гипотиреоз, не могу добиться компенсации
 

Два чем-то похожих случая поставили меня в затруднительное положение.
1. Мужчина, 40 лет, с ИМТ=31,5.
С 2008 г. имеет место гипотиреоз на фоне АИТ, получал различные дозы L-тироксина 50-125 мкг.
С июля 2013 г. получает эутирокс 75 мкг, при контроле от 30.08.13 ТТГ - 9,09, закономерно чуть повышенный пролактин - : 485 (53-360), маркопролактин - 133.
УЗИ ЩЖ в динамике без узловых образований.
Сохарнила в августе ту же дозу 75 мкг тироксина, добавила 100 мкг калия йодида.
В октябре 2013 г. ТТГ 5,05, Т4 своб. в норме. Пациент связывает это с отдыхом на море.
Еще через 2 мес. - январь 2014 г. при тех же дозах ТТГ 18,8, Т4 своб. в норме. При этом отмечает субъективно слабость, утомляемость - типаж пациента ипохондрический. Пролактин снова сдал - пролактин 723 (53-360), макрополактин 283.
Сопутствующеее:
В сентябре 2010 г. выявлено образование левого надпочечника, размером 15*17*16 мм, накапливающие контраст 27 до 86 HU. Обследование проводились, последний контроль КТ в 2011 г.,2013 г. -без динамики роста образования. Гормонально неактивное.
Масса тела стабильная. Со слов, прием препарата ежедневно и натощак за 30 мин. до еды соблюдается неукоснительно. Со слов, препарат тироксина приобретает зарубежом, дабы исключить контрафакт.
Планирую повысить дозу минимум до 100-125 мкг.
Вопрос:
Что еще может влиять на ТТГ?
Как в таких обстоятельствах эффективнее помочь пациенту, если титрование дозы эффектом не будет сопровождаться?
2. Мужчина, 55 лет, ИМТ=32,5.
В 2004 г. впервые гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, получает терапию эутиралом (100 мкг тироксина +20 мкг трийодтиронина), на этом фоне ТТГ с большими колебаниями (периодически замещает терапию другими препаратами - эутирокс, L-тироксин, тиреокомб). УЗИ ЩЖ от 2013 г. - объем ЩЖ 16,6 мл, без очаговых образований.
В августе 2013 г. ТТГ 0,04, Т4 своб. в норме, Т3 своб. в норме. Отменила эутирал, назначила эутирокс 75 мкг. И в ноябре 2013 г. ТТГ 15,0, Т4 своб. в норме. На последующий контроль еще не явился. Как и в первом случае пациент настаивает на регулярном, правильном приеме препарата тироксина, приобретенного зарубежом.
Вопрос: может ли снижение дозы на 25 мкг (по сути ведь Т3 на ТТГ мало влияет, как я понимаю) так значительно отразиться на ТТГ?

1. При выявлении манифестного гипотироза (закономерное прогрессирование заболевания) умножаем 1,6 мкг на массу тела и пациент начинает принимать сие на следующий день с утра. Через 6-8 недель контроль ТТг и по результатам - коррекция дозы с шагом 25 мкг. Каждые 6-8 недель, пока не получим нормальный ТТГ. Как получили - контроль ТТг через год. Кстати, при субклиническом гипотирозе тоже можно не мудрить с "титрованием", а умножать 0,9 мкг на опять-же кг массы тела. Реальной массы тела, если ожирение не морбидное. Зачем? Какое отношение йодид калия может иметь к лечению гипотироза? Или у пациента значительно увеличенная щитовидная железа - но тогда надо не йодид добавлять, а увеличивать дозу тироксина до низконормальных цифр ТТГ. Ну. пациенту простительно верить в обывательские мифы, надеюсь, что Вы ничего не связывали с "отдыхом на море". Вот только непонятно. почему не была увеличена доза тироксина при получении - повторно - неадекватного уровня ТТГ. как именно была исключена гормональная активность инциденталомы?
2. Как раз трийодтиронин значительно влияет на уровень ТТГ, особенно совершенно нефизиологическая доза короткодействующего Т3 в эутирале.
При переводе на тироксин с комбинированного препарата - 1,6 мкг на кг массы тела практически независимо от уровня ТТГ. Ибо посчитать, сколько нужно тироксина для замены влияния короткодействующего Т3 (не забываем о пиках адсорбции) практически невозможно. А дальше - как описано.

Юлия, спасибо за внимание! Но интересует меня не как именно лечить гипотиреоз, а как на одной и той же дозе может быть разница ТТГ от 9,09 к 5,0 и до 18,0 в настоящее время, если исключить возможность контрафактного тироксина, неправильных условий приема и прочих парамедицинских особенностей.
Как раз очень даже связывала :ad: - думала, что во время отдыха этот занятой человек начал принимать тироксин стабильно, и мы получим адекватные цифры ТТГ вскоре.
смотри выше))
Активность инциденталомы исключена в тесте с 1 мг, анализом крови на метанефрины и АРС.

ну я имела ввиду, что Т3 из-за своего времени полувыведения на ТТГ в конечном итоге влияние оказывает меньше, чем относительно стабильный тироксин. Или я не права? и Т3 значимо снижает ТТГ при приеме совместно с тироксином, даже если прием 1 раз в сутки при периоде полувыведения Т3 4-6 часов?
Юлия, а какую дозу считать физиологической?

Тут столкнулась с проблемой - у пациента при назначении доз более 100 мкг тироксина учащаются эпизоды нарушений сердечного ритма. Около 6 мес. назад получал 125 мкг тироксина и имел тахиаритмию до 120 уд. в мин. При этом ТТГ менее 0,01. Самостоятельно перешел на эутирал (100+20), ТТГ остался 0.01. Вот с этим я его впервые и увидела.

А как Вы думаете, почему субклинический гипотироз ставят по ДВУМ анализам ТТГ с интервалом в два-три месяца? а не по одному? Дальше - просто реализация манифестного гипотироза (те самые 3-5% вероятности в год наконец-то сработали).. Ну и нерегулярный прием (запивание чаем, прием витаминов-БАДов, изменения массы тела и т.д.) тоже нельзя исключатью. Причем если НЕ исключается нерегулярный прием, то в принципе бессмысленно ждать повышения комплаенса - значит, пишем дозу именно на этот прием и именно на этого человека со всей его нерегулярностью. То есть повышаем. нет еще таких препаратов. По физиологии - 10-15% от уровня свТ4 . Причем желательно среднефизиологического для данного пациента в соответствии с "точкой равновесия" оси ТТГ-Т4, установленной в пубертате.

Например, см. в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]:
и там же про молекулярные механизмы и гипотиреоидных крыс, леченных Т3... К тому же, вряд ли стоит оценивать периодами полувыведения эффекты биологически активных субстанций.

Слегка дополню науку практикой. Относительно первого пациента - пока имеется функционирующая ткань щитовидной железы, на уровень ТТГ будут влиять три фактора, также влияющих на тироксинемию (и/или):
1. Собственно остаточная работа щитовидной железы. Возможны эпизоды деструкции как проявление прогрессирования заболевания, с последующим некоторым функциональным восстановлением, возможно изменение продукции блокирующих антител, активности дейодиназ, чувствительности рецепторов, и т.д. и т.п. "Темна вода во облацех.." (с)
2. Абсорбция тироксина в желудочно-кишечном тракте при приеме таблетки. Подключается влияние самого желудочно-кишечного тракта (скажем, обострение гастрита, инфекция, нарушения моторики кишечника... ... ...), и влияние препаратов принимаемых по этому, и не только по этому, поводу. Сюда же отнесем влияние препаратов, действующих на изменение соотношения свободный/связанный Т4 в крови.
3. Комплаенс пациента.
Добавим изменения массы тела.
И поймем, что в лечении гипотироза всегда будут "необъяснимые" колебания ТТГ, которые, однако, совершенно не мешают этот самый гипотироз скомпенсировать.
Правило одно-единственное - НИЧЕГО НЕ ЖДЕМ!
Конечно, никогда не вредно разъяснить пациенту необходимость строго соблюдения режима приема тироксина, но если уж не соблюдает, или принимает что-то мешающее тироксину, или хочет и будет продолжать принимать тироксин с едой или вечером - ну и ладно. Добавим дозу, пока не "закроем" погрешности.
По поводу второго пациента и сердцебиения на тироксина - а что Вы хотите от миокарда, истрепанного ударными дозами трийодтиронина? В этом случае начинаем постепенную прибавку дозы тироксина от переносимой, под прикрытием бета-блокаторов, и не фанатеем - верхненормального ТТГ вполне хватит человеку для спокойной жизни.

Юлия, спасибо за Ваше участие!
Ваши сентенции своей непоколебимостью вселяют в меня уверенность в успех с моими "трудными" гипотиреозами.
Буду работать. О результатах повышения доз отпишусь. Самой интересно.
И огромное спасибо Василию за интересную ссылку.