Диабет и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой как бы две стороны одного и того же явления: с одной стороны, диабет выступает как эквивалент ишемической болезни сердца (ИБС), и, с другой стороны, многие пациенты с клиникой ИБС имеют диабет или промежуточную форму нарушения обмена глюкозы. Таким образом, очевидно, что эндокринологи и кардиологи должны дружно взявшись за руки интенсивно повышать качество диагностики и лечения ССЗ и диабета у миллионов пациентов.
Рассмотрим ситуацию, когда кардиолог должен избрать лечебную тактику для пациента с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (СД2). Терапевтические цели при лечении такого пациента помимо «кардиологических» (АД, общий холестерин крови, триглицериды крови), включают еще «диабетические» (тощаковая глюкоза плазмы, АbH1c, постпрандиальная глюкоза плазмы). На последних и следует остановиться. Поскольку пациент пришел к кардиологу от эндокринолога, то разбираться в рисках и терапевтических целях предстоит кардиологу, не отправлять же больного обратно, хотя бы из этических соображений.
Эпидемиологические исследования показали, что гипергликемия ассоциируется с повышенным риском развития ИБС, инсульта и других проявлений атеросклероза. Ряд исследований демонстрируют линейную зависимость риска развития ССЗ от повышения уровня глюкозы, которая исчезает при приближении к границе нормы. Это выявлено при использовании двухчасового теста на пероральную толерантность к глюкозе и интегрального показателя гликогемоглобина HbA1c. При недиабетическом уровне глюкозы показатели посттестовой глюкозы плазмы более предсказательны для риска ССЗ, чем показатели тощаковой глюкозы. В этих исследованиях сравнивались показатели тощаковой глюкозы плазмы с двухчасовым тестом на пероральную толерантность к глюкозе. Клинически более уместно сравнение между тощаковой и постпрандиальной глюкозой, но такие исследования не проводились.
Классификация различных уровней глюкозы плазмы крови основана на тощаковой глюкозе плазмы крови и определении глюкозы плазмы через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы.
Повышение риска ССЗ справедливо как для больных диабетом, так и для пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (IGT) (двухчасовая глюкоза плазмы – 7.8-11.0 ммоль/л), т.е. находящихся на промежуточной стадии между нормальным и диабетическим последующим уровнями глюкозы. Относительный риск ССЗ у пациентов с диабетом колеблется от 2 до 4, в то время как у пациентов с IGT – в 1,5 раза превышает таковой у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. Изолированная тощаковая гликемия IFG (6.1-6.9 ммоль/л и нормальная двухчасовая глюкоза плазмы) не ассоциируется c повышенным риском ССЗ.
Риск макроваскулярных осложнений различен при сахарным диабетом типа 1 (СД1) и СД2. При СД1 у двух из трех пациентов повышается риск развития ИБС и инсульта, и этот повышенный риск обязательно присутствует у больных с диабетической нефропатией. При СД2 все пациенты подвержены высокому риску ССЗ, даже при отсутствии диабетической нефропатии. Данные исследований, опубликованных в 1998 г., показали, что риск развития инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с СД2 такой же как у лиц без диабета, перенесших ИМ. Это сильно отразилось на терапевтических руководствах, где диабет был обозначен как «ССЗ-эквивалент» в тех случаях, когда речь шла об оценке риска. С тех пор, конечно, данная проблема неоднократно исследовалась у различных групп пациентов. Сегодня стало ясно, что это упрощение, поскольку подверженность риску ССЗ больных СД2 обусловлена комплексом факторов, включающим в том числе продолжительность диабета, возраст и пол. У больных диабетом зависимость риска ССЗ от пола имеет большое значение для интерпретации результатов исследования: достоверность влияния СД2 на риск ССЗ более строгая у женщин, чем у мужчин. При анализе исследований раздельно для обоих полов концепция диабета как «ССЗ-эквивалента» была доказана для женщин. У мужчин результаты исследований были менее строги, но некоторые подгруппы мужчин с СД2 имели «ССЗ-эквивалент», особенно в старшем возрасте.
Хотя в основном риск атеросклероза у СД1 и СД2 сопряжен с самим диабетическим статусом, важно подчеркнуть, что общепринятая модификация больших кардиоваскулярных факторов риска (повышенное АД, повышение LDL-холестерина и курение) необходима при обоих типах диабета, так же как и у не страдающих диабетом пациентов. Поскольку диабет сам по себе повышает абсолютный риск ССЗ, добавочное воздействие общепринятых факторов риска ведет к более драматичному повышению абсолютного риска. Таким образом, модификация этих факторов риска предоставляет большие возможности для профилактики. Следовательно, оценка индивидуального общего риска и индивидуализированная стратегия профилактики даже более важна для лиц с диабетом, чем для других категорий пациентов. Кардиолог должен страдающего диабетомо больного оценивать иначе, чем пациента без диабета, и очень часто корригировать лечение вместо эндокринолога, если хочет продлить пациенту жизнь.
При СД1 золотым стандартом терапии является интенсивная инсулинотерапия, базирующаяся на мониторировании уровня глюкозы крови с целью достижения HbA1c ниже 7%. Эпизоды гипогликемии возникают с частотой 15/100 пациенто-лет.
При СД2 подходы к фармакологическому лечению менее общеприняты. Колебания диабетических врачебных ассоциаций относительно целевых значений HbA1c ниже 7.0% или 6.5% соответственно. Это любопытно еще потому, что, как будет сказано далее, уменьшения риска ИМ связано с 0,9% уменьшением HbA1c.
Печально, что, как показано в исследованиях UKPDS или Steno2, меньшинство пациентов достигают предложенного целевого уровня глюкозы и сохраняют его в течение длительного периода. Наибольший прогресс в лечении СД2 в последние годы связан с появлением полифармакотерапии диабета, которая первоначально была предложена исследователями UKPDS. Концепция ранней комбинационной терапии дает максимальную эффективность при минимуме побочных эффектов. Это основано на факте, что средняя доза дает около 80% глюкозоснижающего эффекта, уменьшая до минимума возможность побочных эффектов, таких, как увеличение веса, желудочно-кишечный дискомфорт и риск гипогликемии. Необходимо раннее подключение инсулина, если пероральные глюкозоснижающие препараты в допустимых дозах и комбинациях при соответствующем образе жизни не достигают терапевтических целей. Прибавление веса, риск гипогликемии, почечная недостаточность и сердечная недостаточность в большой степени зависят от выбранного лечения.
При подборе индивидуальной терапии должны учитываться стадия болезни и предшествующий метаболический фенотип. В стратегии выбора оптимальной глюкозоснижающей терапии важную роль играет опыт и интуиция врача. В качестве начальной монотерапии отдается предпочтение метформину (при отсутствии противопоказаний) или комбинированной терапии, включающей метформин и инсулин, при отсутствии противопоказаний для этой комбинации. Показано, что у диабетиков с избыточным весом достижение нормального уровня гликемии ассоциируется со снижением ССЗ. Однако это не распространяется на первичную профилактику. Гликемические цели рекомендуются для большинства лиц с СД1 и СД2 и перечислены в табл. 2. Они, тем не менее, должны достигаться индивидуально, особенно с учетом риска гипогликемии и других побочных эффектов терапии.