Российский гайдлайн по ВДРЩЖ
 

Дорогие коллеги, предлагаю обсудить Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2017 год. Опубликованы в журнале Эндокринная Хирургия. Прямой ссылки не нашла, но на видар.ру есть возможность загрузить pdf.

У нас с Владимиром Эдуардовичем вышел некоторый спор по поводу этих рекомендаций (точнее - я приставала к нему с вопросами), и к консенсусу мы не пришли. Вот в чем суть.

Мне кажется странным, что:

1. Размер образования "1 см и более" оставлен единственным показанием для пункции, без всяких оговорок. В документе не сказано даже о кистозной структуре. То есть, если слепо следовать, я кисту 1 см должна направить на пункцию.
Зачем тогда уделять столько внимания ультразвуковым характеристикам, если все, что мне нужно для решения вопроса о ТАБ - это размер 1 см и более..Было бы логично рекомендовать TIRADS в разделе про УЗИ. Ведь она же сейчас хорошо и удобно устроена, а используют ее единицы. Но тогда нужно будет более дифференцированно подойти к вопросу о показаниях для ТАБ

2. Документ содержит список показаний для пункции узлов менее 1 см, и мне они кажутся избыточными. Вот они "• узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, при наличии следующих факторов:
– концентрация базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;
– наличие увеличенных регионарных лимфоузлов;
– облучение головы и шеи в анамнезе;
– семейный анамнез РЩЖ;
– паралич голосовой складки;
– узловые образования ЩЖ, случайно
выявленные при ПЭТ;
– пациенты моложе 20 лет;
То есть, нужно пунктировать все узловые образования менее 1 см, выявленные у детей и молодых взрослых. С учетом скринингового УЗИ в 6-7 лет (у нас же теперь всем делают УЗИ щитовидной железы перед школой), это пугает. Да, размер узла не имеет решающего значения при определении показаний к ТАБ у детей, но сонографические характеристики - имеют, если посмотреть в американские рекомендации.
Стоит ли пунктировать узел менее 1 см, если мать пациента была прооперирована по поводу папиллярного рака?

Что думаете, коллеги? Говорят, я вижу в наших рекомендациях то, чего в них нет, и придираюсь :) Может быть, я просто не умею их читать.

Умеете, Анна Евгеньевна, умеете. Мне вот поголовное исследование кальцитонина не кажется экономически обоснованным в наших условиях. А вместо экономического обоснования - слова эксперта "Ну, на исследование же АТ-ТПО денег хватает..."
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] для желающих приникнуть.

Насколько помню (по памяти), эти рекомендации (и пункт 1, и пункт 2) были и в предыдущей версии. Поэтому если на приеме вдруг редкая категория (18-20 лет), то каждый раз мучения по поводу необходимости ТАБ.

П.с. В Иркутске НИКТО из врачей узи не использует систему TIRADS (во всяком случае, я ни разу не видела)

В Красноярске только одна врач УЗИ ее использует - объяснили ей в Екатеринбурге. На цикле в Университете не обсуждается.
Да и ТАПБ часто - особенно в онкологическом диспансере !!! - описывается безобразно.
Главным врачам это неинтересно. Зато требования к внутреннему контролю качества предъявляются. Важнее диспансеризация и вакцинация.

У нас есть небольшая группа врачей УЗД в viber, так вот туда я уже давно скидывал и BIRADS и TIRADS (и оригинал и переводы) и тактику и необходимость стандартизации. Все все понимают, читают, но не пишет НИКТО! Ну почему всякая ахинея типа "венозной дисциркуляции сосудов шеи" приживаются за одну секунду и на века, но реально нужные вещи упираются просто в бетонную стену непонимания и нежелания использования?

Причем, ведь никто не просит как-то радикально менять методику осмотра или описание исследования, это всего лишь несколько латинских букв и одна цифра в конце привычного текста, собственно и определяющие дальнейшую тактику. Но нет в заключении обязательно будет "локальная/диффузная/смешанная/перемешанная мастопатия, аденоз, ФАМ, зоб Х степени, признаки аденомы" все что угодно, только не BIRADS/TIRADS.

Вероятно, решение должно быть принято не в вибере, а на уровне российской ассоциации специалистов лучевой диагностики, буде таковая имеется. То же относится к Бетесде и ассоциации морфологов... На крайний случай - напечатать классификацию в какой-нибудь отечественной толстой книге про УЗИ-диагностику. "Просвещение следует внедрять умеренно, избегая, по возможности, кровопролития".

Большинство чихать хотело на любые рекомендации, что от ассоциаций, что из толстой книги. Их деятельность определяется собственным наитием и местными устоями города или учреждения. Если все коллеги вокруг пишут так, будешь выглядеть белой вороной в глазах клиницистов если делать иначе. Например, я неплохо знаю и преподавателей и материал ближайшей ко мне Красноярской кафедры лучевой диагностики, так вот они (преподаватели) в голос кричат на каждой специализации: "не пишите по УЗИ, например, хронический холецистит, панкреатит, пиелонефрит". Аудитория кивает, понимает нелепость этих фраз в заключениях, но придя на работу, с первых дней начинают их писать всем подряд, думаю в основном от того, что так делают более "именитые" коллеги. Этим врачам просто охота казаться умнее и не важно,что метод чего-то там не может. При этом, может показаться, что малоизвестное латинское слово с окончанием -RADS, должно бы прибавить солидности заключениям и легко приживется, но к сожалению этого не происходит, наверное от того, что вокруг его никто не пишет, да и клиницисты не очень знают, как бы не сесть в лужу с такими нововведениями.

Речь о неотъемлемом базисе для стандартизации. Сколько времени займёт переход к единообразию при наличии единого мнения профильной ассоциации - б-г весть, но в отсутствие этого самого единого мнения унификация заключений в принципе невозможна.

У нас в клинике самый прекрасный врач УЗИ использует TIRADS, потому что мы обсудили необходимость ее использования, и распечатали на первое время, чтобы было легче считать баллы. До этого он просто описывал так, как надо описывать. Более того, я уже видела применение этой классификации в нескольких заключениях узистов нашего города. И BIRADS тоже. Цитологи вот до Бетесды никак не доберутся..

Это было лирическое отступление. Меня больше всего беспокоит то, что, прежде чем нести гайдлайн в массы, его стоит доработать. Нельзя сегодня в гайде писать, что показание для пункции - это размер образования 1 см и более, и точка. И есть еще множество показаний к пункции узлов менее 1 см. Нельзя писать, что любые узлы у детей и взрослых до 20 лет - показание для пункции. Дьявол в деталях, и их нужно прописывать. Я беспокоюсь и о себе тоже; если ко мне приходит пациент с узлом 10 мм категории TIRADS 1-3, и я не направляю его на пункцию, а затем он идет в областную больницу, где говорят о необходимости пункции (да и операцию сразу могут посоветовать) и пугают страшным, чем я буду аргументировать? Американскими рекомендациями, видимо. А эндохирург достанет наши, свежие, от 2017 г., и будет прав, пунктируя кисту.

У нас в городе проводится довольно много необоснованных операций, и пора ужесточить отбор для ТАБ и отрезания долей. Вот что я думаю.

У нас в городе есть один ( и кажется, единственный) цитолог, нормально описывающий пунктаты ЩЖ и перешедший на недавно на формулировки по Бетесде. :ae:
А дорабатывать - надо БЫЛО, а сейчас уж несколько поздно, ибо напечатано.
Судя по моей рассылке, The Endocrine Society отправляет черновики подготавливаемых рекомендаций всем членам с предложением ознакомиться и высказаться (так и пишут: нам интересно ваше мнение). Не то у нас. Так что будем космополитично ссылаться на зарубежные источники.

Вчера обсуждали с Бельцеичем и Ванушко Ваши комменты.
Очень прошу суммировать и прислат в Эндокринную хирургию, подумаем, как сделать текст яснее

Ну тогда тоже похвастаемся: у нас в 2 местах используют Бетесда, где-то с начала этого года: онкодиспансер (но через раз) и в ИДЦ. Определять дальнейшую тактику ведения пациента стало гораздо проще!

Я надеялась, что в этой теме мы сможем обсудить рекомендации 2017. Про Бетесду как раз там подробно написано. Я смогла бы суммировать обсуждение, но вижу пока только свои соображения и позицию доктора Самитина по поводу кальцитонина.

Я бы добавила про очень пожилых, с сердечной недостаточностью, получающих варфарин. Тактика наблюдения предпочтительна. А у нас диспансеризация привела к валу этих стареньких на ТАПБ - одну привезли в инвалидной коляске и подобного много.

Нам всем важно перепроаерить написанное - уж если Вам что то бросилось в глаза, это очень важно перепроверить.

Впереди Любляна, а там еще раз предложили наши хирурги обсудить

Спасибо за доверие, Галина Афанасьевна. Мне бросилось в глаза то, что мы не идем по пути снижения количества ненужных пункций и ненужных операций, в отличие от остального мира. Возможно, это обусловлено какими-то местной спецификой и обсуждалось при написании рекомендаций, ведь наверняка все авторы прекрасно знают про рекомендуемую тактику наблюдения при неподозрительных по УЗ признакам образованиях небольшого размера..


И это опять возвращает нас к более дифференцированному подходу при разработке показаний для ТАБ. Не думаю, что есть необходимость отдельно упоминать про пожилых с варфарином.

По поводу кальцитонина у нас были уже на форуме примеры (сейчас тему не найду), когда при узле 7 мм женщина несколько раз сдавала кровь на кальцитонин (потому что ведь написано при любом узле его определять! Врач аргументировала рекомендациями по узловому зобу, и была формально права), а он оказывался на несколько десятых выше референса. В итоге была проба с кальцитонином в ЭНЦ, ночные рыдания и уж наверняка - последующее наблюдение, от которого она с врачом теперь не смогут отказаться.
В документе по поводу кальцитонина сказано вот что: И это значит, что кальцитонин (и ТТГ, кстати) нужно определять даже при узле менее 1 см всем пациентам. Мне это не кажется разумным.

Скажу более: мне это кажется неразумным. Особенно в свете наличия гайда AACE по узловому зобу от 2015, где заявлена позиция "ни за, ни против" в отношении кальуитонина.

Развивая мысль Василия про ассоциации, думаю, что рекомендация по использованию TIRADS должна идти именно от потребителей (то есть от эндокринологов), причем не просто одним словом, а полным описанием шкалы (как у AACE). Чтобы каждый эндокринолог смог ткнуть носом своих УЗИстов и сказать: «нам надо именно так». Тогда, наверное, что-то сдвинется. Изменение показаний к ТАБ, конечно неотъемлемая совокупная процедура.

Ну и куда Вы прикажете выставить требования несчастных замучанных регистром и бесплатным метформином эндокринологов - в ТФОМС, в медуниверситет, главным врачам или в региональный Минздрав? Есть Ассоциация, есть комиссия по аккредитации - они и должны этим заниматься.

В документе не нашла указаний - кто наблюдает пациента после оперативного лечения. В регионах онкологи не знают и не захотят знать этот Консенсус (буду рада, ежели не так) - у нас это именно так и мы с Вами видим, что это повсеместно. Значит, надо прописать совместное наблюдение. Потому что непонятно, какие новшества введут страховые компании и Минздрав в будущем.

Ставлю вопрос ребрами - готовы ли Вы объединить эти предложения и послать их в журнал Эндокринная Хирургия ?

Я за!
Думаю мы все прекрасно видим, что дифференцированный подход к ТАБ на основании шкал стратификаций рисков по УЗИ это стойкая общемировая тенденция, которая наверняка сохранится еще много лет. Так зачем же откладывать неизбежное?

Не побоюсь слова «устаревшая» рекомендация пунктировать все подряд более 1 см, на мой взгляд, имеет еще и некоторый коммерческий оттенок (во всяком случае, в условиях моего города).

Да, конечно. Но, как я понял, уважаемая Анна уже взялась за это? Если же надо побольше подписей, полагаю, все отметившиеся в этой теме подпишут письмо.

Вот и чудесно - подписи, вопросы и не забывайте - это Ваша печатная работа в ВАКовском журнале

Еще я не нашла уточнений по ТАПБ при уровне ТТГ, соответствующему тиреоидной автономии - подавленному.

Я еще не взялась за это, но готова взяться. Просто вопросы к гайдам были только у меня, и я ждала дополнений.
Насколько я поняла, классификация TIRADS была отвергнута по причине плохой воспроизводимости, но я с этим не согласна. Последняя модификация, от 2017 г, как раз довольно конкретная, вполне воспроизводимая, и побуждает узиста оценивать все признаки, которые узист должен оценивать. Но самое главное - если включать ТИРАДС, то автоматически это приводит нас к дифференцированному подходу к ТАБ.

Есть ли дедлайн у письма в эндокринную хирургию? Меня, к сожалению, ВАКовским журналом не заманить, я просто доктор, но мне бы хотелось, чтобы у рекомендаций в недалеком будущем появилась новая редакция..

Мне тоже больше нравится последний вариант классификации, он, скорее всего, уберет много спорных моментов предыдущих версий, и уж точно будет более воспроизводим и сопоставим, по сравнению с тем, что творится сейчас в описаниях врачей УЗД. Только обращает на себя внимание отсутствие в TIRADS 2017 таких критериев, как лимфоаденопатия и интранодулярная васкуляризация. Хотя, наверное, это даже к лучшему, поскольку в нашей стране никто толком не знает нормальные размеры и структуру лимфоузлов (особенно верхней югулярной группы) и лепят их увеличение всем подряд. Что же касается кровотока, видимо специфичность данного критерия настолько мала, что не заслуживает даже балла. Тем не менее, последний вариант мне видится все же определенным шагом вперед, а не умножением сущностей.
А что с рекомендациями по ТАБ? Они вроде отличаются например у AACE 2016 и ACR 2017 (примерно на 0,5 см отличаются).

Вот поэтому я космополитично держу при себе буржуйские гайды, чтобы при случае обосновывать своё бесценное мнение ими.
Мы несколько отстаём от эволюции западного взгляда на узлы и ВДРЩЖ, причем отстаём на полфазы: только-только приучили эндокринологов пунктировать всё, что видим и начали на этом фоне потихоньку обрастать обучаемыми цитологами и хирургами, не берущими пациента на операцию без результатов пункции, как маятник предпочтений зарубежных коллег качнулся в сторону снижения инвазивности.

Попытаться обосновать в наших рекомендациях более строгие показания для пункции - значит неизбежно прийти к TIRАDS'у. И к необходимости договариваться с сообществом специалистов лучевой диагностики, поскольку корифеи от этой специальности должны быть в списке авторов, иначе принятия информации профильными специалистами не будет... Маячит колоссальный объем работы, который одним письмом, разумеется не изменить. Даже мысли не допускаю, что всё это не обсуждалось на стадии подготовки текущей версии рекомендаций, но по неким соображениям было принято решение оставить так, как в итоге оставили. Разве что новый виток дискуссии запустить и предложить хотя бы в качестве мягкой альтернативы (в идеале - с указанием на предпочтительность) использовать формализованную классификацию УЗИ. И так же мягко объяснить про однозначную потребность в кальцитонине при принятом решении об операции, оговоренных факторах риска или для смывов. Короче говоря, опять получается перевод американского гайда. Но, м.б., в этом и нет ничего плохого? В конце концов, такие рекомендации на этапе внедрения - не стандарт ОМС, а планка, к которой нужно стремиться всем.

Пока, наверное, нужно написать отдельное письмо про то, что ружья кирпичом не чистят, а повальное УЗИ детей перед школой не проводится.

Думаю, все к этому идет - УЗИ внутренних органов уже исключили из диспансеризации. Но всегда найдется врач, вспомнивший, считающий себя спасителем, что 5 лет назад у него была пациентка с узелком 0,8 оказавшимся раком.
Для себя я решила провести совместную конференцию с врачами УЗИ. Пусть обсудят TIRADS с нами. Вот думаю - главный специалист или профессор будут в помощь? Нужен энтузиаст.

Вы думаете будет что обсуждать? Я практически уверен, что никто не видел оригиналов гайдов стратификаций, и какой опыт обобщен для выведения вероятностей риска злокачественности. Со стороны (по одиночке) критерии TIRADS выглядят конечно малоспецифичными и это создает иллюзию бесперспективности применения. Имея опыт неудачной попытки просвещения коллег, предполагаю, что вы столкнетесь со стойким мнением, о том, что УЗИ не может видеть гистологию, и надо конечно же всех отпунктировать (скорее всего, услышите именно ту слезную историю, про практически пропущенный рак в 0,8 см образовании), в итоге вывод может быть противоположным: не уменьшение числа ненужных пункций, а необходимость более широкого охвата ТАБ, начиная с 0,5 см.

Спрашиваю тут коллегу, который трудится в онкологии, почему он не использует BIRADS, он отвечает: "а наши онкологи в нее не верят..." И все так: на веру, по наитию, по мнению заведующего, только не по доказательному документу. Я уверен, вступая в полемику, вам не приведут в пример ни одного репрезентативного источника.

Ни в коем случае не хочу сказать, что не надо проводить обсуждения, это скорее предвидение того, с чем придется столкнуться и надо быть к этому готовым. Из энтузиастов по УЗИ ЩЖ в Красноярске всегда был Андрей Яковлевич Панфилов (работает в детской краевой), он же всегда отвечал за чтение лекций по ЩЖ на специализациях кафедры, можно попробовать с ним связаться, однако я давно с ним не пересекался и не знаю его сегодняшних убеждений.

Нет, это не неверие. Каждый врач имеет опыт унижения чрезвычайно избыточный, становишься малодушным перестраховщиком.
На меня , например, писали жалобу, что я смотрела пациента в 2003 году, а в 2011 у пациентки выявлен папиллярный рак. На УЗИ 3мм. Нервы помотали.
Уверенность врача в собственной правоте и защите от клеветы- вот главное условие.

Оно проводится. В рамках всеобщей и беспощадной диспансеризации. Им также делают УЗИ сердца, половых органов, брюшной полости и почек. Всем. Достучаться до тех, кто в главе этих безумных идей, я не вижу никакой возможности. Давайте хотя бы не писать в гайдах, что нужно пунктировать всё, что нашли у этих бедных детей!

О том и речь, что не надо - как не надо чистить кирпичом...
Про детские пункции, насколько я понимаю, вопрос не очень простой. Вероятность наличия опухоли в узле у них несколько выше, кажется, чем у взрослых. Поэтому первичный вопрос - м.б., всё-таки УЗИкать не надо?..

Да, и сами дети меньше, поэтому с размерами узла критерии отсечения не подходят, но в мире используют в первую очередь УЗ характеристики узла и факторы риска. Насколько я понимаю, нигде нет рекомендаций "пунктируйте всё, что найдете у детей".

На это мы настолько не в силах повлиять, что писать только про это мне кажется бессмысленным. Это же не педиатры и не эндокринологи детские назначают. Все дети идут в школу..

Коллеги, очень прошу - не расплывайтесь - суммируйте как хотите и мы постараемся побыстрее напечатать и ответить

Уважаемые заинтересованные коллеги, пришлите мне в личных сообщениях свои электронные адреса. Текст с бесценной помощью доктора Самитина я написала, хочется понять, кто подписывает и нет ли принципиальных возражентй

Свершилось! Еще один красноярский УЗИст прочел про TIRADS и применяет эту классификацию при описании аутоиммунного тиреоидита без намека на узловые образования.