Тиреотоксикоз. Лечение при грудном вскармливании.
 

Здравствуйте!
Впервые я заболела в возрасте 16 лет. Был поставлен диагноз ДТЗ 3 степени, тяжелого течения. Пила мерказолил. В течение года состояние нормализовалось.
Жила с диагнозом АИТ, эутериоз, хорошо себя чувствовала, контролировала гормоны - были в норме.
Прошло 20 лет. Я забеременела (в 37 лет). Консультировалась с эндокринологом. Проверили уровень ТТГ - в норме. Начала принимать йодомарин-200. Беременность протекала спокойно.
Родила. Первые три месяца после родов чувствовала себя отлично.
А потом вдруг появилась усталость, разбитость, стали болеть руки и ноги, пульс 120 и больше, руки трясутся, волосы выпадают, щитовидная железа визуально увеличилась, глаза стали более выпуклые и постоянно хочется спать. Поняла, что проблема в щитовидке.
Сдала кровь на анализ:
ТТГ (чувствительный) – 0.007 мкМЕ/мл (реф. интервал 0.270-4.200)
Т4 свободный – 7.40 нг/дл (реф. интервал 0.97-1.58)
Т3 свободный 28,61 пг/мл (реф. интервал 2.38-4.37)
Анти-ТПО 456.4 МЕ/мл (реф. интервал менее 34.0)
По УЗИ: Диффузное увеличение размеров ЩЖ. УЗ картина АИТ. Диффузные изменения щитовидной железы. Лимфаденопатия передних шейных лимфоузлов справа. Общий объем 21,3 куб.см.
Консультировалась с эндокринологом. Диагноз: ДТЗ 2 ст. Тиреотоксикоз, рецидив. Эндокринная офтальмопатия.
Рекомендовано: пропицил 50 мг, 1 таб – 2 раза в день, отменить йодомарин. В дальнейшем – лечение радиоактивным йодом или оперативное лечение.
Но оказалось, что пропицила нет в аптеках. Тогда врач назначил тирозол 10 мг, 1 таб – 2 раза в день.
Ребенок на грудном вскармливании (5 мес). Врач предупредил, что прием тиростатиков может сказаться на работе щитовидной железы ребенка, поэтому нужно контролировать уровень гормонов у ребенка. И если уровень гормонов будет снижаться, то нужно будет отменить грудное вскармливание.
Пошла на прием к детскому эндокринологу. Врач сказал, что нужно однозначно отменять грудное вскармливание. Что прием тирозола с огромной вероятностью заблокирует щитовидную железу ребенка. И эти последствия могут быть необратимыми (а мой «взрослый» эндокринолог говорил, что в неблагоприятном случае при отмене грудного вскармливания работа щитовидной железы ребенка нормализуется).

Самый мой главный вопрос на сегодня: отменять ли грудное вскармливание?
Какова вероятность негативных последствий для ребенка при приеме тирозола? Действительно ли эти последствия могут быть необратимыми?

Ребенок не признает ни смеси, ни соски (проходили в период лактационного кризиса)… Поэтому тирозол я пока не принимаю. Я понимаю, что затягивать с лечением нельзя. Но и отмена грудного вскармливания будет очень тяжелой для ребенка.

самый главный вопрос сейчас - это понять у вас ДТЗ или все-таки послеродовой тиреоидит, который не требует лечения тиреостатиками в фазу тиреотоксикоза. И даже если это ДТЗ уже давно разрешается ГВ при необходимости приема тиреостатика. Поэтому сдайте анализ на антитела к рецептору ТТГ, тогда и решим что делать.

А если у меня уже был диагноз ДТЗ, то есть шанс, что у меня послеродовой тиреоидит, а не рецидив ДТЗ?
А о чем говорит этот анализ? Ниразу не сдавала. Первый раз от Вас слышу.
??? То есть, никаких последствий для ребенка? Мне детский эндокринолог вчера сходу, я еще не успела вопрос задать, сказала: Отменять грудное вскармливание!!!

1. да
2. повышенный уровень ат-рТТГ в пользу ДТЗ, отрицательный результат в пользу ПТ.
3. по последним рекомендациям прием тирозола до 30 мг считают безопасным и возможным при ГВ. кормить ребенка нужно через 3-4ч после приема препарата. почему об этом не знают ваши врачи - это уже другой вопрос

уточните, когда были роды?

родила в апреле

после своего вопроса увидела в тексте "ребенку 5 мес".
вообщем, ждём результат анализа.

а чьи это рекомендации? Как врачу сказать?

Американская Тиреоидологическая Ассоциация так рекомендует

The American Thyroid Association[1] and others[2] state that it is safe for nursing mothers to use methimazole in dosages up to 20 to 30 mg daily taken in divided doses right after nursing;[1] however, doses greater than 20 mg daily have an insufficient amount of data to support safe use during breastfeeding.[3]

Большое Вам спасибо!

Чудо не произошло...
Антитела к рецепторам ТТГ - 4,48 МЕ/л (реф. интервал 0.00-1.75)

ДТЗ, правильно?

Повторила гормоны:
ТТГ (чувствительный) – 0.006 (был полтора месяца назад 0.007) мкМЕ/мл (реф. интервал 0.270-4.200)
Т4 свободный – 4.47 (был 7.40) нг/дл (реф. интервал 0.97-1.58)
Т3 свободный - 20,13 (был 28,61) пг/мл (реф. интервал 2.38-4.37)

Т4 и Т3 немного снизились...

Что же делать? Я боюсь пить тирозол.
Может быть есть смысл подождать появления в аптеках пропицила? Есть информация, когда он появится? Правильно я поняла, что он безопаснее для ребенка?

и еще поясните, пожалуйста
речь идет о methimazole, а в тирозоле - thiamazole

Ещё вот что подумала.. Т4 и Т3 снизились немного.. может, "само пройдёт"?
Понижение о чем-то хорошем говорит? или я зря надеюсь?

нет разницы.

у пропицила побочки возникают чаще, чем у тирозола, хотя они и менее опасны, чем у тирозола. в дозе 20 мг малышу вреда не будет.

аналогичная ситуация в соседней ветке, почитайте https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=436970

Такой вариант консультации эндокринолога мне нравится больше всего.
Однако, поскольку есть другие мнения, хотелось бы обоснование.
Согласно инструкции к тирозолу, поскольку тиамазол выделяется с грудным молоком и может достигать в нем концентрации, соответствующей уровню тиамазола в крови матери, у новорожденного возможно развитие гипотиреоза.

Сколько тиамазола получит ребенок с молоком, если его мать принимает 20 мг в сутки?

спасибо! я уже. мне важно обоснование.

И все-таки, о чем говорит снижение Т3 и Т4 без лечения?

о том, что сохраняется выраженный тиреотоксикоз, который ни к чему хорошему не приведет и необходимо принять меры для его устранения.
у вас рецидив ДТЗ и тактика ясна как день.

Знаете.. Вы третий врач, который встретился на моем пути.
Первый сказал: лучше отменить ГВ, но можно и сохранить, при этом ЕСТЬ ВЕРОЯТНОСТЬ, что прием тирозола повлияет на ЩЖ ребенка, поэтому нужно контролировать гормоны ребенка, и если они будут понижаться все-таки отменять ГВ, при этом работа ЩЖ ребенка нормализуется.
Второй сказал: однозначно отменять ГВ, иначе у ребенка с ОГРОМНОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ будут проблемы с ЩЖ и они могут быть необратимыми.
ВЫ говорите, что тирозол НИКАК НЕ ПОВЛИЯЕТ на ребенка.
Мне нужно принять решение. Кому-то я должна поверить. Вы все врачи... И каждый должен был дать правильную консультацию. Но они разные.

Повторюсь, Ваш вариант мне нравится больше всего, потому что я хочу сохранить ГВ. Но где обоснование? Ответьте, пожалуйста, на мой вопрос, который я задала выше. Сколько тиамазола получит мой ребенок с молоком, если я буду принимать 20 мг.

И вот такой еще вопрос. Никак не могу понять логику, почему кормить ребенка нужно через 3-4 часа после приема тирозола?

я опираюсь на доказательную базу и последние рекомендации, принятые в мире, а если кто-то застрял где-то на 20-30 лет назад в прошлом и не интересуется с результатами новых исследований, то это его проблемы и, как минимум, головная боль для пациента.

смысл приема тирозола сразу после кормления и откладывание следующего кормления на 3-4 связано с фармакокинетикой препарата, чтоб он меньше выделялся с молоком и передавался ребенку.

А что тиамазол попадает в молоко во время кормления? Я думала, он (и др. препараты, которые в молоко попадают) попадает в молоко, когда оно вырабатывается. А разве молоко вырабатывается не в перерыве между кормлениями и не копится в груди? Что ли оно вырабатывается, когда ребенок грудь сосет?
Мне кажется, это не так...

почему надо все усложнять? я говорила о времени полувыведения тирозола из организма, оно соответствует примерно 3-6ч, при этом принятая доза тирозола не "прячется" в молоко все это время, чтоб потом проникнуть в организм ребенка.

Я не усложняю. Я хочу понять.
Как мне кажется (я, конечно, могу ошибаться, но мне так кажется) молоко вырабатывается не во время кормления, а постоянно и копится от кормления до кормления.
Препарат попал в организм. Когда он попадает в молоко? Если сразу или пусть даже через час, то он попадает в вырабатываемое молоко, которое ребенок выпьет в следующее кормление. Разве не так?
Вот если бы было рекомендовано сцедить молоко, накопившееся за 3-4 часа после приема тирозола, и потом, когда препарат выведется из организма, накормить ребенка чистым молоком, то я бы поняла.. а так..

вы не совсем точно понимаете процессы лактации, ещё раз тирозол проникает в грудное молоко в очень небольших количествах и пока не было описано случаев развития нарушения работы ЩЖ у грудных детей, чьи матери принимали тирозол в разрешенной дозе.

А как точно понимать процесс? Объясните, пожалуйста.

И если случаи не были описаны, это не значит, что их не было. Так ведь?

Почему тогда в инструкции написано: Поскольку тиамазол выделяется с грудным молоком и может достигать в нем концентрации, соответствующей уровню тиамазола в крови матери, у новорожденного возможно развитие гипотиреоза. Необходимо регулярно контролировать функцию щитовидной железы у новорожденных. - ?

Значит, в ходе исследований были получены соответствующие результаты.

И очень прошу прокомментировать, почему описании тирозола в разделе "Аптека Тиронет" на этом сайте написано следующее:
Поэтому при необходимости продолжения лечения тиреотоксикоза в период грудного вскармливания Тирозол® должен приниматься в низких дозах (до 10 мг/сут) без дополнительного приема левотироксина.

В других инструкциях, гуляющих в интернете, этой фразы не встречала.
И заметьте, речь идет о 10 мг, а не о 20.

P/S/ Я не усложняю. Я хочу понять.

Скажите, из личного опыта, сколько у Вас было кормящих пациентов, которые лечились тирозолом?
Они проверяли уровень гормонов у ребенка во время лечения?

естественно, я не видела всех кормящих с ДТЗ и не проводила исследования, но я, как и многие мои коллеги, ориентируюсь на достоверные данные и применяю их на практике. у меня куча личных забот и нет времени бесконечно убеждать вас и доказывать вам что для вас лучше. может я не так доходчиво все объясняю, ждём мнения более опытных коллег.

Извините, если я Вас расстроила своей дотошностью. Спасибо Вам большое за консультацию!

Почитала соседние темы, и у меня возник вопрос: а не может быть у меня деструктивный тиреотоксикоз при АИТ, который не нужно лечить? Или антитела к рецепторам ТТГ - это однозначно ДТЗ?

Думаю всё думаю.. дочку на смесь перевести не получается, отказывается. Очень жалко её.
Кормить своим молоком и пить тирозол боюсь. К тому же один врач мне сказал, что доза 20 мг в моем случае не поможет. Надо 30.

И вот до чего я додумалась. Может, сразу удалить железу да и не мучиться? Всё равно же к этому всё идёт. У меня же нет шанса выздороветь без операции? Зачем пить тирозол? Вырезать быстренько и снова кормить ребенка. На какое время меня операция из строя выведет?

Какие лекарства назначают после операции? Гормоны, предполагаю. Они совместимы с ГВ?

"Вырезать быстренько" у Вас вряд ли получится. Во-первых, перед оперативным вмешательством пациент должен быть компенсирован по ДТЗ.
Во-вторых, существует очередь. В-третьих, перед операцией Вы будете сдавать анализы.

Плохо. Такую прекрасную идею на корню зарубили..

Кстати, раз уж речь пошла об операции, радикальное лечение в случае рецидива обязательно? Прожила же я 20 лет прекрасно после первого случая, может, и после второго тоже?

Ответьте, пожалуйста, на вопрос.

В Вашей ситуации - однозначно. кстати, ничто не мешает Вам узнать сейчас уровнеь Т3 и Т4 .

Можно пояснить? Какова моя ситуация?
Я же узнавала неделю назад. 7 октября!
Выше писала:
ТГ (чувствительный) – 0.006 (по первому анализу был 0.007) мкМЕ/мл (реф. интервал 0.270-4.200)
Т4 свободный – 4.47 (был 7.40) нг/дл (реф. интервал 0.97-1.58)
Т3 свободный - 20,13 (был 28,61) пг/мл (реф. интервал 2.38-4.37)
Еще раз узнать? Хорошо. А что это даст?

Галина Афанасьевна, а что Вы скажете о приеме тирозола и сохранении ГВ? То, что какая-то там американская ассоциация пишет, я поняла. А исследования в России? Ваш личный опыт лечения кормящих пациентов?
В конце-концов, почему в инструкции к тирозолу написано, что может быть гипотериоз у ребенка? Почему такие разные мнения у врачей об одном лекарстве?

Я хочу понять, почему, если тирозол попадает в молоко, и достагает в нем концентрации, равной концентрации в крови матери, на ребенка он не влияет? На мать влияет, а на ребенка нет.
Я сейчас про якобы безопасную дозу 20 мг

Мнения абсолютно одинаковые- годы разные.
Сейчас у Вас только подавленный ТТГ без тирозола ??

Да, тирозол я пить не начинала

А почему "только"? Т3 и Т4 выше нормы

Эти данные от какого числа и получали ли тиростатики?

Странные референсы, не посмотрела..

26 августа. Тиростатики не получала.

То есть прошло 2 мес т-токсикоза при повышении атрТТГ - все-таки скорее всего ДТЗ.
А тирозол при ГВ человечество назначает, дозировки указаны, опыт у всех у нас есть. При безопасных дозировках попадение в молоко минимально.

Предположим, я решу сохранить ГВ.
1) Дозировка 20 мг мне поможет? Не мало?
2) Как часто контролировать гормоны у ребенка? Делать все три гормона или достаточно ТТГ?
Сразу скажу, вариант "не контролировать" я однозначно не выберу. Или не кормить или кормить, но с контролем.
3) Если вдруг у ребенка будет гипотериоз? Как быстро он пройдет после отмены ГВ?
4) Могут ли быть последствия для ребенка необратимыми или возникнуть через несколько лет?

1. Поможет - тем более что нужна будет 1 мес, дальше - меньше
2. не делать вообще , но если захотите- ТТГ
3. не будет
4. не возникнут

Вы родили в апреле- сейчас октябрь, то есть дитю уже полгода. через два-три мес прикорм будет составлчть уже большой объем его еды.
Строго говоря, после 6 мес ГВ не абсолютно обязательно - почему вы так упорно решаете в целом не столь критичные проблемы?

Я пытаюсь перевести ребенка на смесь. Так мне будет спокойнее. Но проблема, в том, что ребенок не принимает соску. Даже когда в бутылке не смесь, а моё молоко. Голодает уже третий день. Сегодня ели ложечкой. Плохо получается, но истерики как от соски нет и сколько-то даже проглотила. Но 200 мл 5 раз в день кофейной ложечкой - это нереально!

И тем не менее сей подвиг обычно как-то удается людям.