4. Важнейшей причиной рефрактерности АГ является частая и необоснованная смена препаратов. Обычно наблюдается такая картина. НРН: 12,5 мг метапролола 1 раз в день (в лучшем случае 2 раза в день) назначаются под контролем АД (!) на 2-4 недели. Затем при отсутствии (и даже при наличии) гипотензивного эффекта пациенту рекомендуют: а теперь попробуйте (!) энап по 5 мг утром. Через месяц новое лекарство и т.д. Нередки еще и советы сделать перерыв в лечении (пусть печень отдохнет от лекарств).
Если пациенту назначен препарат из рекомендуемых групп 1-й линии, то единственным поводом для его отмены может служить непереносимость препарата (аллергия, побочные действия). Если пациент до сих пор не лечился, начиная с одного препарата 1-й линии (при 1-2 ст АГ) (начальная доза может быть минимальной или средней) мы доводим постепенно дозу до средней или максимальной. До какой именно дозы доводить зависит от прогресса в лечении АГ или от сопутствующих болезней. Скажем, при хроническом заболевании почек (без стеноза почечных артерий) мы пытаемся обойтись ингибиторами АПФ (или БРА) и доводим дозу до максимальной. Если мы не достигли клинической цели, добавляется второй препарат, при отсутствии эффекта третий. Если цель не достигается на 4-5 препаратах в максимальных дозах ( к примеру эналаприл+гидрохлортиазид+амлодипин+верошпирон + бета-блокер), значит лечению мешает сопутствующее заболевание и мы должны его лечить. Многое еще зависит от кратности приема препаратов. Кратность назначения препарата должна четко соответствовать продолжительности его действия. Особенно мне не нравятся ретардированные формы препарата. На примере нитратов (кордикет, сустак и пр.) убедительно было показано, что продолжительность их действия зависит от внешних факторов и она, как минимум вдвое меньше, чем указано в инструкциях и рекомендациях. То же самое относится к ретардированным формам нифедипина (кордафлекс, нифекард). Последние не удерживают АД в целевых пределах на протяжении 12 часов. Если уж больной предпочитает ретардированный нифедипин, то назначать его надо , как правило 3 раза в сутки.
Что касается эналаприла, лизиноприла и рамиприла: непонятно, откуда взялась рекомендация назначения их 1 раз в сутки, если период полувыведения у всех трех почти одинаков и составляет 11-12 часов.
Метапролол дает стойкий гипотензивный эффект только при 3-4 кратном назначении в сутки, атенолол - 2-х кратном. Может быть из-за того, что бета-блокаторам я уделяю мало места в лечении АГ, бисопролол, бетаксолол и небиволол я назначаю 1 раз в сутки и пока хватает.
Мочегонные при АГ назначаются ежедневно. К сожелению нередки случаи назначения гидрохлортиазида, индапамида или верошпирона через день, 2 раза в неделю и реже. Традиционно предпочтение отдается гидрохлортиазиду (при сахарном диабете - индапамиду). В подавляющем большинстве случаев достаточно 1 приема в сутки утром, но бывет необходим и 2-х разовый прием в сутки.
Не вижу разницы между фирменными препаратами и генериками. Так уж пришлось в силу обстоятельств, что лечить приходится, в основном, только генериками. Проблемы возикают с двумя препаратами (из всех, не только антигипертензивных). Энап (фирма КРРК) приходися заменять на генерик эналаприл любой страны, что бы получить нужный гипотензивный эффект. Алфлутоп (хондропротектор) дает желаемый эффект, только если на коробке, в инструкции и на ампулах все написано на румынском языке. Другой вариант алфлутопа, где написано на русском или украинском языках просто не действует.