Амбулаторное лечение - дети, которые осмотрены в кабинете врача или в отделении неотложной помощи с легким крупом обычно не нуждаются в терапии или им будет достаточна ингаляция увлажненного воздуха. Рандомизированные Клинические Исследования показали, что лечение разовой дозой перорального дексаметазона (0,15 до 0,6 мг / кг, максимальная доза 10 мг) может снизить потребность в повторной оценке состояния, сократить длину приступа крупа, сделать сон ребенка более спокойным и продолжительным, а также уменьшить родительское беспокойство.

Мы рекомендуем детей с легким крупом, которые обследуются в амбулаторных условиях, лечить разовой дозой дексаметазона перорально (0,6 мг / кг). Лечение таких детей в утренние часы или днем может предотвратить ухудшение симптомов вечером. Тем не менее, предварительное информирование родителей о возможном ухудшении, при обращении за амбулаторной помощью, а также о случаях, требующих неотложной помощи, также является разумным. (См. "Фармакологические и поддерживающие мероприятия при крупе", раздел "Дексаметазон" ниже).

Дети с легким крупом, которые пьют достаточно жидкости и не получили ингаляционного адреналина, могут быть отправлены домой после объяснения конкретных последующих действий (которые могут быть даны по телефону), получения инструкции по уходу на дому и поводов обращения к врачу, как описано выше (см. "лечение дома" выше).

Умеренный и тяжелый круп - Дети с умеренным крупом (шкала Уэстли - от 3 до 7 баллов, одышка и втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое, без волнения) должны быть госпитализированы в стационар. Дети с тяжелым крупом (шкала Уэстли баллов ≥ 8, с одышкой и втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, с возбуждением, угнетением сознания, или выраженным цианозом, втяжением грудины) следует госпитализировать в отделение реанимации. Такие дети требуют агрессивной терапии, мониторинга и поддерживающего лечения.

Симптоматическая терапия для детей с умеренной / тяжелой степенью крупа состоит в подаче увлажненного воздуха или увлажненного кислорода, как это делается при гипоксемии (насыщение кислородом <92 процентов при дыхании воздухом в помещении) или дыхательной недостаточности.

К ребенку с тяжелым крупом необходим осторожный подход, так как любое увеличение уровня тревоги может спровоцировать увеличение обструкции дыхательных путей. Родитель или опекун должны быть проинструктированы о создании спокойной и комфортной среды для ребенка и необходимости давать увлажненный кислород. Ингаляцию с адреналином следует начать как можно раньше, как будет описано ниже. В то же время медицинские работники должны постоянно наблюдать за ребенком и быть готовы применить мешок Амбу с маской и интубацию дыхательных путей, при ухудшении состояния.

Мониторинг - Мониторинг должен включать пульсоксиметрию и тщательный контроль за состоянием дыхательной системы, включая уровень сознания, одышку, цианоз, проходимость дыхательных путей и западение межреберных промежутков. Отклонения в вентиляции могут контролироваться неинвазивным капнографом если он доступен и ребенок спокойно переносит носовую вилку.

Инфузии - внутривенные вливания могут быть необходимы у некоторых детей. Лихорадка и тахипноэ может увеличить потребность в жидкости, а трудности с дыханием могут помешать ребенку получить адекватную дозу жидкости перорально.

Интубация - эндотрахеальная интубация требуется менее чем у 1 процента обращающихся за неотложной помощью и от 2 до 6 процентов из тех детей, которые госпитализированы. Необходимость в интубации следует ожидать у детей с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, процедура должна быть выполнена с минимально возможным препятствием дыханию. Трахеальная трубка требуется на 0,5 - 1 мм меньше, чем обычно используемый размер.

Фармакотерапия - Преимущества кортикостероидов и рацемического адреналина для ингаляций при среджнетяжелом и тяжелом крупе были продемонстрированы в мета-анализе и рандомизированных клинических испытаниях соответственно.
Другие фармакологические вмешательства зависят от тяжести симптомов:
• Для детей с легкой одышкой в состоянии покоя и легкой ретракцией, мы рекомендуем прием дексаметазона (0,6 мг / кг, максимально - 10 мг), наименее инвазивным способом: перорально, если это возможно; внутривенно, если внутривенный доступ налажен, внутримышечно, если пероральный прием невозможен и внутривенного доступа установлено не было. Пероральный дексаметазон (1 мг / мл) имеет неприятный вкус. Внутривенный препарат более концентрированный (4 мг / мл) и его можно дать внутрь, смешав с любым вкусным сиропом. Ингаляции будесонида (как описано ниже), это еще один возможный вариант приема, особенно для детей со рвотой.
• Для детей с умеренной одышкой в состоянии покоя и умеренной ретракцией, или более серьезными симптомами, мы рекомендуем ингаляции адреналина дополнительно к дексаметазону:

- Рацемический адреналин дозируется 0,05 мл / кг за одну дозу (не более 0,5 мл) 2,25 процентный раствор разбавляют до 3 мл общего объема с физиологическим раствором. Ингалируется через небулайзер более 15 минут. (в РФ рацемический адреналин не зарегистрирован и не используется, прим. перев.)

- L-адреналин (обычный ампульный адреналин, прим. перев.) дозируется 0,5 мл / кг за одну дозу (не более 5 мл) 1:1000 разведения. Он ингалируется через небулайзер более 15 минут.

Ведение ингаляционно адреналина можно повторять каждые 15 до 20 минут. Ведение трех или более доз в течение двух-трех-часового периода требует немедленной установки зажимов кардиомонитора, если это не было сделано ранее.

Дети, которые получают ингаляции адреналина также должны получать дексаметазон наименее инвазивным путем, который может быть выбран по схеме, описанной выше.

Хотя прямых рекомендаций о лечении крупа ингаляциями будесонида (2 мг [2 мл] вводятся с помощью небулайзера) нет, но он может послужить альтернативой для в/м или в/в дексаметазона для детей со рвотой или тяжелой дыхательной недостаточностью. У детей с тяжелой дыхательной недостаточностью, будесонид може быть смешан с адреналином и ингалироваться одновременно [7].

Наблюдение - детей с умеренной / тяжелой степенью крупа необходимо наблюдать после фармакологического вмешательства. В течение периода наблюдения, детей следует поощрять к питью.
• Детей, которые получили ингаляции адреналина и дексаметазона с хорошим ответом на терапию следует наблюдать, по крайней мере, три-четыре часа. Симптомы крупа обычно улучшаются в течение 30 минут ингаляции распыленного адреналина, но могут вернуться на исходный уровень после прекращения действия адреналина (обычно через два часа).
• Детей, которые получили только дексаметазон и сохраняют симптомы следует наблюдать, по крайней мере четыре часа прежде чем принять решение, требуется ли дальнейшая госпитализация (так как эффект дексаметазона может не быть очевидным в течение нескольких часов).

Выписка домой - Многие дети с умеренной / тяжелой степенью крупа имеют улучшение симптоматики после лечения ингаляционным адреналином и / или кортикостероидами.

После трех-четырех часов наблюдений, дети, у которых сохраняется положительная динамика могут быть выписаны домой, если они соответствуют следующим критериям:
• нет одышки в покое
• нормальные показатели пульсоксиметрии
• хороший воздухообмен
• нормальный цвет кожных покровов
• нормальный уровень сознания
• ребенок способен принимать жидкости перорально
• ухаживающие лица знают показания для повторного обращения к медицинской помощи и будут иметь возможность вернуться в случае необходимости.

Перед выпиской, необходимо договориться об обязательном плановом осмотре ребенка врачом в ближайшие 24 часа. Следует дать подробные инструкции, касательно домашней терапии (см. выше).

Следует помнить, что около 5 процентов детей, полностью подходящих для выписки из отделения скорой помощи, после получения кортикостероидов и ингаляционного адреналина, могут вернуться за повторной помощью. Рецидив в течение 24 часов маловероятен у тех, кто имеет минимальные симптомы во время выписки.

Госпитализация

Показания - дети с умеренным / тяжелым крупом, состояние которых ухудшается или не улучшается, вопреки ожиданиям, после лечения ингаляциями адреналина и кортикостероидов - должны быть госпитализированы в стационар для повторных доз ингаляционного адреналина, наблюдения и поддерживающего лечения. Слабый ответ на ингаляцию адреналина в сочетании с высокой температурой и внешними признаками интоксикации должен немедленно вызвать подозрение доктора на бактериальный трахеит (см. рисунок 1).

Дополнительные факторы, влияющие на решение о госпитализации, включают :
• потребность в ингаляции кислорода
• умеренные ретракции и тахипноэ, что свидетельствует о усиленной работе дыхательной мускулатуры, что может привести к истощению и дыхательной недостаточности
• степень ответа на стартовую терапию
• "токсический вид" или клиническая картина, напоминающая серьезные вторичные бактериальные инфекции
• недостаточный пероральный прием жидкости и риск обезвоживания, особенно в возрасте до шести месяцев
• способность семьи осознать инструкции в отношении симптомов, которые указывают на необходимость возвращения в стационар
• способность семьи вернуться в стационар (например, удаленность от дома, погодные условия)
• возможность повторного осмотра врачом в течение 24 часов

Медицинские вмешательства в стационаре.
Детям, которые оставлены в стационаре, должен быть продолжен мониторинг сердечной деятельности и сатурации кислорода, и при необходимости, продолжена подача увлажненного кислорода. Капнография, если это возможно, является полезным методом для контроля вентиляции, если ребенок будет терпеть носовую вилку. Если ребенок не в состоянии перорально принимать жидкость, следует наладить внутривенное введение растворов.

Фармакологические вмешательства госпитализированным пациентам могут включать в себя ингаляции адреналина при сохраняющейся тяжелой дыхательной недостаточности. Ингаляции адреналина можно повторять каждые 15 - 20 минут, как описано выше.

Однако дети, которые требуют повторных доз адреналина (например, три или более доз в течение двух-трех часов, или чаще, чем раз в один-два часа), должны быть переведены в отделение интенсивной терапии или другие отделения, где может осуществляться монтиторинг.

Повторные дозы кортикостероидов курсом не полезны и могут иметь отрицательные побочные эффекты. При наличии умеренных и тяжелых симптомов, которые длятся более нескольких дней, необходимо исключение других причин обструкции дыхательных путей. (см. дифференциальный диагноз крупа).

Инфекционный контроль
При поступлении в стационар детей с крупом, необходимо соблюдать меры предосторожности (например, халат и резиновые перчатки), особенно если подозревается этиология парагриппа и респираторно-синцитиального вируса. Если подозреваются грипп, применяются методы воздушно-капельной защиты (например, дыхательные маски).

Критерии выписки
Дети могут быть выписаны из стационара, когда они отвечают следующим критериям:
• нет одышки в покое
• нормальные показатели пульсоксиметрии
• стабильный воздухообмен
• нормальный цвет кожных покровов
• нормальный уровень сознания
• хорошо пьют жидкость

Последующее ведение больных:
Любой пациент, который попал в больницу, получил ингаляцию адреналина, или же требовал длительного пребывания врача в доме должен получить плановую консультацию врача в течение 24 часов после ухода врача. Хотя некоторые дети могут иметь умеренные симптомы крупа после первого введения дексазона, нет никаких исследований, которые подтверждали бы пользу курсового использования кортикостероидов после первых 24 часов.

Последующая терапия должна продолжаться до начала разрешения симптомов у ребенка . Ребенок, который не имеет ожидаемого улучшения симптомов (в течение приблизительно семи дней) должен быть обследован на предмет лежащей в основе этого аномалии дыхательных путей или возможного осложнение крупа. Дальнейшая оценка должна проводиться с помощью рентгенограммы мягких тканей шеи или консультации с ЛОР - специальстом.

ПРОГНОЗ
Симптомы крупа разрешаются у большинства детей в течение трех дней, но могут сохраниться в течение одной недели. Менее 5 процентов детей с крупом требуют госпитализации, а среди тех кто госпитализирован, от 1 до 6 процентов требует интубации. Смертность довольно невысока, происходит в <0,5 процента интубированных детей.

Осложнения
Осложнения крупа довольно редки. Дети со средним и тяжелым крупом подвержены риску гипоксемии (насыщение кислородом <92 процентов комнатным воздухом) и дыхательной недостаточности. Другие осложнения включают отек легких, пневмоторакс, и пневмомедиастенум. Эти осложнения следует предвидеть, активно выявлять и лечить в условиях стационара. Вне стационара также описаны смерти от остановки сердца.

Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть в результате крупа. Бактериальный трахеит, бронхопневмония и пневмония встречаются у небольшого количества пациентов. В большинстве таких случаев ребенок, после достаточной стабилизации состояния, начинает улучшаться после нескольких дней болезни, но вдруг ухудшается, с присоединением высокой или повторной лихорадки, усилением (и нарастанием продуктивности) кашля и / или дыхательной недостаточности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ - Учебно-методические материалы по этой теме доступны для пациентов. Мы рекомендуем Вам распечатать или передать им по электронной почте эти обзоры.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ.
• Большинство детей с крупом которые обращаются за медицинской помощью, имеют легкий, самоизлечивающийся круп и могут быть успешно вылечены амбулаторно.
• Дети с крупом, которые могут быть осмотрены в кабинете врача и отделении неотложной помощи включают тех, кто имеет одышку в покое, дыхание с использованием вспомогательной мускулатуры, предыдущие эпизоды умеренного и тяжелого крупа, исходные причины, которые могут предрасполагать к дыхательной недостаточности, быстрое прогрессирование симптомов, отказ от приема жидкости, длительные или атипичные симптомы.
• Детей с легкими симптомами можно лечить на дому. Семьи должны быть проинструктированы о предоставлении поддерживающей терапии и показаниях для срочного обращения к врачу.
• Мы полагаем, что одной дозы перорального дексаметазона (0,6 мг / кг) будет достаточно для лечения детей с легким крупом, которые наблюдаются в амбулаторных условиях (Grade 2A – т.н. «слабая» рекомендация. Вариации возможны).
• Дети с умеренным крупом должны быть обследованы в кабинете врача или в отделении неотложной помощи; с тяжелым крупом следует оценивать только в отделении неотложной помощи.
• Детей с тяжелым крупом необходимо обследовать осторожно, поскольку любое увеличение тревоги может спровоцировать нарастание обструкции дыхательных путей.
• Поддерживающий уход за ребенком с умеренным или тяжелым крупом включает увлажненый воздух или кислород, (при наличии гипоксемии и / или дыхательной недостаточности), введении внутривенных растворов, а также мониторинг за ухудшения дыхательной недостаточности.
• Мы рекомендуем в лечении детей с умеренным и тяжелым крупом, которые имеют умеренную одышку в покое, умеренные втяжения межреберных промежутков и / или более тяжелые симптомы, использовать ингаляции адреналина (Grade 1A, т.н. «сильная» рекомендация. Относится к большинству пациентов при большинстве обстоятельств).

- Рацемический адреналин вводят из расчета 0,05 мл / кг за одну дозу (не более 0,5 мл) 2,25% разведения, разбавляют до 3 мл общего объема физиологическим раствором. Он вводится небулайзер не менее 15 минут.

- L-адреналин вводят из расчета 0,5 мл / кг за одну дозу (не более 5 мл) 1:1000 разведения. Он вводится через небулайзер не менее 15 минут.

Ингаляции адреналина можно повторять каждые 15 - 20 минут. Введение трех или более доз за 2-3 часовой период требует немедленного начала кардиомониторирования, если это начато ранее.
• Мы рекомендуем, чтобы дети с умеренным и тяжелым крупом получали дексаметазон (0,6 мг / кг, максимум 10 мг) однократно, наименее травматичным способом (Grade 1А).
• Дети со средним и тяжелым крупом должны находиться под непрестанным медицинским контролем в течение трех-четырех часов после вмешательства. При сохранении положительной динамики они могут быть выписаны домой
• Дети со средним и тяжелым крупом, состояние которых ухудшается или не улучшается, вопреки ожиданиям, после лечения ингаляцией адреналина и кортикостероидов должны быть госпитализированы в специализированный стационар.
• Мы не рекомендуем введение повторных доз кортикостероидов. (Grade 2С, т.н. «очень слабая» рекомендация, альтернативы могут быть одинаково разумны).
• Другие причины обструкции верхних дыхательных путей должны быть исключены у детей с умеренными и тяжелыми симптомами, которые длятся более нескольких дней. (см. раздел «дифференциальная диагностика»).
• Дети, которые получили ингаляцию адреналина, которые требовали длительного нахождения в доме врача или были госпитализированы, должны быть осмотрены планово лечащим врачом в течение 24 часов.
• Большинство детей с крупом выздоравливают без осложнений.

Оригинал статьи здесь:
http://narod.ru/disk/19270374000/App...croup.doc.html

Привет Сергей, прочитал твои дневники по крупу, спасибо, очень обстоятельно. У тебя часто используется термин "ретракция" который может обозначать несколько понятий: стягивание, сокращение, уменьшение объема. В связи с чем не всегда в контексте понятно, что подразумевалось под эти термином. Может в некоторых случаях заменить его на более конкретное определение?
Не сочти за критику своего труда, а как дружеское пожелание к его улучшению. С ув.Станислав.

"chest wall retractions" - втяжение уступчивых мест грудной клетки. Этот термин означает только это. Во всех контекстах.

Спасибо. Очень полезно.