[TANGO]

Женщина 60 лет. Операция по поводу варикоза около 30 лет назад. Удалены были у у левой ноги на голени несколько венозных узлов. Сейчас беспокоит небольшая отёчность правой лодыжки, незначительные тянущие боли, увеличивающиеся варикозные вены на ногах.
Заключение УЗДГ вен нижних конечностей.
Состояние после операции. Признаки варикозной болезни вен нижних конечностей. Признаки несостоятельности клапанов основного ствола правой БПВ и её притоков. Признаки несостоятельности клапанов притоков левой БПВ. Признаки несостоятельности клапанов левой малой подкожной вены. Признаки несостоятельности клапанов перфорантных вен голеней (разметка).
Ангиохирург предложил прооперировать сначала одну ногу, потом другую. Стала носить компрессионный трикотаж. Отёчность к вечеру стала меньшей.
Вопрос. Действительно ли необходимо операция? Чем руководствоваться при принятии решения об операции? Можно ли прооперировать сразу обе ноги? Целесообразно ли это? Закрадывается мысль, что хирургам нужна практика (извините, хирурги).

[Iluhin]

Информации, которую Вы предоставили, недостаточно для обсуждения. Нужен внятный рассказ по истории болезни, вменяемое описание клинической картины и адекватный, информативный протокол ультразвукового исследования. Тот случай, когда консультирование третьих лиц недопустимо, по моему мнению.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич. Привожу протокол УЗДГ. Если целесообразно приложу фото (когда разберусь как это сделать).
Истории болезни нет. Диабета нет, другого нет. Пониженное давление (90/65). Слегка беспокоят ноги. отёчность небольшая (0,5 см в диаметре по ср с другой ногой в районе лодыжки. В районе голени другая нога больше отекает, на 1 см в диаметре).
Вопросы те же.
Протокол УЗДГ вен нижних конечностей с цветовым картированием.
СПРАВА. Глубокие вены. Общая бедренная вена на всём протяжении проходима, просвет свободный, компрессируется полностью, визуализируемые клапаны тонкие, кровоток фазный. При проведении пробы Вальсальвы ретроградного кровотока нет. Поверхностная бедренная вена на всём протяжении проходима, просвет свободный, компрессируется полностью. Глубокая бедренная вена в проксимальном сегменте проходима, просвет свободный, компрессируется полностью, визуализируемые клапаны тонкие, кровоток фазный. При проведении пробы Вальсальвы в бедренных венах ретроградного кровотока нет. Подколенная вена на всём протяжении проходима, просвет свободный, компрессируется полностью, визуализируемые клапаны тонкие, кровоток фазный. При проведении пробы Вальсальвы ретроградного кровотока нет. Задние и передние большеберцовые вены на доступных осмотру участках проходимы, просвет свободный, компрессируется.
Подкожные вены. Большая подкожная вена: проходима, просвет свободный, диаметр основного ствола на бедре 5,3 мм, на голени 5,0мм, компрессируется полностью, визуализируемые клапаны тонкие, кровоток фазный. При проведении пробы Вальсальвы ретроградный кровоток на всём протяжении, варикозно расширены притоки по медиальной поверхности бедра и голени, ширина сафено-феморального соустья в покое 7,4мм, при натуживании 7,9мм, несостоятельно.
Малая подкожная вена. Проходима, просвет свободный, компрессируется полностью, визуализируемые клапаны тонкие, кровоток фазный. При проведении пробы Вальсальвы ретроградного кровотока нет, сафено-поплитеальное соустье состоятельно.
Перфоранты: расширены по медиальной поверхности голени до 4,5мм в диаметре (разметка).

СЛЕВА Глубокие вены всё точно также как и справа.
Подкожные вены. Большая подкожная вена: проходима, просвет свободный, диаметр основного ствола на бедре 3,3 мм, на голени 3,0мм, компрессируется полностью, визуализируемые клапаны тонкие, кровоток фазный. При проведении пробы Вальсальвы ретроградного кровотока нет, варикозно расширены притоки на бедре по медиальной и задней поверхности, в области коленного сустава, в переднее-медиальной поверхности нижней трети бедра и верхней трети голени. Ширина сафено-феморального соустья в покое 4,9мм, при натуживании 5,6мм, состоятельно.
Малая подкожная вена. Проходима, просвет свободный, варикозно расширена, компрессируется полностью, визуализируемые клапаны тонкие, кровоток фазный. При проведении пробы Вальсальвы ретроградный кровоток на всём протяжении, ширина сафено-поплитеального соустья в покое 5,3мм, при натуживании 6,7мм (разметка). Перфоранты: расширены по медиальной поверхности голени до 5мм в диаметре (разметка).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ, Состояние после операции. Признаки варикозной болезни вен нижних конечностей. Признаки несостоятельности клапанов основного ствола правой БПВ и её притоков. Признаки несостоятельности клапанов притоков левой БПВ. Признаки несостоятельности клапанов левой малой подкожной вены. Признаки несостоятельности клапанов перфорантных вен голеней (разметка)

[Iluhin]

Уже лучше, спасибо.
Будем считать, что ангиохирург при осмотре счел предъявленные жалобы и имеющиеся симптомы проявлением варикозной болезни. Наличие варикозной болезни, объективно подтвержденное при ультразвуковом исследовании, является показанием к проведению лечения. Основные цели лечения: снижение риска тромботических осложнений, профилактика развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности, ликвидация симптомов венозной недостаточности и улучшение качесва жизни, устранение косметического дефекта (видимых варикозных вен). Достижение этих целей возможно лишь при комплексном лечении: ликвидация патологических рефлюксов в венозной системе и устранение варикозных вен ("классическая" операция, методы температурной облитерации вен - лазерная и радиочастотная, склерооблитерация), компрессионная терапия (трикотаж), флеботропные средства.
Какую комбинацию выбрать, в каком соотношении, режим и длительность "поддерживающей" терапии - все это задачи очной консультации, не думайте что на форуме Вам можно предложить оптимальную схему лечения, даже если Вы постараетесь предоставить максимум информации.

Итак, доктор на приеме определил показания к оперативному лечению. Ваши вопросы:
Действительно ли необходимо операция?
Операция, на сегодняшний день, наиболее надежно решает задачу устранения патологических рефлюксов и измененных поверхностных вен.

Чем руководствоваться при принятии решения об операции?
Предоставленной врачом информацией и здравым смыслом.

Можно ли прооперировать сразу обе ноги? Целесообразно ли это?
Можно. Иногда целесообразно, иногда нет. Скорее да, чем нет, и операция может быть проведена амбулаторно или в режиме "одного дня".

Закрадывается мысль, что хирургам нужна практика (извините, хирурги).
Хирургам, конечно, нужна практика, практика - это их работа.

Что вызывает вопросы и требует, на мой взгляд, обсуждения с врачом.
1. По правой ноге указаны довольно умеренные размеры БПВ, но рефлюкс определен "на всем протяжении". Это требует проведения длинного стриппинга вены (удаления до лодыжки), либо комбинирования хирургической и склерозирующей методик. При длинном стриппинге увеличивается вероятность местных осложнений (онемение, парестезии), о которых пациентка должна быть предупреждена.
2. Отёчность к вечеру стала меньшей. При адекватной компрессии в отсутствии фиброза подкожной клетчатки отека быть не должно.
3. Довольно сложно представить (хотя можно:)), что слева варикозная вена передне-внутреней поверхности нижней трети бедра является притоком малой подкожной вены. Если хирург не смотрит вены перед операцией на УЗИ сам, то желательно описание расположения сафено-поплитеального соустья и взаимоотношения МПВ и суральных вен. Интересна оперативная тактика по МПВ (рефлюкс описан "на всем протяжении", а обработка нижней трети МПВ дело довольно тонкое). Лично я проговариваю этот момент с пациентами - возможны варианты.

[TANGO]

Очень благодарна за ответ, Евгений Аркадьевич. (Хотелось бы иметь дело с таковым хирургом и мне с моей ХВН). На приёме ангиохирург мне поставил диагноз Варикозная болезнь вен п/к 3 кл по СЕАР. Протокол глянул бегло, на мои вопросы ответил, что никакого склерозирования не показано. Да, возможно, это и не доступно технически в нашей «деревне». Так как уже имела опыт такой «беглой» операции на венах, то сомневаюсь в качестве моей будущей операции. Особо капризничать/привередничать не удастся, а что имеем, то имеем. Также хирург сказал, что оперировать будет сначала одну ногу. Я выбрала правую, с Ваших слов вижу, что ситуация там попроще. Хирург совсем молодой, операция будет состоять из «длинного стриппинга», вероятнее всего. Местные осложнения (онемение) проходящи? (Мне 60 лет, рост 170, вес 73). Также почти риторический вопрос - по силе ли такая операция начинающему хирургу? Насколько сложна такая операция?

[Iluhin]

Местные осложнения (онемение) проходящи?
Когда как, обычно - да. Лучше иметь ввиду шанс на появление непроходящего участка гипоэстезии и сравнить эту проблему с возможными осложнениями варикозной болезни.
Также почти риторический вопрос - по силе ли такая операция начинающему хирургу? Насколько сложна такая операция?
Может быть старый хирург, от которого мало толку, и молодой, грамотный. Операция есть операция. То, что доктор использовал СЕАР и оценил применимость склеротерапии, вселяет оптимизм.

сомневаюсь в качестве моей будущей операции. Особо капризничать/привередничать не удастся
Вы должны подписать информированное согласие перед операцией. Вас силой на нее никто не тащит. Есть сомнения - обсуждайте с врачом.Капризничать и привередничать не нужно, но для принятия осознанного решения у Вас должна быть достаточная информация, так что обсуждение вопросов очно должно приветствоваться. Сам факт того, что Вы ищете ответы на свои вопросы здесь, говорит о дефиците информации.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич. Ангиохирург на мои неловкие (спутанные, бестолковые) вопросы ответил, что не надо мне забивать голову не своими вопросами. Завтра я получу в поликлиннике направление на операцию и приеду на консультацию в стационар. Надеюсь, что удастся несколько восполнить дефицит информации, как Вы точно заметили. Ещё раз спасибо за терпеливые, очень нужные мне советы и комментарии. С уважением.

[Iluhin]

Составьте заранее список вопросов, которые Вас беспокоят - будет легче не сбиться и ничего не забыть.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич. С ангиохирургом состоялся разговор. Предложил оперировать сначала левую ногу, т.к. "запущена и есть основания считать, что проблема уже могут быть и у глубоких вен". Операция будет в конце новой недели или начале следующей. операция будет около 1,5-2-х часов, объём существенный. Анестезия будет "уколом в спину". Это т.наз. спинальная анестезия? Что-то страшновато. а остальное как будто понятно в данном приближении.

[Iluhin]

Что-то страшновато
это естественно, как же иначе ))) Если со страхом справиться тяжело, нужно либо "проговаривать" беспокоящие вопросы с лечащим врачом, либо привлекать психолога.
Анестезия "уколом в спину" является, на мой взгляд, оптимальным вариантом для операций по поводу варикозной болезни в большинстве случаев.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич. успехов Вам, удачи и лёгкой руки

[TANGO]

16/07/09 выполнена операция: полная венэктомия слева. с диагнозом Варикозная болезнь н/к. ХВН 3 ф.кл. по СЕАР.
п/о Течение гладкое. швы сняты...........
Намереваюсь оперировать правую ногу. Можно ли это проделать в ближайшее время?
Чуть-чуть побаливает спина при повороте, наклоне (просто чувствуется место прокола, м.б. конечно, субъективно). Из мелких жалоб - это уплотнения в местах швов и других местах. М.б. это культяпки вен? И третий вопрос - возможны ли новые варикозные узлы через некоторое время? спасибо

[Iluhin]

1. Я уже говорил Вам, что в большинстве случаев можно оперировать обе ноги даже одномоментно. Так что не вижу препятствий оперировать вторую ногу. Но окончательно этот вопрос нужно прояснить у лечащего врача.
2. Уплотнения в зоне операции после удаления вен - естественное явление. Рассосутся.
3. Третий вопрос слишком глобален. Короткий ответ - да. А что это меняет в нынешней тактике? Рецидив рецидиву рознь; решение, на мой взгляд, Вы приняли верное, давайте устранять проблемы "по мере их поступления".

Позволю себе небольшое замечание:
ХВН 3 ф.кл. по СЕАР
CEAP не является классификацией ХВН (хронической венозной недостаточности), а представляет из себя классификацию ХЗВ (хронических заболеваний вен). А это есть большая разница.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич.
На Правую ногу операцию назначают после 16 августа. Также будет некоторая ревизия левой ноги повторно, т.к. под коленкой, на стороне смежной с правой ногой оказался неудалённым небольшой узелок/обидно, конечно. Пытаюсь сама разобраться, куда он ведёт (откуда берётся), чтобы оценить/прикинуть объём.
Кроме того на "свежей" правой ноге есть небольшой варикоз на голени по внешней поверхности (кроме других узлов на икре). Доктор говорит, что там/на голени/ проходит нерв и убирать эту вену небезопасно. Т.е. её оставить? я понимаю, что вопрос "в тёмную", но м.б. возможно ответить? спасибо

[Iluhin]

там/на голени/ проходит нерв и убирать эту вену небезопасно. Т.е. её оставить?
Склерозировать после операции. Это обычная практика - вены небольшого диаметра или сосуды в определенной локализации, которые надо блокировать, но не выгодно удалять, склерозируют в разные сроки после хирургического вмешательства.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич. надеюсь на лучшее в моей эпопее с хзн, диагностику которой доктор по небрежности называет хвн. С наилучшими пожеланиями ...

[TANGO]

Евгений Аркадьевич. Намереваюсь сделать уздг прооперированной (уже дважды) левой ноги, т.к. при операции на правой ноге хирург будет подпарвлять результат и на левой. Даст ли нужную информацию повторное УЗДГ на левой ноге, т.е. куда протянулся этот оставшийся узел из под колена? А также, обезболивание после операции мне проводили анальгином и димедролом. От этого димедрола пересыхает горло, разбухает язык и сам становишься как дебильный. Это обезболивание современного поколения? Чем можно заменить и стоит ли? спасибо.

[Iluhin]

УЗДГ информации не даст, даст дуплексное сканирование (или сканирование в обычном В-режиме). А Вы что, по собственной инициативе ультразвуковое исследование собрались делать? Тогда, если хирургу эта информация не нужна, то и пользы от нее не будет никакой
:(
Современное поколение для обезболивания в послеоперационном периоде выбирает НПВС или парацетамол в таблетках. Обычно приема в течение суток вполне достаточно. Я назначаю 1 таблетку 1 раз вечером в день операции, а на следующий день пациент ориентируется на самочувствие. Назначение димедрола, на мой взгляд, совершенно бессмысленно, анальгин - не лучший вариант.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич. Парацетамол хороший вариант. А по поводу уздг - Да, моя идея. Доктор сказал, что ничего не нужно делать. Но то, что уже второй раз подряд оперировать ногу, хотелось бы подстраховаться и обеспечить доктору доп. информацию, хотя и против его мнения. М.б. для самоуспокоения. Это последняя возможность обеспечить окончательно хороший результат. Где проходят дуплексное сканирование? На какой аппаратуре? спасибо

[TANGO]

Евгений Аркадьевич. не могу своими силами разобраться в вопросе УЗДС - это и есть дуплексное сканирование? регистратор мне говорит, что допплерография и дуплексное сканирование одно и тоже. целесообразно ли мне сделать это УЗДС? извините. спасибо.

[Iluhin]

Я Вам писал, что по собственной инициативе делать ультразвуковое исследование перед операцией бессмысленно. Вы не можете обязать врача учитывать его данные. Все должно быть наоборот - нужно оператору - делает УЗИ сам или посылает туда, где смотрят как положено и отвечают на им поставленные вопросы.
Для общей информации: применительно к нашему разговору ультразвуковые исследования можно разделить на допплерографию (УЗДГ, ультразвуковая допплерография - метод скрининговой оценки венозной системы) и дуплексное сканирование (УЗАС, ультразвуковое ангиосканирование, и т.п., - наиболее полноценный метод, сочетающий "обычное" УЗИ и допплерографию или цветовое картирование, то есть состоящий из 2х компонентов, отсюда и название - "дуплексное"). Если к "обычному" режиму добавляется и допплер, и цветовое картирование - можно назвать это "триплексным" сканированием, но это уже чересчур. Все, что не УЗДГ, принято называть "дуплексным сканированием". Так удобнее.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич. Просто мне доктор сказал приходить с результатами УЗДГ на первую операцию, и с этим же результатом на вторую операцию. Мне казалось, что имело бы смысл "освежить" этот результат (по поводу уже прооперированной ноги) ,т.к. её тоже будут поворно оперировать. Я предлагала повторить исследование - доктор сказал, что нет смысла. спасибо.

[TANGO]

21/08/09 проведена операция на другой/правой ноге. Венэктомия БПВ. выписки пока нет. швы пока не сняли. пока дома. беспокоит:1.синяки. на верхней трети бедра по площади больше растопыренной ладони, цвета синих слив или грозового облака. также в промежности меньшие, такие же интенсивные, также на ягодицах. рана по проекции кобчика. по длине ноги синяки попроще. как отбивная, как будто проехал танк по моему обездвиженному телу. 2. Доктор сказал, что вены рыхлые и рвались, но постарались удалить все куски. Доктор сделал на перевязке "контрольный прогон" - выдавил по всей длине ноги излишки крови из всех швов. 3. Хирург сказал, что выключил вену на внешней стороне голени. вопросы. 1. Если не удален клочок вены, возможно ли это и как проявится? насколько проблематично. 2. Синяки - это неизбежно или неискусность хирурга. 3. Не включится ли снова выключенная вена? Каково это какую-то дохлую вену носить под кожей? не опасно ли это.... спасибо

[Iluhin]

1. Если не удален клочок вены, возможно ли это и как проявится? насколько проблематично.
Возможно, случается нередко, опасности не представляет. Лучший вариант - доктор делает на определенных сроках контрольное ультразвуковое исследование, если обнаруживаются значимые неудаленные сегменты - склерозирует их под контролем УЗИ. Самый частый вариант - неудаленные сегменты ничем себя не проявляют, обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании, действий не требуют. Менее частый вариант - сегмент увеличивается, через энное количество времени появляются рецидивные подкожные вены, которые, обычно, устраняются склеротерапией. Худший вариант - неудаленный сегмент тромбируется, что не представляет опасности, но может определяться как уплотнение, которое постепенно медленно рассасывается. Как-то так. В общем, ситуация "рабочая".

2. Синяки - это неизбежно или неискусность хирурга. Неизбежность. Надежных способов исключить появление послеоперационных кровоподтеков нет.

3. Не включится ли снова выключенная вена? Каково это какую-то дохлую вену носить под кожей? не опасно ли это.... спасибо Ответил выше. Термин "дохлая" неуместен. Важно оценить перспективы развития оставшегося сегмента и выбрать соответствующую тактику (наблюдение, склеротерапия).

[TANGO]

СПАСИБО, ЕВГЕНИЙ АРКАДЬЕВИЧ. Анестезиолог поставил укол/прокол в спину не с первого раза. Сейчас болит немного голова, позвоночник (при некоторых движениях), поясница. какие-то последствия? чревато чем-то? или пройдёт бесследно. Прошу подсказать режим: покой или ходьба, растяжки простенькие как для позвоночника, так и для ног возможны? трикотаж до какого времени? спасибо.

[Iluhin]

Это вопросы к лечащему врачу и анестезиологу.

[TANGO]

Спасибо, Евгений Аркадьевич. только "иных уж нет, а те далече". т.е. выписали, анестезиолога не очень-то найти, да и некстати уже вопрошать; хирург уже тоже не доступен.