Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Дневники > Уголок SergDoc-a

Просто захотелось перевести, или Нечасто задаваемые вопросы по педиатрии
Рейтинг: 4.50. Голосов: 2.

Failure to thrive

Запись от SergDoc размещена 14.11.2016 в 11:42
Если меня спросят, какой диагноз я больше всего не люблю, в смысле какая клиническая проблема вызывает у меня наибольшие затруднения, я отвечу без раздумий - FTT. Каждый раз, когда ко мне в кабинет входит мама с гипотрофичным ребенком - у меня замирает сердце.

Failure to thrive (дословно «отказ процветать») - устоявшийся англоязычный термин, означающий ряд ситуаций, при которых ребенок имеет очень скудные прибавки массы тела, а иногда - еще и роста, и формирования нервно-психических навыков. В русскоязычной медицинской литературе нет полного эквивалента этому термину, обычно это называют гипотрофией.

FTT это не диагноз, это собирательное понятие. Это состояние, которое может быть следствием какого-либо заболевания, а может быть просто семейной особенностью.

Любое тяжелое длительное и/или хроническое заболевание ведет к FTT. Иногда причина FTT очевидна, а иногда первым/единственным симптомом хронического заболевания у ребенка - является именно выраженная задержка прибавок веса. Именно поэтому FTT всегда очень настораживает педиатра. Однако FTT - вовсе не обязательно является проявлением большой болезни, часто подозрительная худощавость является просто наследственной семейной особенностью, и если мама и/или папа некрупные и худощавые, особенно если они были такими в этом же возрасте - то вполне вероятно, что это норма для данного ребенка. Но (ложка дегтя, куда без нее), кто даст гарантию, что "семейная" худоба мамы или папы тоже не является симптомом наследственной хронической болезни (например, той же целиакии), которая не была выявлена у родителя, передалась ребенку, и протекает у него в более выраженной форме. Чувствуете, какая интрига зреет? FTT - это всегда этакий «медицинский триллер», с непредсказуемыми поворотами
сюжета и прочими атрибутами жанра.

У каждого педиатра есть такие пациенты: худощавые младенцы, с прибавками по 200-400 гр в месяц, идущие по графикам вес-к-возрасту и индекс массы тела-к-возрасту по 5 процентилю или даже ниже (см приложенные к посту графики). Каждый педиатр, полагаю, не раз терзался мыслями "черт, какой ненадежный ребенок, какие скверные прибавки - ох и дурно же это пахнет, как бы не проглядеть большую беду".

Я не встречал никаких мало-мальски внятных отечественных рекомендаций для педиатров, как адекватно вести таких детей. Видимо, именно отсутствие таких рекомендаций и ведет к тому адскому бардаку, который можно видеть сейчас. Эти дети бесконечно получают бестолковые Элькар и Креон. Их бесконечно гоняют по кардиологам и гастроэнтерологам, где, в лучшем случае, исключат пороки сердца, ГЭРБ, малабсорбцию и возвратят назад педиатру, а в худшем - назначат бесчисленные и бесполезные анализы на ВЭБ, ЦМВ, герпесы, микоплазмы и дисбактериоз; а следом - желчегонные, противоглистные препараты, и многомесячное лечение "дисбактериоза" (о котором, кстати, вот: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=25687). Что делать с такими детьми дальше, если причина FTT не лежит на поверхности и не выявляется за один-два визита - не знает никто, четких алгоритмов нет, вот врачи и придумывают собственные схемы, кто во что горазд.

Коллегам: если вы столкнулись с таким ребенком, поделюсь своим скромным опытом, мне очень помогли эти две статьи на английском:

1) из американского журнала семейных врачей:
http://www.aafp.org/afp/2011/0401/p829.html

2) из справочника емедисин:
http://emedicine.medscape.com/article/915575-overview

А также 3) руководство ВОЗ на русском языке по сбору анамнеза у семей с таким ребенком (см приложенный файл)

Родителям: если вам кажется, что ваш ребенок имеет чрезмерно скудные
прибавки веса, помните добрую поговорку: «Ребенок, который нравится бабушке - это ребенок со второй степенью ожирения». Сперва убедитесь в том, что ваши подозрения не беспочвенны. Отметьте в графиках веса и роста ежемесячные прибавки, и если ребенок по весу выпал ниже пятого процентиля (самый нижний график), или сперва шел вдоль одной линии, но за последние 3-6 месяцев пересек две критичные линии (см приложенный слайд "критерии FTT") - только тогда можно называть эту ситуацию FTT. Подробнее графики веса, роста и индекса массы тела можно посмотреть тут: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=87856

Вы также можете скачать эти методические пособия ВОЗ:
Журнал учета роста мальчика до 5 лет, ВОЗ
http://www.who.int/entity/childgrowt...rd_ru.pdf?ua=1
Журнал учета роста девочки до 5 лет, ВОЗ
http://www.who.int/childgrowth/train...rd_ru.pdf?ua=1

Эти и другие материалы ВОЗ можно найти тут:
http://www.who.int/childgrowth/training/ru/

...Главная трудность ведения такого ребенка в том, что нет ни одного
анализа/теста, или даже какого-либо перечня анализов/тестов, чтобы
определить, что именно вызывает задержку прибавок веса у ребенка. Доказано (см первую ссылку для коллег), что самый полный перечень обследований дает ответ на этот вопрос не чаще, чем в 1% (!) случаев от всех детей с FTT. А учитывая колоссальную стоимость такого обследования, и зачастую - их инвазивный характер (они сами по себе тяжелы для ребенка, требуют госпитализации, наркоза и тд), хороший врач должен трижды подумать, действительно ли этот(и) тест(ы) необходим(ы), и не тратить деньги, время и нервы семьи, если без этого можно обойтись.

«А что же тогда делать, если анализы почти бесполезны?», — спросите вы. Регулярно наблюдаться у внимательного врача. Не разок показаться, а приходить в те сроки, когда он рекомендует, к одному и тому же врачу. Многие симптомы не очевидны при разовом осмотре, но становятся заметнее со временем, месяц от месяца. Многие данные анамнеза вы не сможете вспомнить в первый визит, но постепенно вспомните и расскажете.

Ребенок с FTT - это настоящий вызов педиатру, это долгий и сложный квест. Каждый раз при ежемесячных осмотрах педиатр должен держать в голове, активно выспрашивать у семьи и выискивать у ребенка симптомы всех болезней, способных приводить к FTT, а это, навскидку, например: целиакия, муковисцидоз, язвенные поражения толстого кишечника, ГЭРБ, пороки сердца (и другие причины сердечной недостаточности), гипертиреоз, метаболические заболевания и дефекты (в том числе нарушения обмена аминокислот, болезни накопления и др), сахарный диабет, разнообразные хромосомные и генетические синдромы, психические расстройства у родителей (в том числе синдром Мюнхгаузена по доверенности), признаки жестокого обращения с ребенком и/или неадекватного кормления, малабсорбция (непереносимость белка коровьего молока, лактазная недостаточность и др), анемии, хирургические болезни (диафрагмальная грыжа, незавершенный поворот кишечника, дивертикулиты и др), гельминтозы, туберкулез, онкопатология, иммунодефициты и тд и тд.

Это сложно. Врач - не машина, что нибудь да забудет. Поэтому пишутся разные алгоритмы и шпаргалки врачам, как в первой ссылке таблица №3, так называемые «Красные флаги», которые непременно нужно не забыть проверить у ребенка с FTT, несмотря на недостаток времени и другие помехи. Это:

1) Симптомы, указывающие на поражение сердца (например шум в сердце, отек яремных вен и тд)
2) Задержка в нервно-психическом развитии ребенка
3) Дизморфические особенности (стигмы дизэмбриогенеза)
4) Отсутствие адекватных прибавок веса, несмотря на нормальное или избыточное потребление калорий
5) Увеличение внутренних органов или лимфоаденопатии
6) Повторяющиеся и/или упорные инфекции дыхательных путей,
мочевыделительной системы, кожи и слизистых.
7) Повторные рвоты, ведущие к обезвоживанию.

Наличие хотя бы одного «красного флага» - повод для более агрессивного
обследования и менее оптимистичных прогнозов. Отсутствие «красных флагов» - повод успокоить родителей, ограничиться самыми простыми анализами и тестами, скорректировать железодефицит, питание, и продолжать внимательное наблюдение. Больше и подробнее спрашивать можно, но меньше - никак нельзя.

Зачем я все это так подробно описал? Чтобы дать понять родителям, что FTT это совсем не тот случай, когда стоит играть в «ясамсебедоктор». Это вам не по общему анализу крови при ОРВИ гадать «нуженлиантибиотик», FTT это Очень Сложная Штука, даже для опытного врача. Доверяйте своему врачу, а если он совсем-совсем этого не заслуживает - ищите того, кто заслуживает, даже если он дорого стоит или к нему надо ехать в другой город (на бестолковые анализы вы потратите на порядок больше денег, времени и душевных сил, чем на хорошего врача).

PS Если кому-то показалось, после прочтения поста, что я эксперт и спец по гипотрофиям - перечитайте первый абзац, пожалуйста. Я, как любой честный педиатр, много читаю, пытаюсь совершенствоваться, предлагать своим пациентам максимально адекватную тактику обследования и лечения. И все же я весьма слаб в ведении детей с FTT, и этот пост был нужен, в первую очередь, мне самому, чтобы хоть немного структурировать накопленные знания и скудный опыт по этой проблеме в своей собственной голове. Надеюсь, эта информация будет для кого-то полезной.

...Обещанные в тексте слайды и дополнительные файлы - доступны в ВК: http://vk.com/wall10208768_2647
Всего комментариев 0

Комментарии

 


Часовой пояс GMT +3, время: 08:27.





Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.