Лапароскопия при спайках
 

Здравствуйте. Мне 28 лет, планирую беременность. Примерно с 20 лет страдаю кистами яичников. Лечила регулоном - проходили на какое-то время, потом снова. В прошлом году решилась сделать лапароскопию по удалению кисты левого яичника. Когда очнулась от наркоза, врач сказал, что сделали лапаротомию, т.к. из-за массивного спаечного процесса (в 12 лет лопнул аппендицит, да и потом воспаления были) лапароскопию сделать не удалось. Вот что написано в протоколе операции:
После обработки операционного поля и наступления наркозного сна, наложен карбоксиперитонеум. Введено 2 троакара для лапароскопа и инструмента в области пупа и в правой подвздошной области. Сальник припаян к париентальной брюшине практически по всей поверхности нижних отделов брюшной полости. Матка нормальных размеров и окраски. Правый яичник спаян с правой маточной трубой. Правая маточная труба равномерно утолщена на всём её протяжении за счёт уплотнения стенок (без образования гидросальпингса), фимбрии её не выражены. Левый яичник и левая труба не визуализируются в связи с массивным спаечным процессом между маткой и сигмовидной кишкой. Учитывая массивный спаечный процесс и высокую степень риска травматизации сигмовидной кишки, решено продолжить операцию лапаротомным доступом.
Примерно через 3 недели после операции кисты появились снова, причём уже на обоих яичниках (была только на левом).
Меня интересует, действительно ли существуют такие случаи, когда лапароскопию сделать не удаётся из-за спаек, ведь она же и является одним из основных методов их лечения? И означает ли это, что в моей ситуации лапароскопия невозможна никогда? А если возможна, то при каких обстоятельствах?

[quote=lgoreva;1779104]Функциональные кисты яичников не являются показанием для оперативного лечения. Вмешательства на яичников, часто безосновательные, приводят к снижению овариального резерва.
Да, так бывает.
Не думаю, что кто-либо рискнет повторить лапароскопию. Зачем?

Дело в том, что очень хочу забеременеть, но ничего не получается. Возможно, одной из причин являются спайки, хотелось бы от них избавиться. Что можно в данном случае сделать?

Насколько мне известно, лапароскопию назначают также при бесплодии в качестве метода диагностики и для устранения других проблем, помимо кист (для проверки проходимости труб, устранения их непроходимости, рассечения спаек и другое). У меня стоит диагноз "бесплодие". Получается, лапароскопия в моём случае противопоказана? А какие методы возможны?
В данный момент (с августа) я пью "Ярину" по 2 упаковки подряд, потом перерыв 7 дней и снова 2, сейчас 4-я упаковка. Плюс "Глюкофаж 500" 4р. в день. На днях была на УЗИ - с правого яичника кисты ушли, левый, хоть и уменьшился в размерах, кистозно изменен и неизмененная ткань на нём не визуализируется. Да, в случае с кистозно изменённым яичником возможно, что после лечения он придёт в норму? Заранее спасибо за ответ!

[quote=lgoreva;1779104]В Вашем тексте нет ни слова про бесплодие.
На этом протокол операции закончен? Что было выявлено при проведении лапаротомии, какой объем оперативного лечения? Маточные трубы проходимы?
Муж обследован?

Далее в протоколе операции:
Проведена срединная нижняя лапаротомия с иссечением кожного рубца. Проведено частичное отделение сальника от париентальной брюшины в левых отделах брюшной полости. От матки частично отделена сигмовидная кишка, до визуализации верхнего полюса левого яичника и частично маточной трубы. Левая маточная труба равномерно утолщена на видимой части за счёт утолщения стенок (без образования гидросальпингса). Левый яичник увеличен до 5/5/4 см за счет кистозного образования. Данное кистозное образование вскрыто, содержимое его (светло-коричневая жидкость) аспирировано. Стенка кисты вылущена, истонченные участки яичника отсечены. Яичник ушит викрилом. Гемостаз состоятельный. Брюшная полость осушена и послойно ушита наглухо. На кожу внутрикожный шов. Кровопотеря 250 мл.
Беременностей у меня не было никогда. Муж пока не проверен. Трубы на проходимость также не проверены, это ещё предстоит. Во время операции их не проверили (только установили оборудование, нужно было переходить на другой вид операции), потом (несколько месяцев назад) были противопоказания для проведения ГСГ (воспаление).

Все сделанное до сих пор вызывает недоумение.
Обследование по бесплодию начинают всегда с обследования мужа.
При проведении лапароскопии(томии) всегда оценивают проходимость маточных труб.
Вам уже выполнена лапаротомия, резецирован яичник, планируете ГСГ, а муж не обследован. Это, извините, бред.
Пишите о себе полную, а не отрывочную информацию( рост, вес, менструальная функция, перенесенные заболевания, вредные привычки , данные обследования).
Сколько времени не наступает беременность при регулярной половой жизни без контрацепции?

Рост 183, вес 66 кг. Ожирением никогда не страдала. Менструации с 14 лет, вначале были нерегулярные (были кровотечения ювенильные в первый год). Цикл 30-35 дней. Половая жизнь без контрацепции в течение 2 лет.
Данные обследования: гормоны (на 2-3 день МЦ) 17-ОН-прогестерон - 1,45 нмоль/л, эстрадиол - 90 пмоль/л, ДЭА-SO4 - 6,3 мкмоль/л, тестестерон - 2,61 нмоль/л, Т4 св. - 13,7 пмоль/л, ТТГ 1,40 мЕдЪ/л, АТ-ТПО - 21 ед/л, ФСГ - 7,83 мЕд/мл, ЛГ - 5,20 мЕд/л, пролактин - 322мЕд/л, Анти-Мюллеров гормон - 1,95 нг/л, соматомедин - 105 нг/л, СТГ - 0,2 мЕд/л
В бактериологическом посеве из шейки матки - st.epidern.
anti-Chlamidia trachomatis IgA - 35 титр, IgG - 15 титр., ВПЧ 16, 18 типов не обнар. Хламидия, уреаплазма, гарднерелла, микоплазма - не обнаружены.

Гистологическое заключение по удаленной кисте: 3 очень маленьких фрагмента (материал взят весь, без архива) яичника (обнаружен 1 примордиальный фолликул, возможно, стенка кисты без выстилки с кровоизлиянием.
УЗИ молочных желёз: правая - жировая ткань типичного "долькового" строения. Эхогенность типичная (средняя). Толщина фиброгландулярного слоя до 1,6-1,7 см. Очаговой патологии в структуре достоверно не выявлено. На границе ФГС и премаммаральной клетчатки на глубине до 0,2 см на "8.30" однокамерная киста 0,6-0,7 см, с ровной стенкой, гомогенным содержимым и без внутреннего кровотока. Левая - жировая ткань типичного "долькового" строения. Эхогенность ткани типичная (средняя). Толщина фиброгландулярного слоя до 1,6-1,7 см. На "10.00" на границе ФГС и премаммарной клетчатки на глубине до 0,4-0,5 см гипэхогенное, неоднородное тканевое образование до 1,0 см с нечетким, неромным контуром, смещаемое при компрессии УЗ-зондом, по структуре похожее на жировую ткань (микролипома?), без наличия обогащенного кровотока (ЦДК). Подсосковые зоны, соски, кожа и премаммарная клетчатка визуально на изменены.

Последнее УЗИ органов малого таза (11.11.2012, 28 день приема "Ярины"):
Матка расположена типично, размером 54/39/49 мм. Контуры четкие, ровные. Миометрий изэхогенный, однородный. М-эхо 4,7 мм, эндометрий однородный, соответствие фазе определить затруднительно. Полость матки не расширена. Шейка матки длиной 33 мм. Структура изэхогенная, однородная. Цервикальный канал не расширен.
Правый яичник 24/20/15 мм (объем 3,8 см куб), контуры нечеткие, фолликулярного строения, в срезе определяются мелкие фолликулы до 5 мм, 6-7 штук. Левый яичник размерами 57/28/27 мм (объем 22,5 см куб), представлен кистозным образованием овальной формы с нечеткими контурами, содержимое однородное анэхогенное, внутри полости определяется перегородка. Обычная яичниковая ткань не визуализируется. Свободная жидкость в малом тазу не определяется. Заключение:кистозно-измененный левый яичник.

Заболевания: в 12 лет - перитонит по поводу лопнувшего аппендицита, операция; из кожных - экзема, нейродермит, крапивница; гайморит; отит; простудные; гинекологические - эрозия (не прижигала), воспаления (хр. сальпингоофорит, лечила антибиотиками), кисты, СПКЯ.

3 цикла измеряла базальную температуру, графики позже смогу загрузить.

Онкоцитология в норме. Да, ещё кольпит был неспецифический. И про эндоцервицит врач на последнем приеме что-то говорила.
Не курю с февраля 2012, до того как бросить курила 10 лет постоянно, много. Алкоголь в умеренных количествах, редко.

[quote=lgoreva;1780397]Как долго принимаете ЯРИНУ и в каком режиме?
Когда было предыдущее УЗИ? Выкладывайте описание.
Спермограмма ОБЯЗАТЕЛЬНА.
Измерение базальной температуры не информативно(овуляцию отслеживают на УЗИ+тесты) в отсутствие приема КОК.
По шейке матки - нужно выполнить расширенную кольпоскопию.

Ярину принимаю с августа, по схеме 2 упаковки подряд (т.е 42 дня, по 1 т. в день), потом 7 дней перерыв и снова 2 подряд. Прописано на 4 "цикла", на 4-й пачке контроль УЗИ (что и было сделано 11.11).
Предыдущее УЗИ 22.07.12: матка расположена типично, размерами 46/40/50 мм. Контуры ровные, структура миометрия однородная. М-эхо 12 мм, эндометрий равномерный, однородный, соответствует секреторной фазе цикла. Полость матки не расширена. Шейка без особенностей. Правый яичник представлен округлым жидкостным образованием с однородным содержимым и тонкими стенками, 35/36 мм, по латеральному краю неизмененная яичниковая ткань с мелкими, до 3-4 мм фолликулами.
Левый яичник представлен несколькими жидкостными образованиями, общим размером 73/44 мм, с тонкими стенками и однородным содержимым. Жидкость в малом тазу не определяется.

Приведу ещё одно УЗИ, которое отличается от других (28.05.2012, наиболее "ужасное"): Матка отклонена вправо. Размерами 40/34/49 мм. Контур нечеткий, ровный. Структура миометрия несколько неоднородна, обычной эхогенности. Сосуды аркуатной сети матки не расширены. М-эхо толщиной 4,6 мм. Эндометрий с нечеткими контурами, сниженной эхогенности с некоторой неоднородностью и прослеживаемой срединно ровной линией смыкания листков (соответствует пролиферативной фазе). Шейка матки 35 мм-длинник. Эндоцервикс гиперэхогенный, с нечеткими, неровными контурами, не утолщен. В проекции наружного зева гиперэхогенная исчерченность.
Правый яичник расположен латерально, размерами 35/26/27 мм, объем 13 куб см. Контур неровный, нечеткий. Эхогенность стромы обычная, структура неоднородная (с мелкими гиперэхогенными включениями по контуру и единичными в строме). В его проекции, в латеральных отделах, визуализируетсягипоэхогенное округлое образование с гиперэхогенной исчерченностью по контуру размерами 10/8/8 мм (по всей вероятности, белое тело). На остальном протяжении яичниковая ткань с 7-ю фолликулами размерами по 4-8 мм.
Левые придатки представлены единым тубоовариальным комплексом с кистозными образованиями: 1) размерами 64/38/69 мм с гиперэхогенными неравномерными стенками и анэхогенным содердимым, 2) размерами 48/28/29 мм с с гиперэхогенными неравномерными стенками и эхогенной мелкодисперсной взвесью, 3) за крупными кистами полостное образование размерами 31/20/ 26 мм с гиперэхогенными, местами слоистыми стенками, внутренними структурами по типу очень тонких перегородок и эхогенными флотирующими включениями. Кзади от вышеперечисленных структур визуализируется извилистая полостная структура размерами 63/12/16 (расширенная труба) с анэхогенным содердимым. Яичниковая ткань не прослеживается. Исследование слева болезненно.
В полости малого таза минимальное количество анэхогенной жидкости, на фоне которой видны единичные линейные гиперэхогенные структуры (спайки).
После этого был курс антибиотиков и противовоспалительных (азитрокс, клиндамицин, диклофенак).

Когда измеряла базальную температуру (с апреля по июнь) - ОКи не пила!

Если кисты функциональные, применение КОК не ускоряет их спонтанное разрешение. Они проходят самостоятельно в течение нескольких(чаще 2-3 )менструальных циклов.
Сложно заочно оценить истинное состояние левого яичника, нужно быть уверенным в квалифицированно выполненном УЗИ, так как необходимо исключить патологический характер этого образования( в динамике размеры уменьшились, но остается двухкамерность образования, не видна ткань яичника). Судя по данным УЗИ в мае 2012г, не исключен гидросальпинкс слева в настоящее время.
В общем, можно отменить контрацептивы и посмотреть УЗИ еще раз на 5-7 день цикла для принятия решения о дальнейшей тактике. Нужен хороший очный специалист, так как уже была лапаротомия и резекция левого яичника.
Гидросальпинкс является противопоказанием для проведения ГСГ.
Про спермограмму я уже писала.

анализ мочи
 

Сегодня сдавала общий анализ мочи перед ГСГ, которая назначена на 04.02.
Результаты:
Физико-химические свойства. Цвет – соломенно-желтый, прозрачность – слабо мутная, относительная плотность – 1,01, рН – 6,50, белок – neg, глюкоза – neg, кетоны – neg, билирубин – neg, уробилиноген – 1,6umol, лейкоциты – 10WBC/ul, эритроциты – neg, нитраты – neg, аскорбиновая кислота – neg
Микроскопия мочи. Эпителий плоский – единичные, лейкоциты – 3-5, эритроциты неизмененные – 1-2.

Скажите пожалуйста, нормальный ли анализ, или лучше пересдать? Особенно смущают лейкоциты 10WBC/ul, не является ли это отклонением, могут с такими показателями не допустить до ГСГ?

Неправильно написала, вчера сдала, сегодня результат получила.