Всем - здравствуйте!!!!
Такая ситуация: на приеме женщина 45 лет. Жалобы - наличие мягкого болезненного образования в проекции ногтевой пластинки I пальца правой кисти; появилось 4 суток назад (со слов), перед этим за несколько дней - "срезала кутикулу" с ногтевого валика, других травм - не помнит. Лечилась - местно раствор димексида все 4 дня. Объективно - в дистальной части ногтевой пластинки указанного пальца мягкое, болезненное, яркого "кровяного" цвета, размером 7х4 мм и высотой 1.5 мм, образование. Ногтевой валик рядом - чуть гиперемирован. Снимок приложить не могу, но здесь выглядит похоже. И диагноз похожий поставил - "пиогенная гранулема".
Под местной анестезией срезал это образовиние вровень с ногтевой пластинкой, при этом оно обильно кровило. Оказалось, что оно исходит из ногтевоно ложа, и "проело" в ногтевой пластинке отверстие 2х4 мм.
Ногтевую пластинку тоже убрал, срезал опухолевую массу вровень с ногтевым ложем. Гистологии - не будет, к сожалению. теперь спрошу....
1. Если кто-то сталкивался, укладывается ли подобная инвазивность опухоли (проета ногтевая пластинка) в мой диагноз?
2. Пишут, что пиогенные гранулемы желательно подвергать химической, световой (лазер), механической (кюретаж), электоро-, и др. деструкции до основания. А что в этом случае с ногтевым ложем делать? С такой деструкцией, я его на этом участке уничтожу - будут проблемы с ногтем. Или щадить этот участок не стоит т.к. гранулема его уже "съела"?
Буду рад любым комментариям!!!
andreymaltsev
29.06.2009, 21:12
Ссылка не вставилась... Попробую еще раз...
Такая ситуация: на приеме женщина 45 лет. Жалобы - наличие мягкого болезненного образования в проекции ногтевой пластинки I пальца правой кисти; появилось 4 суток назад (со слов), перед этим за несколько дней - "срезала кутикулу" с ногтевого валика, других травм - не помнит. Лечилась - местно раствор димексида все 4 дня. Объективно - в дистальной части ногтевой пластинки указанного пальца мягкое, болезненное, яркого "кровяного" цвета, размером 7х4 мм и высотой 1.5 мм, образование. Ногтевой валик рядом - чуть гиперемирован. Снимок приложить не могу, но здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) выглядит похоже. И диагноз похожий поставил - "пиогенная гранулема".
Под местной анестезией срезал это образовиние вровень с ногтевой пластинкой, при этом оно обильно кровило. Оказалось, что оно исходит из ногтевоно ложа, и "проело" в ногтевой пластинке отверстие 2х4 мм.
Ногтевую пластинку тоже убрал, срезал опухолевую массу вровень с ногтевым ложем. Гистологии - не будет, к сожалению. теперь спрошу....
1. Если кто-то сталкивался, укладывается ли подобная инвазивность опухоли (проета ногтевая пластинка) в мой диагноз?
2. Пишут, что пиогенные гранулемы желательно подвергать химической, световой (лазер), механической (кюретаж), электоро-, и др. деструкции до основания. А что в этом случае с ногтевым ложем делать? С такой деструкцией, я его на этом участке уничтожу - будут проблемы с ногтем. Или щадить этот участок не стоит т.к. гранулема его уже "съела"?
Буду рад любым комментариям!!!
Gallen
29.06.2009, 21:54
"Проекция ногтевой пластинки" - весьма обширное понятие. Негативные последствия для роста ногтя не одинаковы, в зависимости от локализации повреждения. Как на представленом снимке больше вероятности нарушения роста ногтя, у бокового валика меньше.
Удалять (если уж) то полностью, как минимум прижигать (хоть йодом) основательно - всё же весьма родственный процесс опухолевому. Именно из-за обильной кровоточивости я это делаю диатермией.
Перфораций ногтевой пластинки гранулёмой не встречал.
andreymaltsev
11.07.2009, 19:21
почти 2 недели после резекции опухоли....
в течение нескольких дней - перевязки, в т.ч. и с раствором димексида на пораженный палец. в результате - ногтевое ложе ровное, визуально - однородное по структуре и цвету, признаков продолжающегося роста опухоли нет (пока...), гиперемия прилежащего ногтевого валика исчезла, боли в пальце не беспокоят, движенияв суставах пальца - в норме. предложил дальше наблюдать за пальчиком, без каких - либо лечебных воздействий.
думаю, что же это было...???
nastassia
11.07.2009, 19:24
Гистологии - не будет, к сожалению. теперь спрошу.... незаконно, мужду прочим. гистологическому обследованию должны подвергаться все удаленные образования.
1. Если кто-то сталкивался, укладывается ли подобная инвазивность опухоли (проета ногтевая пластинка) в мой диагноз? укладываетсЯ, т.к. в месте травмы.
думаю, что же это было...???
попробуйте фото выложить. например, на радикале или фотофайле.
а вообще, очень рискуете. иногда хирурги принимают ошибочно меланому за гранудему... но это так, к слову, вряд ли это меланома:) впредь без гистологии никого не отпускайте, если под суд попасть не хотите
ждите- ноготь должен начать расти
andreymaltsev
12.07.2009, 11:32
спасибо за комментарии!!!
прискорбно - теперь я преступник((.
появления ногтя жду с нетерпением.
фото до операции нет и , увы, уже не будет. но в посте #2 я ссылку вставил, потому что там картинка действительно похожа на то, как это всё выглядело у пациентки - образование, ярко красное, исходящее будто из центра видимой части луночки ногтя. и болело очень!!! ногтевой валик был несколько гиперемирован.
с трамой, на мой взгляд, не все так просто!!! из рассказа пациентки - воздействовала она только на кожицу по краю ногтевого валика!!! а здесь - отверстие в ногте, эллипсовидное, 2х4 мм!!!! обычно, если человек приобретает в своей ногтевой пластинке такую дырку, он это хорошо запоминает, и обстоятельства травмы выкладывает. нормальный ведь, крепкий ноготок был..... вот и сложилось у меня впечатление, что это Что-То-Опухолевидное, развиваясь из ложа ногтя, проело в ногте
отверстие и вышло на белый свет. и нигде нет описания подобной злобности пиогранулем.(((
Gallen
12.07.2009, 11:42
А где-то есть описание злобности опухолей, проедающих за столь быстрый срок ногтевую (заметьте, аваскуляризированную) ногтевую пластинку? Кроме гнойного лизиса (раз механическую перфорацию отрицаете, а на фоне гноя гранулёмы и лезут) я лично механизма не вижу.
andreymaltsev
12.07.2009, 12:00
про такую скорость инвазии и разрушения тканей нигде не читал, ни при каких злокачественных опухолях.
надеюсь, что это действительно был лизис, осуществленный инфекционно-воспалительным процессом.
andreymaltsev
12.07.2009, 14:34
кстати, коли речь зашла о юридической стороне вопроса.....
поделитесь пожалуйста, в каком нормативном акте законодательсва РФ прописано указание о обязательном гистологическом исследовании всех удаленных во время хирургической операции образований!
и что делать, если патологоанатом местный отдыхает?
Iluhin
12.07.2009, 17:08
поделитесь пожалуйста, в каком нормативном акте законодательсва РФ прописано указание о обязательном гистологическом исследовании всех удаленных во время хирургической операции образований!
Присоединяюсь к вопросу. У себя, в период, когда гистологическая лаборатория не работает, больного направляю с материалом в лабораторию другого ЛПУ. Во-первых, даже завернутая во что-то баночка с материалом - это нечто ))) Во-вторых, во внешней лаборатории исследование выполняют только платно.
Наталья П.
12.07.2009, 17:17
..и что делать, если патологоанатом местный отдыхает? На время отсутствия своего специалиста больница должна оформлять договор с другим учреждением
FRSM
12.07.2009, 18:07
У нас закона нет. Но всё, что удаляется любыми путями, направляется на гистo/цитологию и бактериологию. Считаем ето необходимой практикой.
andreymaltsev
12.07.2009, 18:57
"На время отсутствия своего специалиста больница должна оформлять договор с другим учреждением".
Эээх.... что бы заставило руководство делать это...???.... оперативненько так....летом.... когда все на озерах....Разве что закон имеется соответствующий.
пациент,которого я направлю на консультацию к какому-то патологоанатому с баночкой с кусочком себя-любимого, скорее всего убежит далеко и надолго.
опять получается, что заключение гистолога нужнее всего мне?
Timazov
12.07.2009, 19:10
пациент,которого я направлю на консультацию к какому-то патологоанатому с баночкой с кусочком себя-любимого, скорее всего убежит далеко и надолго.
опять получается, что заключение гистолога нужнее всего мне? Если речь идет о исключении онкопатологии, вы думаете пациент так просто убежит не поинтересовавшись?
Нам приходится работать именно по такой схеме: приезжий хирург выполняет биопсию, а пациент сам везет материал на другой конец города - сбежавших не было.
nastassia
12.07.2009, 19:11
да, получается, что вам, потому что, если это окажется меланома, ответственность будете нести вы
вот тоже похожая картинка
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
andreymaltsev
12.07.2009, 19:33
завтра спрошу, где альтернативный анатом обитает.
michmed
12.07.2009, 21:14
Прежде всего, нельзя быть уверенным, что ты удалил именно то, что удалил. Честное слово.
Приказ федерального уровня, который предписывал озаботиться этим вопросом органам на местах был 04 апреля 1983 г. №375 "О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СТРАНЕ" п.1.5."Установить, что гистологические исследования операционного материала являются обязательными."
Если есть желание узнать, был ли издан руководителями республик и облздравов соответствующий "нижеспускающий" приказ - делайте запрос по м.ж.
Как правило, такие приказы издаются сразу же! У возможного истца такое желание(найти, наверняка, существующую бумагу) может тоже возникнуть. Хотя врядли. Суд будет интересовать заключение экспертизы. Есть желание проверить что напишет эксперт?? ;) :D Готов сделать ставку......
Работники учреждений оказывающих "высокотехнологичную" помощь могут заглянуть сюда ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) там смотреть "новообразования"
Все стандарты, в т.ч. по доброкачественным образованиям имеют гистологическое исследование с "частотой предоставления" 1 - т.е. всем, всегда.
Позволю себе повториться: "Прежде всего, нельзя быть уверенным"
Off: Мне всегда нравится, когда просят показать приказ :) Особенно, если речь идет об абсолютно разумном требовании. Ощущение всегда, вот сейчас покажешь - и пойдет, загудит работа. Такое бы рвение к исполнению приказов, которые уже показаны. :)
surarcher
13.07.2009, 04:35
Прежде всего, нельзя быть уверенным, что ты удалил именно то, что удалил. Честное слово.
Спорное утверждение подходит не для всех ситуаций
Все стандарты, в т.ч. по доброкачественным образованиям имеют гистологическое исследование с "частотой предоставления" 1 - т.е. всем, всегда.
Не все. Взял бегло часто встречающуюся патологию в хирургических стационарах: грыжа, геморрой, варикоз. Нету - нарушение приказа? :)
Позволю себе повториться: "Прежде всего, нельзя быть уверенным"
Я бы несколько перефразировал, должна быть онкологическая настороженность.
nastassia
13.07.2009, 11:31
честно говоря, пугает ваша самоуверенность- если круглое, колючее,это не всегда кактус, может оказаться и ежом.