Отсутствие овуляции. Рецидивирующие фолликулярные кисты
 

Добрый день, уважаемые Доктора!

Очень надеюсь на Вашу помощь!

Мне 35 лет, рост 168, вес 61 кг.
1-е роды от 1 беременности - в 2003 году, 2-е роды от 2 беременности - в 2005 году.
Из гин. заболеваний - эрозия шейки матки. ИППП отсутствуют.

С весны 2006 года стали появляться мажущие выделения за 2-5 дней до начала менструации (практически в каждом цикле), что продолжается до настоящего времени. Данная ситуация, к сожалению, была оставлена без внимания.

С начала 2008 года были предприняты попытки забеременеть, безрезультатно.

Осенью 2008 года обратилась к врачу на обследование - была выявлена фолликулярная киста яичника.

Результаты анализов (Инвитро):
3 д.ц. -
Пролактин - 199 мЕд/л (норма 109-557).
17-ОН-прогестерон - 6,93 нмоль/л (1,24-8,24).

7 д.ц. -
ФСГ - 6,51 мЕд/мл (2,8-11,3)
ЛГ - 2,10 мЕд/мл (1,1 - 11,6)
Эстрадиол - 605 пмоль/л (68-1269)
Прогестерон - 2,30 нмоль/л (0,32-2,23)
ДЭА - SО4 - 5,6 мкмоль/л (1,2-7,3)
Тестостерон - 1,14 нмоль/л (0,31-3,78).

22 д.ц. -
Т3 св - 4,2 пмоль/л (2,6-5,7)
Т4 св - 13,3 пмоль/л (9,0-22,0)
ТТГ - 2,24 мЕд/л (0,4-4,0)
АТ-ТГ - 8,9 Ед/мл (меньше 18,0)
АТ-ТПО - 1,0 Ед/мл (меньше 5,6)
ФСГ - 3,73 мЕд/мл (1,2-9,0)
ЛГ - 3,45 мЕд/мл (меньше 14,7)
Прогестерон - 7,50 (6,99-56,63)
ГСПГ - 107 нмоль/л (28-112).

Проводилось лечение Вобэнзимом, киста ушла во время очередной менструации.

Далее пила Ременс 3 месяца.
На УЗИ во второй фазе выявлялись фолликулярные кисты поочередно - на правом яичнике, затем на левом яичнике, которые проходили самостоятельно.
Во второй фазе в течение 3 месяцев пила Дюфастон, Утрожестан (100 мг, затем 200 мг).

Далее пила Фетостон 2/10 в течение 5 месяцев ("для того, чтобы яичники отдохнули"). На приеме Фемостона практически исчезла эрозия шейки матки.

После этого пила витамин Е - 2 месяца + держала 2-ую фазу цикла Утрожестаном (200 мг). Фолликулярные кисты появлялись каждый месяц попеременно ПЯ и ЛЯ, затем уходили с очередной менструацией.

Далее была предпринята стимуляция овуляции Клостилбегитом: 1 месяц - 50 мг (5-9 д.ц.), 2 и 3 месяц - 100 мг (5-9 д.ц.) + Хорагон 1500 МЕ.
В 1 и 2 цикле - по 1 фолликулярной кисте (ПЯ, затем ЛЯ), в 3 цикле - 3 фолликулярных кисты (все на ПЯ).
На приеме Клостилбегита произошло незначительное увеличение яичников и опять проявилась эрозия шейки матки. Кроме того, была ярко выражена ночная потливость.
Менструация после этого пришла с недельной задержкой, однако по УЗИ на 8 день нового цикла кист уже не было. В этом (текущем) цикле сформировалось 2 кисты на ЛЯ.

Кроме того, все последние 4 года иногда обостряется экзема кистей (трескается кожа под ногтями и вдоль ногтей, иногда до крови). Может быть, этот факт тоже имеет какое-то отношение к гормональному сбою?

Подскажите, пожалуйста, как можно разорвать этот заколдованный круг и нормализовать овуляцию?

Огромное спасибо за ответ!!! :ba:

Уважаемый Olivers,

не могли бы Вы мне что-нибудь посоветовать?

Я посмотрела некоторые сообщения на форуме, и мне кажется, Вы могли бы мне помочь :)
К сожалению, у меня нет прав отравки личного сообщения в Ваш адрес.

Огромное спасибо!

С уважением,

MrsToday

Уважаемые Доктора!

Ответьте мне, пожалуйста!

Мне очень нужно знать Ваше мнение!!!

Большое спасибо!
С нетерпением жду Ваших комментариев!!!

Заочно невозможно ни назначить лечение ни корретировать уже назначенное. Возможны тактические советы.

Наверное в подобной ситуации для уточнения диагноза необходимо провести диагностическую гистероскопию.


Возможно, для нормализации цикла можно начать лечение с применения оральных контрацептивов, затем (под контролем узи) введение в соответсвующие сроки, препаратов ХГ для наступления овуляции.
Это один из возможных вариантов.

Извините, не часто имею возможность заглянуть на форум. Согласен с предложенной коллегой тактикой ведения. Но и прием КОК-ов совсем не гарантия, что кисты исчезнут или не случится рецидив. Вероятно, что-то повлияло негативно на функцию яичников за последние годы? Кисты и кровянистая мазня-свидетельство вероятной дисфункции. В этом смысле может оказаться полезным ответ на вопрос о причине развившейся экземы и повышенной потливости. Наличие соматического заболевания способно негативно влиять на работу яичников.
С уважением,

Olivers, спасибо огромное за ответ!

Может быть, хронический стресс негативно сказывается на работе яичников, а заодно и вызывает экзему? Плюс усталость...
Потливость прошла после отмены клостилтбегита, так что думаю, это было связано с его приемом.

Я понимаю, что прошла. Но далеко не у всех на КЦ бывает такая реакция. Безусловно, хронический стресс и причины его вызывающие надо попытаться устранить. Обратитесь к хорошему невропатологу.

Как вернуть овуляцию?
 

Уважаемые доктора!

Позвольте вернуться к теме моего лечения.

01 июня 2010 мне была сделана лапароскопия и гистероскопия.

Цитата из выписного эпикриза:
"Операция: Лапароскопияю Коагуляция очагов эндометриоза. Хромосальпингоскопия. РДВ. Гистероскопия.
В позади-маточном пространстве выявлено спайки, очаги эндометриоидных гетеротопий свежие, кровоточащие, размерами от 0,5 до 1,5 см.
Крестцово-мат. связки - тонкие спайки с маткой, левыми придатками, наблюдается инфильтрация, очаги эндометриоидных гетеротопий размерами до 1,0 см.
Матка, размерами 6,5 х 6,0 х 6,0 см.
Пр. яичник - размером 3,0 х 2,5 х 2,5 см, подпаян к кресцово-ма., широкой связкам.
Пр.маточная труба - длинной 12 см., форма - извита: фимбии выражены; широкая мат. связка - очаги эндометриоза.
Лев.яичник - размером 3,0 х 2,5 х 2,5 см. с мелкими очагами эндометриоза на поверхности, подпаян к матке и широкой маточной связке.
Лев. маточная труба - длинной 12 см.; форма - извита; фимбии выражены; имеются перетубарные спайки в области фимбриального конца; при введении индигокармина мат. трубы - проходимы.
Широкая ма.связка - наблюдаются очаги эндометриоза до 1,5 см.
Длина полости матки не деформирована. Слизистая полости матки ярко-розового цвета, складчатая, гипертрофированная, неравномерной толщины. Видны устья эндометриоидных ходо в области дна.
Устья маточных труб визуализируются.

Лапароскопический диагноз: Бесплодие 2. Наружный генитальный эндометриоз 2 ст. Патология эндометрия."

Результаты РДВ:
"Патогистологическое заключение.
В соскобе из двух порций - фрагменты эндометрия стадии пролиферации (ановуляция, учитывая лютеиновую фазу менструального цикла, по клиническим данным) с очаговым фиброзом стромы, а также очаговыми расстройствами кровообращения в поверхностных участках функционального слоя в виде тонкостенных расширенных полнокровных сосудов синусоидного типа, мелкие фрагменты эндоцервикса."

Поскольку очаги эндометриоза были скоагулированы, можно ли надеяться на восстановление овуляции?

Были назначены: вобэнзим, вит Е, фоллиевая к-та, во вторую фазу - дюфастон. Если в течение 3-х месяцев овуляции не будет - рекомендовано лечение Жанином (Регулоном) в течение 2 (до 4-х) месяцев. После этого вероятна повторная стимуляция клостилбегитом.

Как я понимаю, после лапароскопии фертильность наиболее высока в течение 6-8 месяцев. Очень не хотелось бы терять время, а пока на настоящий момент овуляции по-прежнему нет (во всяком случае, в 1 цикле после лапароскопии), базальная температура в районе 36,8 - 3,7 о С - без скачка, опять фолликулярная киста...

Что делать? Посоветуйте, пожалуйста!

Если овуляция не наступит и в этом цикле, то имеет смысл проводить стимуляцию овуляции уже в следующем.

Потливость на клостилбегите - показатель невысокого резерва эстрогенов, вообще говоря, для 35 лет нормально. Совершенно не уверена, что у вас фолликулярные кисты: на 22 день цикла прогестерон 7.5, менструация пришла дней через 10? Если речь идет о ребенке, то тактика простая: один цикл КОКов и сразу после него стимуляция гонадотропинами. Если после трех таких попыток беременность не наступает, стимуляция гонадотропинами + ВМИ, три попытки. Беременности нет - ЭКО. Что, кстати, со спермой? Не думаю, что вобэнзим и ременс хоть как-то влияют на образование/уход кист.

Большое спасибо за ответ!

Мне хотелось бы прояснить некоторые моменты.

1. Дело в том, что при проведении фолликулометрии отлеживается рост фолликулов - появляется доминантный - растет - до 18 мм где-то на 10 день, затем до 24 мм где-то на 12-13 день, затем продолжает расти до до 30 мм где-то на 18-20 день, далее до 40 мм к концу цикла. Врачи мне объясняли эти образования как кисты. Поскольку эти кисты всегда проходят к началу следующего цикла, фолликулы не лопаются и в позадиматочном пространстве нет жидкости, то говорят, что это фолликулярные кисты. Ановуляция была подтверждена и на лапароскопии, которая проводилась на 20 д.ц.
При этом прогестерон по нижней границе нормы, базальная температура во второй фазе незначительно повышается ( в первой фазе где-то 36,7-36,8, во второй фазе - около 37,0 о С). Одна из версий - синдром неовулирующего фолликула (если я не ошибаюсь в названии). Говорят, что при генитальном эндометриозе встречается. Может быть...
При этом менструации приходят без задержек, но с мазней за 3-7 дней до начала. Надеюсь, после коагуляции очагов эндометриоза будет лучше :)

2. Невысокий резерв эстрогенов говорит о раннем климаксе? Эту ситуацию нужно как-то регулировать?


3. Стимуляция гонадотропинами - это опять клостилбегит + Хорагон или достаточно только укола ХГЧ? Или возможна стимуляция с помощью других средств, например гомеопатических?
Дело в том, что у меня фолликулы зреют, но не лопаются. На клостилбегите зрело их сразу по три, но ни один не лопнул - получилось 3 кисты, вот тогда и была недельная задержка менструации. Может быть, клостилбегит не нужен? Может быть, достаточно поднять каким-то образом ЛГ?


4. Спермограмма в норме, проблема - в отсутствии овуляции :(((
Ременсом пробовали нормализовать овуляцию, однако не помогло. Наверное, слишком слабенькое средство.
Вобэнзим применяется скорее как иммуномодулятор, как я понимаю.

Хотелось бы наметить для себя какую-то действенную схему...

Благодарю за внимание к моей проблеме.

Если есть лютеинизация, то это уже не фолликулярные кисты. Вы не ответили: в том цикле, где прогестерон 7 на 22 день, на какой день пришла менструация?

Нет, Не говорит. Может быть вполне физиологичным.
Не говорит.
Клостилбегит это НЕ ГОНАДОТРОПИН. Я писала о стимуляции гонадотропинами + ХГ - ваш врач знает что это такое.

Спасибо за ответ!

В цикле, когда прогестерон равен 7, менструация пришла на 25 день, однако дня за 4 началась красная мазня. Причем не коричневая, а именно красная (как и всегда).
Кстати, до родов у меня был цикл 28 дней, а после родов стал 25-26 дней.

Сегодня 17 день после лапароскопии - опять немного мазало на 15-16 день, а сегодня уже начала подтекать кровь, но не постоянно, а порциями.

Не знаю, что делать... Бросать пить дюфастон или продолжать "держать цикл", пока не полилось сильно?


Стимуляцию годанотропинами +ХГ проводить в следующем цикле? Гормоны предварительно сдавать не надо? Вероятно, если сдавать эстрадиол, ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин - то в следующем цикле не успею стимулироваться?

Это значит, что прогестерон вы определяли в "исходе" второй фазы, поэтому был такой низкий. Его надо смотреть за неделю до менструации.

Лапароскопию делали на какой день цикла? С яичниками что-нибудь делали?

Постарайтесь, чтобы длительность приема дюфастона была хотя бы 10 дней. Можно увеличить дозу.
Заочно, не видя вас на УЗИ, ответить не могу.
"Оснований для сдачи гормонов" не вижу.

Маргарита Бениаминовна, спасибо за ответ!

Лапароскопию делали на 20 день цикла вместе с гистероскопией, поэтому я отсчитываю начало текущего цикла с даты операции.
С яичниками ничего не делали, только определили ановуляцию.

Кровяная мазня у меня уже 4 года, то в течение большего количества дней перед менструацией - то меньшего, и как я вижу, после коагуляции очагов эндометриоза не прошла. :(
Может быть, мазня происходит из-за ановуляции (из-за нелопающихся фолликулов) ?
Как бы простимулироваться так, чтобы хотя бы лопнул фолликул?