Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Дневники > Непричесанные клинические мысли

Оценить эту запись

Письма о гайдах. Письмо 2. АГ и беременность

Запись от Chevychelov размещена 27.09.2008 в 19:12
Уважаемый коллега!
Мне кажется нет ни в какой области нашей медицины такого беспорядка как в терапии беременных. Кесарю оставим кесарево. С точки зрения интерниста, при физиологической беременности и физиологических родах кроме фолиевой кислоты и йода принимать ничего нельзя. Собственно также первые 15 лет я относился к АГ у беременных. Успокоить, дать валерьянки, сделать дибазол в/в, назначить гипотиазид ненадолго (почему-то он казался самым безобидным). Еще советовали раунатин, но я его не любил всегда. Еще помню В.Х. Василенко (тот самый) советовал делать беременным новурит (ртутный диуретик). Но это так, экскурс в историю. Об этом надо забыть навсегда. Почему? Потому что не ведали, что творили.
Сейчас действие каждого препарта рекомендуемого или не рекомендуемого во время беременности прослежено до 7-летнего возраста рожденного ребенка. Поэтому лечение АГ у беременных должно вестись согласно гайдам. Я приведу свой посильный перевод отрывка посвященного АГ у беременных из последнего гайда ESC и ESH по АГ. И еще небольшие комментарии после цитаты.
Итак цитата.
АГ у беременных включает:
1. Предшествующая АГ, которая встречается у 1-5% беременных и определяется как АД более 140/90 мм рт ст которая или предшествует беременности или возникает до 20 недель беременности, обычно продолжается более 42 дней после родов. Она может сочетаться с протеинурией.
2. АГ беременных, которая вызывается самой беременностью и не сопровождается протемнурией. АГ беременных сопровождающаяся значительной протеинурией (более 300 мг/л или более 500 мг/24 часа или dipstick ++ или больше) определяется как преэклампсия. Такая АГ возникает после 20 недель беременности и, в большинстве случаев, и исчезает после 42 дней после родов. АГ беременных характеризуется сниженной перфузией органов..
3. Предшествующая АГ + накладывающаяся АГ беременных с протеинурией. В этом случае предшествующая АГ сопровождается дальнейшим повышением АД, протеинурией более 3 г/день и азотемией после 20 недель беременности.
4. Антенатальная неклассифицируемая АГ. АГ с или без системных проявлений, основанная на измерении АД посл 20 недель беременности с неизвестными предыдущими оценками. При таких обстоятельствах переоценка необходима в и после 42 дней после родов. Если АГ исчезает, состояние может быть переклассифицировано в АГ беременных с или без протеинурии. Если АГ сохраняется, состояние может быть переоценено как предшествующая АГ.
Отеки наблюдаются у 60% здоровых беременных.
АГ при беременности, в частности АГ беременных с или без протеинурии, может привести к сосудистым, почечным и печеночным повреждениям, которые, в свою очередь, могут неблагоприятно воздействовать на прогноз как для матери так и для новорожденного.
Немедикаментозная терапия может быть обсуждена для беременных с систолическим АД 140-149 мм рт.ст. и/или с АД диастолическим 90-95 мм рт ст измеренного в клинических условиях. В зависимости от уровня АД, возраста беременной и имеющимися факторами риска матери и плода лечение может включать госпитализацию и ограничение активности. Рекомендуется диета с ограничением соли. Целью вмешательства является уменьшение воздействия АГ беременных (особенно преэклампсии), таких как дополнение кальция (2 г/д), дополнение рбьего жира. Низкие дозы аспирина не рекомендуются. Напротив, низкие дозы аспирина назначаются профилактически женщинам, которые в анамнезе имеют раннюю (раньше 28 недель) преэклампсию. Снижение веса не рекомендуется в течение беременности у женщин с ожирением, потому что в таком случае возможно снижение веса новорожденного и снижение последующего развития младенца.
Оценка продолжения лечения с антигипертензивными препаратами беременных женщин с предшествующей мягкой и умеренной АГ требует широкого обсуждения. Во-первых, эти женщины имеют низкий риск сердечно-сосудистых осложнений с коротким временем развития беременности с хорошим прогнозом для матери и новорожденного. Во-вторых, хотя это может быть полезно для матери с АГ, но сниженное АД может нарушить матко-плацентарную перфузию и, таким образом, подвергнуть опасности фетальное развитие. В итоге, данные фармакологического лечения мягкой и умеренной АГ беременных , в большинстве взятое из исследований, показывают, что также небольшое умелое наблюдение выявляют умеренное уменьшение осложнений. Тем не менее, кажется разумным рекомендовать медикаментозное лечение при систолическом АД более равно 150 мм рт ст или диастолическое АД более 95 мм рт ст. Однако, нижний порог (140/90 мм рт ст.) является показанием у женщин с АГ беременных (с или без протеинурии), предшествующей АГ с наложением АГ беременных, или АГ с субклиническим повреждением органов или симптомами в любом сроке беременности. Систолическое АГ более равно 170 или диастолическое АГ более равно 110 мм рт ст - необходимо обсудить неотложную госпитализацию. При неотложных условиях снижение АД может быть достигнуто в/в лабеталолом , мероральной метилдопой или пероральным нифедипином. В/в гидралазин назначается недолго, потому что использование его ассоциируется с бОльшим перинатальным вредным эффектом чем другие лекарства. В\В инфузия нитропруссида остается лечением выбора при гипертонических кризов, хотя его длительное назначение повышает рискфетального цианидного отравления, так как нитропруссид метаболизируется в тиоцианат. При преэклампсии ассоциированной с отеком легких нитролицерин является препаратом выбора. При нетяжелой АГ и отсутствии неотложной ситуации метилдопа, лабеталол и антагонисты кальция предпочтительнее.
Атенолол должен назначаться с осторожностью в течение беременности потому что ассоциируется с задержкой фетального роста зависящего от продолжительности лечния. Ингибиторы АПФ и антогонисты рецепторов ангиотензина не должны назначаться при беременности. При отсутствии олигурии терапия диуретиками неуместна в преэклампсии, при которой объем плазмы уменьшен. Магнезии сульфат в/в доказано эффективе для профилактики эклампсии. Все назначаемые антигипертензивные препараты выделяюися с молоком при кормлении.
Конец цитаты.
По моему все предельно ясно. Из бета-блокаторов безоговорочно можно назначать только лабетолол. Почему же тогда наши врачи назначают метопролол, конкор и небиволол? Ведь не все йогурты одинаковы (с). Или других препаратов мало? Что метилдопы, лабеталола и антагонистов кальция недостаточно?

При все при том всегда Ваш С. Чевычелов.
Всего комментариев 1

Комментарии

Старый
Уважаемый доктор Чевычелов,
Применение бета-блокаторов у беременных вполне объяснимо, если погрузиться в недавнюю историю вопроса, так как в предшествующих рекомендациях ESC по лечению артериальной гипертензии от 2003 года в разделе Hypertension in pregnancy было сказано: «For non-severe hypertension, methyldopa, labetalol, calcium antagonists and β-blockers are the drugs of choice. β-Blockers appear to be less effective than calcium antagonists». И только в рекомендациях 2007 года был сделан update: «In non-severe hypertension and out-of-emergency situations, methyldopa, labetalol, and calcium antagonists are the preferred drugs». Обратите внимание на терминологию: в рекомендациях 2007 года сказано, что метилдопа, лабетолол и антагонисты кальция являются предпочтительными препаратами (а не препаратами выбора.) Не сказано, что бета – блокаторы противопоказаны к применению. Есть только замечание про атенолол: «Atenolol should be given with caution during pregnancy because of reports of an association with fetal growth retardation which is related to the duration of treatment», хотя не думаю, чтобы кому-то из беременных сейчас назначали атенолол. Кстати, регистрация лабеталола (альбетола) был аннулирована в России в 1994 году, и он отсутствует на российском рынке. И вообще, согласно предложенной FDA классификации курсового назначения лекарственного препарата во время беременности из представленных в последних рекомендациях препаратов к категории B («доказательства риска для плода отсутствуют») относится только метилдопа, а лабеталол, например, относится к категории С «риск для плода не может быть исключен»).
Рекомендую для прочтения статью Treatment of arterial hypertension in pregnancy. Archives of perinatal medicine 13(2), 7-16, 2007. http://www.ptmp.pl/archives/apm/13-2/APM_132-1.pdf Там есть разбивка применения антигипертензивных препаратов по триместрам беременности. С уважением, Юнона
Запись от Yariko размещена 28.09.2008 в 19:51 Yariko вне форума
 



Часовой пояс GMT +3, время: 15:55.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2020, Jelsoft Enterprises Ltd.