Уважаемые коллеги. Я детский хирург. Вчера у меня был необычный случай. Поступила девочка 10 лет. Боли в правой части живота. Болела 27 часов. Клиника классического аппендицита
При лапаротомии по Волковичу 10 см - в рану выделился липкий выпот, желтого цвета. Илеоцекальный угол частично выводится в рану. При ревизии отростка не найдено, только лимфоузлы d-0.7 см. Аппендикулярного абсцесса и аппендикулярного инфильтрата не обнаружено. 2 часа ревизии брюшной полости но отростка мы не нашли. Были ли у вас такие случаи?
Annabella
26.07.2009, 13:53
Туберкулез исключайте.
Iluhin
26.07.2009, 17:26
Уважаемый rostrybak!
Честно говоря, не очень понял, что Вы хотите выяснить. Встречаются ли люди без червеобразного отростка? Я о таком не слышал. При операции по поводу острого аппендицита отросток должен быть найден и осмотрен.
Можно посочувствовать хирургу, который столкнулся со сложностями в обнаружении аппендикса - думаю, это случается в практике любого абдоминального хирурга. Если хирург "начинающий" - он обязан пригласить в операционную старшего в бригаде. Если вынужден расчитывать на себя - искать.
Лично меня никогда не подводило правило нахождения основания отростка по схождению тений толстой кишки. Даже если отросток расположен полностью ретроперитонеально, идя по тениям вы будете вынуждены вскрыть брюшину и доберетесь до цели.
Как быть теперь - не очень понятно. Как я понял, источник воспаления не найден, аппендицит не исключен. Наверное, надо думать о дополнительных инструментальных методах - КТ/МРТ, контроль состояния, периферической крови...Дай Бог - пронесет.
FRSM
26.07.2009, 18:39
Вы, наверное, натолкнулись на один из редкiх случаев (если операционная техника была соблюдена):
CONGENITAL ABSENCE OF THE VERMIFORM APPENDIX.
Case Reports
ANZ Journal of Surgery. 73(3):166-167, March 2003.
.........................
Appendix
Last revised 21 January 2009
Normal anatomy, absent appendix, diverticulosis, duplication, endometriosis, inverted appendix, inverted appendiceal stump, intussusception, lymphoid hyperplasia, myxoglobulosis, necrotizing arteritis......
Both Morgagni (in 1719)9 and Hunter (in 1762)10 reported on the absence of the appendix.
The absent appendix Archives of surgery vol. 127, no8
etc etc
Iluhin
26.07.2009, 19:08
Еще раз бегло просмотрел абстракты в PubMed. Везде, где описывается отсутствие отростка, речь идет о множественных аномалиях развития желудочно-кишечного тракта, и не только его. Топик-стартер, как я понял, рассказал о типично развитом ребенке. Может я что-то не увидел? Позже пороюсь в Медлайне основательнее...
FRSM
26.07.2009, 19:21
"Может я что-то не увидел?" - скорее всего.
Я привёл несколько из многочисленных ссылок о врождённом отсутствии аппендикса как oдним из вариантов нормальной анатомии.
Iluhin
26.07.2009, 19:34
Посмотрел немного подробнее. Поиск по "сongenital absence vermiform appendix", "agenesis of the appendix". С 1915 года всплыло 32 публикации, в подавляющем большинстве не доступны даже абстракты, полных текстов в свободном доступе нет совсем. Из этих работ только в 3-х не говорится о сочетанной аномалии. Две работы французских авторов, одна - из Нигерии (немного странно, правда?). Во всех трех подчеркивается, что заключение об отсутствии аппендикса может быть дано только после ПОЛНОЙ мобилизации илеоцекальной зоны.
FRSM
26.07.2009, 19:49
А "Святая Книга" в библиотеке имеется?
Skandalakis' Surgical Anatomy: The Embryologic And Anatomic Basis Of Modern Surgery
2004 - McGraw-Hill Professional Publishing
easl
26.07.2009, 21:25
Я допускаю, что аппендикса действительно нет. Но, чем обусловлен воспалительный процесс?
В рамках дифференциальной диагностики целесобразно искать туберкулез (Анна Сергеевна уже высказалась), иерсиниоз (псевдотуберкулез) абдоминальная форма, туляремия абдоминальная форма. Это из того, что первое приходит на память.
Хотелось бы видеть несколько больше клинической информации, а не только
Боли в правой части живота. Болела 27 часов. Клиника классического аппендицита.
rostrybak
26.07.2009, 23:32
При пальпации - напряжение мышц и резкая болезненность в правой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины -симптом Щеткина - Блюмберга, Раздольского, Воскресенского. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Температура 37,1-37,5. Положительный симптом Пастернацкого справа. Девочка в январе лежала у нас в нефрологии с дигнозом пиелонефрит.
Дело в тм что я вызвал старшего по бригаде и мы вдвоем 2 часа искали отросток.
Gallen
26.07.2009, 23:54
Как сегодня состояние девочки? Не нарастают-ли симптомы "сзади", псоас?..
Iluhin
27.07.2009, 08:01
Уважаемый rostrybak!
Если можно, скажите, мобилизовали ли при ревизии полностью илеоцекальный угол?
В тех скудных публикациях, что имеются по вопросу врожденного отсутствия аппендикса приводится цифра встречаемости 1:100000 лапаротомий (правда, не очень понятно, откуда она взялась и относится ли к изолированному отсутствию, или к сочетанной аномалии развития).
Буду признателен, если Вы сочтете возможным держать нас в курсе развития событий.
Timur
27.07.2009, 08:17
Дивертикул Меккеля не искали?
rostrybak
27.07.2009, 14:13
Здравствуте. Спасибо за проявленый интересс. Дело в том что в той больнице я работаю по совместительству, у меня там только дежурства. Сейчас я на работе в другой больнице в другом городе. Но по телефону связываюсь с врачами.
У девочки состояние стабильное. Переведена из реанимации в хирургию. Проводится антибактерильная терапия. Чувствует себя хорошо, ест. Живот мягкий, боли только в области послеоперационной раны, перистальтика слабая но прослушивается. В крови пока лейкоцитоз держится.
Консультировали обласной хирург, представители кафедри решили продолжить наблюдение и обследование.
УЗИ-в пределах нормы.
Илеоцекальный угол мобилизовали при ревизии полностью.
Дивертикул Меккеля не обнаружен.
Извините за сумбур . Вечером постараюсь еще написать.