Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures

Оригинал:
http://aappolicy.aappublications.org...121/6/1281.pdf
http://aappolicy.aappublications.org...ics;121/6/1281

Этот гайдлайн является пересмотром руководства, опубликованного 1 июня 1999 года.
6 июня 2008. Фебрильные судороги : клиническое практическое руководство по тактике ведения детей с простыми фебрильными судорогами.

Фебрильные судороги являются самой частой причиной судорог у детей, они затрагивают от 2% до 5% детей в возрасте от 6 до 60 месяцев. Простые фебрильные (ФС)судороги это кратковременные (<15 минут), генерализованные судороги, которые происходят однократно в течение 24-часового периода у лихорадящего ребенка, который не имеет внутричерепной инфекции, метаболических нарушений, или афебрильных судорог в анамнезе. В данном руководстве (пересмотр гайдлайна 1999г Американской академии педиатрии "Длительное ведение ребенка с простыми фебрильными судорогами ") рассматриваются риск и польза, связанные с непрерывной и прерывистой противосудорожной терапией, а также применение жаропонижающих средств у детей с простыми фебрильными судорогами. Он предназначен для оказания помощи педиатрам, предоставляя аналитические границы для принятия решений в отношении возможных терапевтических мероприятий у больного населения. Оно не предназначено для замены клинических решений или создания шаблона для всех пациентов с этим заболеванием. Изредка этот гайдлайн будет лишь введением в эту проблему.

Предполагаемые результаты этого гайдлайна включают в себя:
1. Оптимизацию понимания практическими врачами научной основы для использования или отказа от использования различных предлагаемых методов лечения для детей с простыми ФС;
2. улучшение состояния здоровья детей, с простыми ФС, путем отвержения терапии, имеющей высокий риск побочных эффектов и не доказавшей улучшения отдаленных последствий у детей;
3. снижение расходов за счет отвержения терапии, которые не будет достоверно улучшать долгосрочные результаты детей; и
4. помощь практикующим врачам в информировании родителей о низких рисках , ассоциированных с простыми ФС.

Комитет установил, что за исключением высокого уровня рецидива, долгосрочных последствий для простого приступа ФС выявлено не было. Риск развития эпилепсии у этих пациентов является крайне низким, хотя он и несколько выше, чем среди населения в целом. Никакие данные, однако, не подтверждают, что профилактическое лечение детей с простыми ФС уменьшало бы риск, поскольку вероятность эпилепсии является скорее результатом генетической предрасположенности , чем структурных повреждений мозга вызванных повторяющимися время от времени приступами простых ФС. Хотя жаропонижающие показали свою неэффективность в предотвращении периодических ФС, есть доказательства того, что непрерывная противосудорожная терапии фенобарбиталом, примидоном или вальпроевой кислотой и прерывистая терапия диазепамом эффективны в снижении рецидивов ФС. Потенциальная токсичность, связанная с этими препаратами, однако, перевешивает относительно небольшие риски, связанные с простыми ФС. Таким образом, Комитет пришел к выводу, что исходя из риска и пользы эффективного лечения, ни непрерывная, ни прерывистая терапия противосудорожными препаратами не рекомендуется для детей с 1 или более простым приступом ФС.


ВВЕДЕНИЕ
Приступы ФС, это приступы судорог, которые происходят у лихорадящих детей в возрасте от 6 до 60 месяцев, которые не имеют внутричерепной инфекции, метаболических нарушений, или афебрильных судорог в анамнезе. ФС подразделяются на 2 категории: простые и сложные. Простые ФС длятся менее 15 минут, являются генерализованными (без фокального компонента), а также случаются единожды за 24-часовой период; в то время как комплекс длительных лихорадочных припадков (> 15 минут), являющихся координационными или повторяющихся несколько раз за 24 часа называется сложными ФС. Несмотря на высокую частоту ФС (2% -5%), нет единодушия во мнениях относительно вариантов лечения. Данный гайдлайн адресован для потенциальных терапевтических мероприятий у неврологически здоровых детей с простыми ФС. Он не предназначен для пациентов со сложными ФС и не распространяется на детей с имеющимися в анамнезе неврологическими болезнями, аномалиями центральной нервной системы, или указанием на афебрильные судороги .
Для ребенка, который перенес простой приступ ФС, существуют потенциально четыре группы неблагоприятных последствий, которые теоретически могут быть изменены с помощью эффективного терапевтического препарата: (1) снижение IQ; (2) увеличение риска эпилепсии; (3) риск повторных ФС и (4) смерть. Никакой связи снижения IQ, успеваемости или нейрокогнитивной невнимательности, а также поведенческих отклонений с простыми ФС не было показано, Ellenberg и Nelson изучили 431 ребенка, переживших ФС и не наблюдали никакого достоверного различия в успеваемости по сравнению с группой контроля. В аналогичном исследовании Verity и др., 303 ребенка с ФС сравнивались с контрольной группой. Никакой разницы в процессе обучения не было определено, за исключением тех детей, которые имели неврологических нарушений до их первого приступа ФС.

Вторая проблема, повышенный риск эпилепсии, является более сложной. Дети с простыми ФС имеют примерно тот же риск развития эпилепсии в возрасте до 7 лет как и население в целом (примерно 1%). Тем не менее, дети, перенесшие несколько простых приступов ФС, первый из которых был ранее 12 месяцев, и имеющие в семейном анамнезе высокий риск эпилепсии, подвергаются более высокому риску генерализованных афебрильных судорог в возрасте до 25 лет - 2,4%. Несмотря на этот факт , ни одно исследование не показало, что эффективное лечение простых ФС может предотвратить дальнейшее развитие эпилепсии, и в настоящее время нет доказательств того, что простые ФС вызывают структурные повреждения головного мозга. Исходя из этого, наиболее вероятно, что повышенный риск эпилепсии в этой группе населения является следствием только генетической предрасположенности.
В отличие от незначительно повышенного риска развития эпилепсии, риск рецидивов простых ФС варьирует в зависимости от возраста. Дети, имевшие первый эпизод ФС в возрасте до 12 месяцев, имеют примерно 50%ю вероятность периодических повторов ФС. Дети, имевшие первый эпизод ФС после 12 месяцев, имеют около 30% вероятность второго эпизода. Те дети, которые имеют 2 эпизода ФС в анамнезе, с вероятностью 50% будут иметь третий.
Наконец, существует теоретический риск смерти ребенка во время простых ФС в результате травмы, аспирации, или сердечной аритмии, однако в ведомственную комиссию, о них никогда не сообщалось.
В итоге, за исключением высокого уровня рецидива, никаких долгосрочных негативных последствий простых ФС не было обнаружено. Поскольку риски, связанные с ФС, кроме рецидива, очень низки, и поскольку количество детей, которые имеют ФС в первые несколько лет жизни весьма высоко, чтобы быть соразмерной, предлагаемая терапия должна иметь крайне низкие риски побочных эффектов, быть недорогой и очень эффективной.


РЕКОМЕНДАЦИИ
На основе взвешивания риска и преимуществ эффективного лечения, ни непрерывная, ни прерывистая терапия противосудорожными препаратами не рекомендуется для детей с 1 или более приступом ФС.
• Совокупные данные качества: уровень доказательности B (рандомизированные контролируемые исследования диагностических исследований с незначительными ограничениями).
• Преимущество: профилактика повторных лихорадочных приступов, которые не вредны и существенно не увеличивают риск развития в будущем эпилепсии.
• Вред: негативные последствия в том числе редкая фатальная гепатотоксичность (особенно у детей младше 2 лет, которые также подвергаются наибольшему риску ФС), тромбоцитопения, задержка веса и роста, поражение желудочно-кишечного тракта, панкреатит при применении вальпроевой кислоты; раздражительность, вялость, нарушение сна, и реакции гиперчувствительности при лечении фенобарбиталом; вялость, сонливость, атаксия для прерывистой терапии диазепамом, а также риск маскировки развития инфекции центральной нервной системы.
• Выгода / вред оценка: преобладание вреда над выгоды.
• Политический уровень: рекомендации.



Выгоды и риски НЕПРЕРЫВНОЙ противосудорожной терапии

Фенобарбитал
Фенобарбитал является эффективным в предотвращении повторения простых ФС. В контролируемых двойных слепых исследованиях показано, что ежедневная терапия фенобарбиталом снижает частоту повторных ФС с 25 приступов на 100 больных в год до 5 на 100 субъектов в год. Чтобы агент был эффективен, необходим ежедневный прием препарата в терапевтических дозах. В исследованиях Фарвелла и др, например, дети, чей уровень фенобарбитала был в терапевтическом диапазоне, имели сокращение текущего приступа, однако комплаенс был настолько низким, что в целом польза терапии фенобарбиталом не оценена.. Побочные эффекты фенобарбитала включают: возбуждение, раздражительность, апатию, нарушение сна и реакции гиперчувствительности. Поведенческие неблагоприятные последствия могут возникнуть у от 20% до 40% пациентов и могут быть достаточно серьезными, чтобы вызвать необходимость отмены препарата.

Примидон
Примидон, в дозах от 15 до 20 мг / кг в сутки, также уменьшает частоту рецидивов ФС. Интересно, что в проведенных исследованиях Minigawa и Miura, уровень фенобарбитала был ниже терапевтического ( 16 мкг / мл) у 29 из 32 детей, что означает, что примидон сам принимает активное участие в предотвращении ФС. Как и у фенобарбитала, побочные эффекты включают поведенческие расстройства, раздражительность, и расстройства сна.