Краткое изложение статьи отсюда http://www.medscape.com/viewarticle/833438
(The Management of Paediatric Nonalcoholic Fatty Liver Disease
E. B. Mitchel, J. E. Lavine Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(10):1155-1170.)
Неалкогольная жировая болезнь печени - самая частая причина хронического поражения печени у детей в развитых странах. Её растпространенность растет в связи с увеличением числа детей с ожирением в популяции. Эпидемиологические исследования показывают, что НЖБП преобладает среди мальчиков околопупертатного возраста наряду с другими проявлениями метаболического синдрома - гиперлипидемией, инсулинорезистентностью и центральным (абдоминальным) ожирением. Диагностика НЖБП идет преимущественно за счет УЗИ и суррогатных серологических маркеров (неинвазивных, но неспецифических). Между тем, золотым стандартом считается биопсия печени с гистологией. Одно большое исследование на материале вскрытий показало распространенность НЖБП среди детей от 2 до 9 лет около 9.6% и 38% у детей с ожирением. Как и у взрослых, в педиатрии НЖБП подтверждается наличием макровезикулярного стеатоза более, чем в 5% гепатоцитов при исключении других этиологических факторов, предрасполагающих к накоплени. жира в печени. Проявлятся НЖБП может как изолированным стеатозом, так и стеатозом с воспалением и повреждением гепатоцитов и даже циррозом. Значительная часть детей с НЖБП демонстрирует гистологические изменения, нетипичные для взрослых. Этот паттерн характеризуется стеатозом и воспалением, локализованным в портальных и перипортальных областях при отсутствии или минимальной выраженности воспаления в дольках, а также портальным фиброзом. Данный паттерн называют НЖБП 2 типа и для взрослых он не характерен. Дифференциальный диагноз НЖБП у детей проводят с аутоиммунным гепатитом, болезнью Вильсона, альфа-антитрипсиновой недостаточностью, метаболическими нарушениями, болезнями накопления гликогена, вирусными гепатитами.
Изменения образа жизни - основа лечения НЖБП. Для детей с подтвержденной биопсией НЖБП типична так называетая западная диеты, характеризующаяся большим количеством жиров, в том числе насыщенных жиров, и сахара. Таким образом информированность о необходимых изменения х образа жизни и питания - основная задача. Потеря 3-5% массы тела уже уменьшает стеатоз печени, хотя потеря 10% и более желательна для регрессии воспаления в печени. Диета должна быть построена на ограничении общего содержания жира, трансжиров, холестерина, сахарозы и фруктозы. Ориентировочная потеря массы не должна превышать 500 г в неделю во избежания возникновения тяжелых метаболических нарушений и усиления повреждения печени. К диете добавляется физическая активность как независимый фактор, уменьшающий количество жира.
Бариатрическая хирургия.
Бариатрические операции получили признание в борьбе с тяжелыми формами ожирения, но доказательств их эффективности для лечения НЖБП недостаточно даже у взрослых пациентов. Четких гайдлайнов для выбора способа операции для подростков пока нет, но перспективы бариатрической хирургии при тяжелом ожирении у подростков многообещающие.
Медикаментозное лечение.
Орлистат.
Орлистат - это единственный препарат для снижения веса у детей, разрешенный FDA. Препарат ингибирует панкреатическую липазу и нарушает всасывание жиров. При этом возможно влияние на всасывание жирорастворимых витаминов и определенные гастроинтестинальные нарушения. В комбинации и изменением образа жизни он вызывает умеренное снижение веса. Использование орлистата при НЖБП оценивалось у взрослых и результаты были противоречивыми. Для детей с НЖБП пока не рекомендуется.
Препараты, улучшающие чувствительность тканей к инсулину.
Инсулинорезистентность распространена у детей и взрослых с НЖБП. Последний метаобзор трех рандомизированных исследований на взрослых не показал эффекта метформина на печеночную гистологию, уровень АЛТ и индекс массы тела. Исследования метформина у детей тоже не показали значимых гистологических улучшениях при НЖБП.
Тиазолидиндионы.
Положительные ээфекты доказаны на взрослых пациентах, но неясная безопасность препаратов этой группы ограничивает их применение у детей.
Антиоксиданты.
Оксидативный стресс считается инициатором повреждения гепатоцитов при НЖБП.
Витамин Е считается препаратом первой линии при недиабетической нецирротической НЖБП, подтвержденной биопсией.
У детей с НЖБП раннее пилотное исследование показало, что витамин Е в дозе 400-1200 ед/день в течение 2-4 месяцев уменьшил уровень трансаминаз независимо от изменения индекса массы тела и эхогенности печени по УЗИ. Последующее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование TONIC продемонстрировало значительное гистологическое улучшение у детей, получавших 400 ед/день витамина Е на протяжении 96 недель. Побочных эффектов у детей в исследованиях не было выявлено и метод рекомендован для лечения НЖБП у детей.
Цистиамина битартрат - антиоксидант, используемый для лечения цистиноза. Промежуточные результаты исследований по применению препарата у детей с НЖБП обнадеживают.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
УХДК - желчная кислота, продемонстрировавшая антиапоптическое, цитопротективное, антиоксидантное и иммуномодулирующее действие. Исследования на взрослых пациентах с НЖБП не показали положительных гистологических результатов. Единственное рандомизированное контролируемое исследование на детях с НЖБП также не показало эффективности препарата.
Пробиотики и пребиотики.
Исследования показали, что кишечная микрофлора играет значительную роль в патогенезе НЖБП. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке встречается у большой доли пациентов с НЖБП и ассоциируется с тяжестью стеатоза. В эксперименте использование определенных антибиотиков уменьшает тяжесть стеатоза печени. Кишечная микрофлора также влияет на отложение жира и инсулинорезистентность тканей. На животных доказано положительное действие пробиотиков на течение НЖБП, в том числе и гистологическое улучшение. Несколько рандомизированных исследований на взрослых и детях показали много обещающие результаты использования бифибумбактерий, лактобацилл и термофильных стрептококков при НЖБП.
Полиненасыщенные жиры.
Исследования омега3-жирных кислот на животных и взрослых пациентах с НЖБП показали хорошие результаты, но четкие рекомендации давать рано, так как не хватает исследований с гистологической оценкой динамики. У детей неплохие предварительные результаты показали исследования по применению докозогексаеновой кислоты.
Пентоксифиллин.
Пентоксифиллин является антагонистом TNF-альфа, провоспалительного цитокина, задействованного в патогенезе НЖБП. Последний метанализ показал потенциальную пользу пентоксифиллина при НЖБП, но для рекомендаций использования в детской практики нет результатов контролируемых исследований.