[Allena]

Здравствуйте! У моей тети сложилась непонятная ситуация. 4 года назад была проведена операция по удалению опухоли молочной железы (+ химиотерапия, облучение). В течение этих лет ситуация в этом направлении была стабильной, не считая отечности руки. В этом году при прохождении узи почек (в поликлинике по месту жительства) были обнаружены образования на надпочечниках. Для уточнения диагноза была проведена томография, на которой подтвердились опухоли 2 надпочечников размеров около 2на 3 см. Тетю направили в онкологический диспансер, где было назначено дополнительное узи лимф. Узлов. По результатам УЗи- «увеличенных акустически доступных парааоральных узлов в осмотренных зонах не выявлено». Врачи сказали, что это означает, что ничего злокачественного нет, надо наблюдать и направили к эндокринологу (не в онкологич. Диспансер). Эндокринолог назначил анализы, в т.ч. альдостерон. По результатам биохимии, общ. Ан. Мочи, крови- без особенных отклонений (не считая холестерина), альдостерон- в норме. Но так как АД повышено даже на сильных препаратах (160/100), то тете положили в эндокринологическое отделение для дополнительного обследования, «тк опухоль может давать повышение давления». Лечащий врач в первый день поступления огорошила- «судя по размерам –это 100 % рак , альдостерон- сделан не верно (по самочувств), только операция». Пожалуйста, помогите квалифицированным советом!
Может ли быть злокачественное образование сразу на 2 надпочечниках? И как это лечится, ведь 2 надпочечника не отрежешь.
Большое спасиб

[Melnichenko]

Алена,скорее всего, тетя неправильно поняла врача или же с тетей разговаривал НЕ врач.
Мы с Вами НЕ знаем, есть ли действительно опухоли обоих надпочечников , или же мы имеем дело с т.н. двусторонней узелковой гиперплазией ( а эта последняя м.б. причиной гипертонии или ее следствием).
Мы с Вами НЕ знаем, какие еще признаки эндокринной патологии, по-мимо гипертонии. есть у тети.
Я даже не знаю возраста Вашей тети.
Вы не знаете, как лечатся заболевания надпочечников- далеко не все надо оперировать, а если надо, то и два надпочечника оперируют ( хотя вряд ли у тети вообще речь идет о реальном заболевании надпочечников).
Пока разговор практически беспредметен.
Но, поскольку тетя находится у эндокринологов, сообщите в приватном письме,по завершению обследования, что сделано (нпрм., для оценки продукции альдостерона исследуется НЕ только альдостерон. но и ренин).

[Allena]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Большое спасибо за ответ. Я уточнила. Разговаривала врач и все так и сказала.
Возраст тети- 56 лет. Кроме давления беспокоит очень сильное потоотделение при минимальной нагрузке, слабость. Обследование только начинается, надеюсь, что врачам удастся установить верный диагоноз.
Спасибо.

[Rodionov]

Но так как АД повышено даже на сильных препаратах (160/100)...
Какие "сильные" препараты принимает тетя и в каких дозах?

[Melnichenko]

Главный эндокринолог Липецка- Галина Ивановна Коняева. И к.м.н. Родионов, отвечавший Вам, и Ваша покорная слуга готовы присоединиться к обследованию. Надеюсь, не будет пропущено опредление катехоламинов и ВМК, будет иследован ТТГ крови( это немножко другая опера),не будент оставлено без внимания замечание доктрора Родионова о необходимости критической оценки ранее проводимого лечения, будет учтен факт возраста тети ( перименопауза). думаю. что наша переписка м. б. показана лечащим врачам тети с необходимыми коррективами.

[Allena]

Лечение, назначенное кардиологом и проводимое до госпитализации:
1) моноприл 20 мг 1 р. В сутки;
2) моночинкве ¼ таб в сутки;
3) корвитол 100 мг 1 раз в сутки;
4) курантил 75 мг на ночь;
5) тамоксифен (но с 2001 – с перерывами).
Заключение кардиолога и кардиолог. Отделения (2003 г): «гипертоническая болезнь 2 ст, нормокинетический тип ЦКД, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, декомпенсация сложного генеза (атеросклерот. гипертонического с вестибулярными нарушениями)»
С 2001 (после операции) по 2003 пила постоянно преднизолон 10 мг в сутки (назнач. Онкологом).

[Melnichenko]

Алена. думаю, доктор Родионов дополнит мой ответ, но при решении вопроса о том. есть или нет действительно двусторонние объемные образования надпочечников и какова их природа. врачи будут использовать
1\МРТ или КТ для подтверждения собственно факта наличие объемных образований.
2\ при их наличии будут отвечать на вопрос, имеют ли они дело с гормонально -активными образованиями, несущими отвественность за формирование гипертонии, или же это гормонально- неактивные образования - т.н инсиденталомы, ни в чем не виноватые и ни за что не отвечающие
3\ с учетом основного забоелевания тетушки обязательно надо будет отвечать на вопрос,нет ли двустороннего метастатического процесса ( вероятность мала )- тут уж карты в руки онкологам.
При ответе на вопрос 2 будут исследованы катехоламины и ВМК мочи ( здесь есть небольшая шероховатость - нет увернности, что это легко будет сдалать, да и за рубежом скорее сделают метанефрины, но не суть ), будет определен св. кортизол мочи,будет исследован альдостерон и ренин плазмы ( здесь еще одна шероховатость - как техническая, делают ли в Липецке ренин, так и идеологическая - исследование будет проведено на АПФ- ингибиторах(моноприл), но, думаю, что при явных отклонениях можно будет пренебречь этим обстоятельством.
А вот с оценкой уровня ТТГ м.б. также проблемы - тамоксифен влияет на этот показатель, так что интерпретацию показателя тоже придется провести с учетом назначения тамоксифена - т.е. норма и будет нормой. а вот отклонения от оной надо будет обсуждать с учетом лекарственных влияний.

[Rodionov]

1) моноприл 20 мг 1 р. В сутки;
2) моночинкве ¼ таб в сутки;
3) корвитол 100 мг 1 раз в сутки;
4) курантил 75 мг на ночь;
Среди перечисленные препаратов к гипотензивным (снижающим давление) относятся только моноприл и корвитол (метопролол). Оба препарата назначены в стандартных дозах. Неэффективность или недостаточная эффективность такой терапии не может однозначно указывать на симптоматическую (надпочечниковую) артериальную гипертонию.
В то же время пациенту со случайно выявленными образованиями в надпочечниках бесспорно показано проведение гормонального обследования.

Нужно учитывать, что оба препарата, и моноприл, и корвитол могут влиять на определяемые гормональные показатели (ренин, альдостерон, катехоламины). Поэтому полученные результаты следует интерпретировать "с поправкой" на проводимое лечение (если забор крови и мочи проводился без отмены препаратов).

[Allena]

Уважаемые доктора!
Заключение компьютерной томографии от июля 2004 года: «В проекции правого надпочечника неоднородное образование 5-25 ед, диаметр- 2,6на 2,5 см, в проекции левого надпочечника образование 10-30 ед, диаметр 3,5 на 3,2 см,. лимфатические узлы в доступных зонах не увеличены». Тетя лежит в областной больнице. Сегодня лечащему врачу были показаны Ваши рекомендации. В Липецке анализ на ринит не делают. Сейчас препараты от давление все сняты (резко), назначено что- то другое (узнаю). Давление держится в районе 180 на 100. Врач сказала, что на той неделе будут сделана какая-то проба с 10 таб верошпирона. На той неделе должен выйти из отпуска заведующий отделение, будет решаться вопрос о дальнейшем обследовании и возможном направлении в Москву (не знаю, что из этого получится, тк. Это очень трудно получит направление в М. на бюджетной основе).

[Rodionov]

Уважаемая Алена, делали ли тете когда-нибудь раньше компьютерную томографию? Это я к тому, что если бы иметь заключение или пленки, скажем, 3-5 летней давности, можно было бы узнать, как давно появились эти образования.
Раз все препараты отменили (пошли по классическому варианту), нужно особенно тщательно контролировать артериальное давление. Для снижения АД можно использовать нифедипин (в т.ч. пролонгированные формы: кордафлекс-ретард, кордипин XL и т.п.), а также клофелин по потребности.

Если данных за гормональную активность получено не будет (что весьма вероятно), то дальше возможен вариант наблюдения и контрольной КТ через 4-6 месяцев.

[Allena]

Уважаемый доктор!
Раньше делали компьтерную томографию только головного мозга. А брюшной полости- УЗи, Ренографию (про надпочечники в заключениях ничего не написано). ?
Большое спасибо за рекомендации препаратов по снижении давления.

[Rodionov]

Надпочечники - орган сложный для ультразвуковой диагностики (для УЗИ-стов "общей практики"). Если ничего не описывали раньше, не значит, что не было. Могли и не видеть.
Держите нас в курсе событий.

[Allena]

Сейчас в больнице дают корвитол 1/2 таб, эналаприл

[Rodionov]

Нормально. Корвитол отменяем постепенно (100 мг можно дня за 3-4): 50-50-25-(25)-отмена. Эналаприл можно убирать (это из той же группы, что и моноприл). Уж отменять, так отменять. Если давление будет повышаться, то нифедипин (под контролем пульса - будет учащаться) и небольшие дозы клофелина.

[Allena]

К вышесказанному лечению добавлено 10 таблеток верошпирона

[Rodionov]

Проба с верошпироном запущена. Теперь имеется в виду, что если есть гиперальдостеронизм, то на фоне высокой дозы верошпирона - антагониста (блокатора) альдостерона давление нормализуется.
Давайте смотреть.

[Allena]

Уважаемы доктор!
Верошпирон сегодня 3 день. Давление ниже, чем было до верошпирона (оно снизилось уже в 1 день). Сегодня было даже 140/80. Если это гиперальдостеронизм, то он от опухоли и что делать? Говорит ли такая реакция организма на верошпирон о нарушении функции надпочечников?
Спасибо.

[Melnichenko]

Алена, верошпирон НЕ отвечает на вопрос - от опухоли или не от опухоли гиперальдостеронизм. На этот вопрос последовательно отвечают соотношение альдостерон\ ренин в плазме, обычно 2 визуализирующие методики ( нпрм.. КТ и МРТ ), иногда дополнительные пробы, иногда дополнительный забор крови из вен надпочечника.
Вообще -то в пробе с верошпироном было бы не вредно взять калий до верошпирона и в конце пробы, но тут уж как вышло- не столь принципиально.
Алена, Вы чуть торопите события - дайте врачам собрать все, что они сочтут нужным, и потом мы с доктором Родионовым при необходимости Вам поможем.

[Allena]

Большое спасибо, Галина Афанасьевна. Моя торопливость и беспокойство связано с тяжелым моральным состоянием тети. Но, мы постараемся набраться терпения до окончания обследования.
Калий до пробы верошпирона был на нижней границе нормы.

[Allena]

Уважаемая Галина Афанасьевна и д-р Родионов!
Сегодня врач подвела итоги. Вопрос решили следующим образом: через неделю тетю выписывают домой с рекомендацией оформления 2 группы, в октябре месяце вновь госпитализация в эндокринологию, повтор анализов, КТ и операция по удалению надпочечников. Т.к. опухоль 3 см и ее обязательно надо удалять. Анализы, которые Вы рекомендовали, видимо у нас не делают.

[Melnichenko]

М.б., стоит завершить обследование ? Факс с выпиской - 095-248-64-77,укажите, что мне.Возьмите направление на госпитализацию в ММА в счет квот региона.Мы с доктором А. Родионовым подумаем над выпиской.

[Rodionov]

Уважаемая Алена, если те анализы, которые нужно не делают, тогда что будут повторять через 2 месяца? ;)
Мы пока так до конца и не поняли, есть ли гормональная активность опухоли. Проба с верошпироном и калий на нижней границе нормы - это, конечно, хорошо, но все-таки для диагностики первичного гиперальдостеронизма (пока мнение Ваших докторов, насколько я понимаю, склоняется в пользу этого заболевания) необходимо определение альдостерона и ренина. ТОлько тогда можно будет более менее достоверно судить о гормональной активности опухоли.
Если говорить об обязательности удаления опухоли, то размер 3 см является пограничным. Если тетя немолодая, гормональной активности опухоли нет, есть возможность динамического наблюдения (скажем, КТ через 6 месяцев), то я бы пока наблюдал.

Может быть имеет смысл через облздрав получить направление в Москву, все-таки здесь есть несколько медицинских центров, которые СПЕЦИАЛИЗИРУТСЯ на заболеваниях надпочечников, в частности ММА им. И.М.Сеченова.

[Allena]

Большое спасибо. Выписку обязательно вышлю. Постараемся получить направление. Сейчас калий в норме. Анализы собираются, видимо, только альдостерон и калий.