3. Рефрактерность АГ безусловно связана с неправильно назначенным лечением. Вначале разберем стратегические вопросы. Если взять европейскую классификацию или российскую, то обычно назначается так: 1 степень АГ - немедикаментозная терапия или 1 препарат, 2 степень - 2 препарата, 3 степень - 3 препарата. По-прежнему препаратом первой линии (т.е. первым назаначаемым препаратом) у большинства врачей остается бета-блокатор (ББ). Что неправильно, поскольку гипотензивный эффект ББ, как показали недавние РКИ, весьма низок. Это оказалось неожиданным даже для врачей США, где до недавнего времени самым покупаемым антигипертензивным препаратом был атенолол. Назначение без клинической цели - это назначение ради назначения ( поскольку я часто буду повторять эту фразу обозначим ее НРН). При анализе назначений выясняется, что чаще всего назначаемыми препаратами при АГ являются метапролол, атенолол, тенорик и, в последнее время, конкор (бисопролол). По отдельности они уступают энапу (эналаприлу), но вместе превосходят по частоте и энап и амлодипин.
НРН, поэтому и назначают неоправдано низкие дозы препаратов, которые и необходимого эффекта не дают и побочек нет. Мне видится два пути назначения препаратов. Для пациента с АГ, который до вас не лечился никак, назначаются низкие (иногда предельно низкие) дозы препаратов с последующим титрованием каждые две недели до средних доз и выше. Желательно титровать до доз препарата, которые применялись в соответствующих рандомизированных клинических испытаниях (РКИ). Для пациента с АГ, который как-то лечился до вас, один или два препарата назаначаются в средней дозе или выше, остальные титруются.
Препаратами первой линии для пациентов в возрасте более 55 лет являются блокаторы кальциевых каналов или тиазидовые диуретики. У пациентов моложе 55 лет первым препаратом является либо ингибитор АПФ (или блокатор рецептов ангиотензина (БРА) при непереносимости ингибитора АПФ).
Препаратами второй линии у пациентов, которые уже принимают блокатор кальциевых каналов, являются тиазидовые диуретики или ингибиторы АПФ (БРА). У пациентов, которые уже принимают ингибитор АПФ (или БРА) препаратами второй линии являются блокаторы кальциевых каналов или тиазидовые диуретики.
Третья линия лечения это комбинация трех препаратов: ингибитора АПФ (БРА), блокатора кальциевых каналов и тиазидового диуретика.
Четвертая линия лечения: увеличение дозы тиазидового диуретика, дополнение другого диуретика, бета-блокатора или альфа-блокатора.