"Остеохондроз" — в нашей стране этим термином обозначают неспецифические дегенеративные изменения в позвоночнике, которые могут вызывать боль и иные симптомы, что считается очень распространённым состоянием. Во всем мире этим термином обозначают совсем иное, редкое специфическое заболевание хрящей. На практике чаще всего получается так, что код диагноза по международной классификации болезни М42 (остеохондроз позвоночника) во всем мире и в России используется при совершенно разных патологиях. Есть один факт - дегенеративные изменения позвоночника присутствуют у всех взрослых людей, как нормальный процесс, а значит они сами по себе не должны рассматриваться, как патологическое состояние. Соответственно, термин «остеохондроз» в понимании отечественной медицины не должен был бы использоваться для постановки диагнозов. Мы могли бы предположить, что чем более выражена дегенерация, тем больше вероятности, что возникнут симптомы, в том числе и боль, но это оказалось не совсем так, особенно касаемо болей в пояснице. Значит на возникновение боли в спине влияют в первую очередь иные условия, например — неправильные физические нагрузки. В зарубежной литературе боли в спине делят на специфические и неспецифические. Последние - самые распространённые (>85%), их причина не может быть установлена каким-либо диагностическим исследованием, и они как раз чаще всего связаны с неправильными физическими нагрузками на позвоночник. Если в нашей стране ставится диагноз: «остеохондроз поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом», то соответствующий диагноз за рубежом будет звучать так: «неспецифическая боль внизу спины» или просто «боль внизу спины» (код диагноза М54.5). В это понятие входят не только болевые ощущения от костно-хрящевых структур позвоночника, но также и боль при напряжении мышц спины, которая может быть как на фоне боли, исходящей от позвоночника, так и сама по себе, что не всегда можно разграничить, соответственно собирательное название «неспецифическая боль внизу спины» более разумно.
Боль внизу спины может быть неспецифической (>85%) и специфической. В 1% случаев причины очень серьёзные. 1) Синдром сдавления конского хвоста 0,04% — острое поражение сразу многих нервных корешков, что помимо болевого синдрома приводит к парализации ног, нарушениям мочеиспускания и опорожнения кишечника, онемению в промежности. Причина его может быть любая, но чаще всего это грыжа диска. 2) Онкология 0,7% — следует учитывать, что в большинстве случаев метастазы в позвоночнике диагностируются у лиц с историей рака других органов, соответственно у людей без онкологического анамнеза процент будет намного меньше. 3) Бактериальное воспаление: эпидуральный абсцесс и остеомиелит позвонков.
В 10% случаев причины будут менее серьёзными: 1) Комппрессионный перелом позвонков — 4%. 2) Боль в спине + радикулопатия — 4%. Радикулопатия — это поражение нервного корешка, выходящего из позвоночного канала. У молодых она чаще всего вызвана грыжей диска, у пожилых — спондилёзом (деформирующими наростами позвонков). Тут стоит заметить, что симптоматическая грыжа диска, то есть та, которая ущемляет нервный корешок у пациентов с жалобами встречается в менее, чем 4% случаев. По проведённым исследованиям межпозвоночные грыжи на МРТ выявляются по разным данным от 22 до 67 % здоровых людей❗️ 3) Симптоматическое сужение позвоночного канала, (подчеркну слово «симптоматическое», когда есть определённые жалобы и анамнез). На МРТ сужение канала выявляется в 21% случаев бессимптомных людей. 4) Анкилозирующий спондилоартрит — 0,5%. 5) Сколиоз и/или гиперкифоз. 6) Остеоартрит 7) Психогенная боль в спине (имеется ввиду та боль, которая вызвана исключительно психологическими факторами). 8) Также причина может быть внепозвоночная: панкреатит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, аневризма брюшной аорты, опоясывающий лишай. В третьей части речь пойдет о методах диагностики.
В большинстве случаев для диагностики острой боли в спине (<1 мес.) достаточно оценить историю развития жалоб и провести клинический осмотр в кабинете врача. Реже могут понадобиться дополнительные исследования (около 5%, не считая случаи с тяжёлой травмой). Рентген + определение уровня СОЭ (или С-реактивного белка) показаны при: значимых факторах риска онкологии, давнем онкологическом анамнезе, слабом подозрении на инфекционный процесс. Рентген без СОЭ/СРБ показан при умеренном подозрении на перелом, когда есть факторы риска остеопороза. В ещё более редких случаях (изначально или по результатам рентгена/СРБ/СОЭ) есть необходимость в более продвинутом обследовании — МРТ (или КТ, но она чаще менее информативна, чем МРТ). Показания к МРТ в остром периоде: 1) клинические признаки сдавления конского хвоста, 2) клинические симптомы поражения двух и более нервных корешков, 3) прогрессирующий или тяжёлый паралич стопы 4) недавний онкологический анамнез (кроме немеланомного рака кожи) 5) существенное подозрение на бактериальный инфекционный процесс по анамнезу. Во всех остальных случаях (98-99%) МРТ изначально не показана не только из-за экономии средств. По проведённым исследованиям долгосрочный прогноз у пациентов, которые не относятся к вышеперечисленным пяти критериям, которым проводили МРТ сразу, ничем не отличался от прогноза у пациентов без этой диагностической процедуры. Тут стоит сказать, что сам прогноз чаще всего благоприятный. Если есть несущественные факторы риска онкологии или подозрение на анкилозирующий спондилоартрит, то рентген + СОЭ/СРБ проводят после пробного курса лечения. При изначальных клинических признаках поражения одного корешка или выявлении симптомов натяжения корешков и при клинических признаках сужения спиномозгового канала также проводится пробный курс лечения в течении 1 месяца, и только при отсутствии положительной динамики у кандидатов на инвазивные нехирургические или хирургические вмешательства нужно провести МРТ поясничного отдела позвоночника. В отсутствии всех вышеперечисленных факторов консервативное лечение проводится в течение 3 месяцев и при отсутствии положительной динамики показана будет рентгенография.