Аденома паращитовидной железы, подозрение на токсическую аденому.
 

Уважаемые коллеги! Обращаюсь к Вам за помощью!
Впервые на приеме пациентка 62 лет с исследованиями, проведенными ранее. Эндокринологом наблюдается с февраля 2015 г., когда по глюкометру самостоятельно выявила повышение сахара натощак до 6,4 ммоль/л.
Тогда же при углубленном обследовании (не по жалобам пациентки) выявлено повышение паратгормона до 12,2 (до 7,5), повышение общего Са до 2,78 ммоль/л и Са иониз до 1,3 ммоль/л, снижение витамина Д до 14,7 нг/мл.
От 06.02.15 - ТТГ 0,743, Т4 своб. 13,9 ммоль/л, креатинин 62 мкмоль/л.
По УЗИ от 19.02.15 - объем ЩЖ 17,9 см3, в правой доле в верхней трети по передней поверхности 12*5*12 мм, в средней трети 8*8 мм, в нижней трети - 9*6 мм, в левой доле - изоэхогенный узел 9*10 мм.
Выполнена сцинтиграфия щитовидной и паращитовидных желез:
- паращитовидных желез - подозрение на аденому левой нижней паращитовидной железы (дифференциальный диагноз с neo щитовидной железы)
- щитовидной железы - подозрение на гиперфункционирующий узел в верхней трети правой доли, с угнетением функции в остальной ткани ЩЖ, с подозрением на гипо- или афункционирующие узлы в нижней половине правой доли ип нижнем полюсе левой доли.
В мае 2015 г. консультирована хирургом - по поводу аденомы паращитовидной железы предложено выполнить селективную паратиреоидэктомию.
В июне 2015 г. пациентка обращается ко мне и уже я назначаю ТАБ узлов – заключение коллоидные узлы правой и левой доли.
В июне выполнен контроль паратгормона 19,12 (до 6,8), ТТГ 0,827, Са иониз. 1,359 (норма до 1,29 ммоль/л).
Вопрос, который стоит передо мной, поскольку пациентка настроена на операцию, в каком объеме ее проводить?
Если принять во внимание данные сцинтиграфии – то необходима правосторонняя гемитиреоидэктомия и селективная паратиреоидэктомия, но хирурги опасаются, что могут не найти при операции этой визуализированной на сцинти паращитовидных аденомы, и тогда тиреоидэктомия будет единственным вариантом.
Стоит ли при «подозрении гиперфункционирующий узел в верхней трети правой доли» при нормальном уровне ТТГ выполнять гемитиреоидэктомия справа? Или это лишь подозрение?
К сожалению, сцинтиграфия представлена в ч/б варианте, постить пока не стала – может ли в ч/б варинате быть информативна для вас, коллеги?

Здравствуйте! 1) Наличие аденомы паращитовидной железы является абсолютным показанием к оперативному лечению! Мне кажется диагноз установлен достаточно точно. Левосторонняя паратиреоидэктомия обязательна. 2) насчет тиреотоксической аденомы - диагноз безоснователен. ТТГ - норма (даже в динамике), пункция - коллойдный зоб. Зачем же удалять часть органа не имея для того оснований? Теоретически конечно в этом многоузловом зобе может оказаться микрокарцинома))
Что касается самого оперативного вмешательства - синтопическам картина будет ясна только интраоперационно. Всё же чаще удается вылущить аденому паращитовидной железы без резекции участка щитовидной железы.

Сцинтиграммы покажите, пожалуйста.
Их часто неточно описывают.

Сергей Александрович, выловила таки цветной снимок

Уважаемая коллега LVS!
Ч-б изображения ЩЖ лучше, чем цветные, т.к. цветов 12, а серых градаций 24. Цвет может как подчеркнуть патологию, так и скрыть её; или показать патологию, где её нет. Цветное изображение - только для специалиста.
Вы дали одну картину, видимо с пертехнетатом - название РФП правее изображения, пожалуйста, подтвердите. На этой сцинтиграмме на границе верхнего полюса и средней части правой доли видна АФТА (гор.узел). Это синий с белым центром узел, все остальные нарисованные узлы - фантазии.
Покажите сцинти пЩЖ, которая должна быть сделана с технетрилом (МИБИ).

Сергей Александрович! Спасибо за внимание к вопросу.
Сцинти- ЩЖ с пертехнетатом, как первый этап, затем выполнена сцинти- паращитовидных с технетрилом. Привожу все визуальные материалы, которые есть у меня в наличии

Весьма убедительно доказано наличие паратиромы.
Интересно, в каком учреждении сделано и на каком приборе?
И какой врач делал?
Не Сухов ВЮ?

Нет, не Вячеслав Юрьевич. Сделано в ГБ№31 в Спб.

Т.е., имеется обоснованное подозрение о наличии автономно функционирующего узла правой доли (компенсированная автономия); соответственно, есть вероятность развития в дальнейшем автономии декомпенсированной. Так что узел правой доли разумно удалить.

В тиреоидэктомии как таковой (выполняемой квалифицированным хирургом) ничего плохого нет. Тироксин после гемитиреоидэктомии, скорее всего, понадобится, а оставлять, пусть и подтвержденные коллоидные, узлы слева при том, что удаляем их справа, вряд ли имеет смысл. Разве что потом долго и мучительно наблюдать за ними...

Но ведь частенько горячие узлы с течением времени становятся холодными! Тем более эта функциональная автономия компенсированная! Перерастет ли она в клинически явный тиреотоксикоз? Неизвестно. Ну даже если и так, ведь есть же кроме хирургического лечения и РЙТ.
Действительно. Раз уж удалять пол органа - давайте удалим весь орган)))))))))Зачем же подвергать дополнительному рику пациента? Коме ожидаемого гипотиреоза и пожизненной заместительниц терапии вы можете наградить больного гипопаратиреозом и "легкой осиплостью голоса" (конечно, в профессиональных руках риск минимален, но он всегда есть!). К сожалению не все оперативные вмешательства можно выполнить в один этап! Надо начать с реальной проблемы. Это аденома левой н/паращитовидной железы. Опять же в профессиональных руках паратиреоидэктомию можно выполнить из малоинвазивного доступа, так что рубец не заметишь, а пациента возможно выписать на второй день после операции. Трудоспособность восстановиться в течение недели. Точкой над й будет плановое гистологическое заключение. При доброкачественной заключении - наблюдение: УЗИ, сцинтиграфия, гормональный профиль в динамике и тд. Если нужно, то прицельная ТАБ этого образования (кстати, неплохо бы увидеть сонографическую картину данного образования). При злокачественном заключении...здесь уже другая история.

Ссылками на "частенько" не поделитесь?

Частенько...
Ну для начала см.статьи о супрессивной сцинтиграфии, судя по которым "не у каждого пациента с очагами повышенного накопления РФП при базальной сцинтиграфии можно с уверенностью говорить о наличии ФА"

Почему "автономия"? ТТГ в пределах нормы. РЙТ в этом случае вряд ли показана.

И вновь вежливо попрошу ссылки. Здесь принято их предоставлять, причём желательно - на публикации, индексированные в PubMed.
Не забудьте и о следующем положении правил форума:

СЦИНТИГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ МНОГОУЗЛОВОГО ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АВТОНОМИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В.В. Фадеев, С.М. Захарова, С.П. Паша, А.А. Корнев, Г.А. Мельниченко.