиперэхогенные включения до 0,2 см без акустической..в небольшом количестве (песок?..)
Заключение: матка небольших размеров, изменений в структуре на момент осмотра не выявлено. Яичники нормальных размеров, содержат множественные фолликулы разного диаметра, нельзя исключать наличие кист левого яичника, расположение левого яичника может свидетельствовать о наличии спаек. В мочевом пузыре обнаружен осадок.
03.10.09
Диагноз: гиперпролактенэмия, гиперпродукция ЛГ
Назначение: достинекс ½ т. 2 раза в неделю; дюфастон: с 5 по 26 д.мц. по 10 мг 2 раза в день
Принимала до 2010 года, потом препараты отменили, т.к. пролактин упал ниже нормы, цикл сократился до 14 дней.
10.10.09
Исследование на урогенитальные микоплазмы культурным методом: Ureaplazma urealyticum обнаружены очень скудно < 10 в 4 степени КОЕ
ноябрь 2009, достинекс+дюфастон
ЛГ 11,67 (фолликулярная фаза: 1,1-8,7 мМЕ/л)
Пролактин 163,3 (67-726 мМЕ/л)
Генетический анализ: (ГЕ64, ГЕ65, ГЕ66) ген фермента цитохрома CYP21 (del/conv, llt 172Asn, Pro30Leu): норма
17.12.09, 5 д.м.ц., достинекс+дюфастон
ЛГ 9,89 (фолликулярная фаза: 1,1 -11,6 мЕд/мл)
Пролактин 37 (69-617 мЕд/л)
30.12.09, 3-5 д.м.ц., достинекс+дюфастон
ЛГ 13,50 (фолликулярная фаза: 1,1 -11,6 мЕд/мл)
Пролактин 25 (69-617 мЕд/л)

2010 год (Кратко: планируем беременность методом ВРТ. Назначение сиофора и дюфастона. Прием лекарств не начат.)

06.02.10, 3 д.м.ц., отмена достинекса и дюфастона
ЛГ 7,75 (фолликулярная фаза: 1,1 -11,6 мЕд/мл)
Пролактин 483 (69-617 мЕд/л)
10.03.10-17.03.10 месячные, после них длительная задержка и следующие месячные только с 11.07.10-15.07.10.
06.07.10, задержка более 90 дней
УЗИ малого таза:
Матка в afw, размеры 5,6*3,5*4,2 см, миометрий однородный, эндометрий 1,5 см неоднородный.
Правый яичник: 3,5*2,5 см с множеством фолликулов по периферии
Левый яичник: 4,3*3,5 см, содержит крупное жидкостное образование 2,5 см со взвешенными частицами – киста желтого тела, по периферии яичника множественные фолликулы.
16.07.10, 5 д.м.ц.
УЗИ малого таза: матка в afw, размеры 5,6*3,5*4,2 см, миометрий однородный, эндометрий 4 мм.
Правый яичник: 3,7*2,5 см
Левый яичник: 4,0*2,7 см.
Оба яичника с множественными фолликулами до 1 см по периферии, жидкостного образования в левом яичнике нет.
Диагноз: СПКЯ. Ановуляция.
17.07.10
Глюкоза, ГТТ натощак 5,0 (3,9-5,8 ммоль/л)
Инсулин 6,9 (2,7-10,4 мкЕд/мл)
Глюкоза, ГТТ ч/з 2 часа 5,5 (3,9-7,8 ммоль/л)
Инсулин 17,0 (2,7-10,4 мкЕд/мл)
19.07.10,9 д.м.ц.
УЗИ органов малого таза:
Тело матки: 3,6*3,0*3,6 см, контуры ровные, четкие.
Эндометрий 4,3 мм, однородный, трехслойный.
Правый яичник: 3,7*2,1 см, строма уплотнена, фолликулы 4-7мм, № 12
Левый яичник:3,6*2,0 см, строма уплотнена, фолликулы 3-8мм, № 10.
Жидкость в малом тазу не лоцируется.

19.07.10 врач назначает следующее обследование:
Кровь на генетику (11 анализов на свертывающую систему крови и метаболизм гомоцистеина), гомоцистеин, ТТГ, свТ4, 17-ОН Прг, Прл – 2-5 д.м.ц. и прл. - 22 д.м.ц.
Общий 17-KS мочи, развернутая коагуламма крови, кровь на RW, HbsAg, HCV, Ф-50, кровь на а/т к хламидиям Chlamydia trachomatis, удаление кондилом (о их наличии впервые услышала от этого врача, никогда не беспокоило), УЗИ-мониторинг, посевы на ИППП, трихомонаду в месячные после провокации.
Назначение:
Сиофор 500 мг 1т*2 раза в день в теч. года
Дюфастон: 1 т.* 2 раза с 16 – 25 д.м.ц.

Мои вопросы:
-какие анализы/обследования реально необходимо сделать для постановки диагноза или данных уже достаточно (тогда какой он)?
-на что следует обратить внимание при подготовке к беременности в моем случае, какие лекарства имеет смысл принимать (ЭКО/ИИ планируем провести зарубежом зимой)?

Благодарю Вас за потраченное время, и надеюсь, что изложила все в правильной и доступной форме.

С уважением, Анна.

прочитайте чаво - генетические анализы ничего не дадут в отношении тактики, метаболизм гомоцистеина виден по мамому уроню гомоцистеина, гормоны крови оправданы, но нет необходимости сдавать пролактин 2 раза по дня цикла, 17-КС крайне утстаревший и неточный анализ, он не нужен.
АТ-к хламидиям не являются основанием для постановки диагноза - см. ЧАВО по ИППП (только ПЦР)
Никакие провокации для выявления трихомониаза не нужны и запрещены!
Кондиломы лечат только если они большие

Прочитайте выложенные на форуме ЧАВО по различным темам - гематология (АФС и генетические исследования), 17-ОПГ, планирование беременности, ИППП - диагностика... Еще есть раздел бесплодный брак, в котором есть обследование, необходимое для проведение ЭКО.
Вообщето-то количество и качество назначенного обследования заставляет задуматься над рекомендацией по поводу смены врача.

P/S пожалуйста, не пишите так много - это невозможно прочитать

[quote=Sincerity;1159300][b]19.07.Общий 17-KS мочи,
.[/QUOTто исследование уже давно в сундуке с нафталином.

Анна, попрробуйте прочесть Тиронет для пациентов- ваш рассказ о преоблемах гипотироза у Вас невероятно перегружен и абсолютно бесси стемен

Если Вы привели цифру ТТГ без лечения , то следует иметь в виду , что ВНЕ планируемой беремности требуется подтверждение факта субклиничсекого гипотироза ( СГ ) через три мес повторным исследованием , при этом вне планируемой беременности лечение СГ не обязательно

DrTatyana, Галина Афанасьевна, большое спасибо Вам за ответы!

Знаю, что написала очень много и бессистемно.. И, если бы я понимала, какие исследования и заключения из перечисленных мною являются важными, а какие - нет, то сформулировала бы все иначе.

Перечитывая ЧАВО и Ваши ответы, сделала такие выводы:
1. Нужен хороший врач, которого я пытаюсь найти в своем немаленьком городе уже больше 4-ех лет. Насколько я понимаю, до диагноза мне еще далеко.
2. Показано ли мне исследование на АФА, если у дедушки по маминой линии был инфаркт в возрасте до 55 лет (семейный анамнез АФС?)?
3. Нужно ли сдать 17-ОПГ на 4-5 д.м.ц., если гететический анализ (CYP21, недостаточность 21-ОН гидроксилазы) норма?

Обследование, необходимое для проведения ЭКО будем проводить в клинике, занимающейся ВРТ.
Волнуюсь, т.к. в случае подтверждения диагноза СПКЯ, при проведении стимуляции, высока вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников и невынашиваемости беременности, чего можно было бы избежать или существенно снизить риск при правильной подготовке (читала про метформин, кок..)

Значение ТТГ приведено без лечения. После этого анализа сразу был поставлен диагноз идиопатический гипотериоз и назанчен L-тироксин.

3 -нет

У Вас речь могла идти о субклиничсеком гипотирозе - примем эту версию
Наиболее благоприятен для зачатия ( условно ) ТТГ в диапазоне ниже 2, 5
Если Выв сейчас получаете тироксин, то какой ТТГ на фоне приемма какой дозы не мнее чем два мес ?

Галина Афанасьевна, сейчас я L-тироксин не принимаю. Последний анализ был сделан через 2 года после окончания приема L-тироксина:
ТТГ 2,15 (0,4-4,0 мЕд/л) от 22.11.08.

Поняла, спасибо большое за информацию! Буду обращать внимание при сдаче анализов для ЭКО.

________________________________________________
ТТГ до приема L-тироксина: 4,35 (0,23-3,4 мкме/мл)
ТТГ на фоне приема L-тироксина 50 мкгр/сут в теч. 9 месяцев:
2,42 (0,4-4 мкме/мл)
2,09 (0,4-4 мкме/мл)
3,82 (0,4-4 мкме/мл)
4,88 (0,4-4 мкме/мл)
2,90 (0,35-5,5 мкме/мл)
1,73 (0,4-4 мкме/мл)
5,36 (0,4-4 мкме/мл)

После этого прием L-тироксина был закончен и значение ТТГ было следующим:

ТТГ 2,1 (0,23-3,4 мкМЕ/мл)
ТТГ 2,36 (0,4-4,0 мЕд/л)
ТТГ 2,05 (0,4-4,0 мЕд/л)
ТТГ 2,15 (0,4-4,0 мЕд/л) от 22.11.08

DrTatyana, благодарю Вас за дополнительную информацию!:ax: