5. Не люблю я гражданочка (с) комбинированные антигипертензивные препараты.
а) Когда в один булат сольются вода и пламя (с), полученный эффект меньше, чем действие препаратов в отдельности.
б) Чаще всего в одной таблетке сочетаются препараты с разной продолжительностью действия. Я знаю только одно исключение: амлодипин + вальсартан (ну очень дорогой). Например, тенорик (атенолол - 12 часов и хлорталидон - до 72 часов). Ну как таким лечить?.
в) Подбор дозы (титрование) просто невозможен с комбинированными препаратами.
Поэтому, первый шаг, который надо сделать, когда к Вам приходит пациент с рефрактерной АГ и на комбинированных препаратах, это пререйти на отдельные препараты. И поэтому я никогда не пользуюсь сложными таблетками.
6. Еще очень важно учитывать такой фактор как комплаентность пациента. Назначения врача могут быть вполне приемлемыми, но если пациент принимает лекарства неаккуратно, то лечебного эффекта не будет. Один из корифеев (не помню кто) говорил: лекарство должно быть назначено так, что бы больной принимал его с восхищением. Менталитет нашего снговского (читай советского) пациента таков, что любые таблетки заведомо объявляются вредными и ядовитыми, разрушающими печень. Приходится буквально каждую назначаемую таблетку "разжевывать", рассказывая пациенту все положительные стороны лечения, необходимость аккуратного приема лекарства по времени и по отношению к пище и т.д. Я считаю, что скрывать побочные действия лекарств не следует. Пациент все равно прочитает аннотацию. Необходимо вначале разложить перед пациентом шкалу SCORE, посчитать возможный процент предстоящего фатального осложнения, затем презентации РКИ по назначаемым препаратам, показать насколько эти препараты уменьшают смертность и осложнения. Да все это требует времени, но повышает вероятность соблюдения пациентом правил лечения.
Не надо жалеть времени и рассказать пациенту все, что касается немедикаментозного лечения АГ. Обсудить с ним вопрос о прекращении курения (здесь помогает SCORE - риск осложнений у курящих и некурящих впечатляет). Вопросы диеты должны быть разобраны очень подробно. Сейчас одного ограничения соли мало. Современная антигипертензивная диета предусматривает дробное (не менее 5 раз в день) употребление сырых овощей и фруктов, маложирные молочные продукты.
Диета DASH (Dietary Approaches to stop Hypertension) - "Диетические подходы к устранению гипертонии" - система питания с повышенным содержанием фруктов и овощей (в основном сырых и сухофруктов), способствующая снижению АД, что было продемонстрировано в РКИ.
Пациентам с АГ надо рекомендовать ограничить потребление алкоголя до 30 мл этанола в день (т.е. или 2 бокала пива или 200 мл сухого вина или 90 мл коньяка или водки), для женщин и мужчин с небольшой массой тела максимум - 15 мл этанола в день.
Максимальный успех в лечении АГ достигается только в том случае, когда на протяжении весьма длительного времени пациента лечит один и тот же врач. Комплаентность достигается, если больной уже имеет положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяет ему.