[doctor_psy]

Уважаемые коллеги психиатры, психотерапевты...
Помогите определиться с тактикой лечения пациента.
Мужчина, 63 года, 1 год на пенсии, до этого работал на руководящей должности (статус, связи и т.д.), собирались с женой выезжать на постоянное жительство
за границу - к семье дочери. В январе 2004 года перенес кратковременное ортостатическое коллаптоидное состояние (при вставании с кровати), сильно испугался, решил, что у него ОНМК, по скорой был доставлен в неврологическое отделение. Был полностью обследован, диагноз "нарушение мозгового кровообращения не подтвердился", получал сосудорасширяющую терапию и новокаиновые блокады. В это время испытывал сильную тревогу, по ночам не спал, ничего не ел (похудел на 10 кг), на этом фоне повысилось АД, далее лечился у кардиологов.
Ему подобрали антигипертензивную терапию (энам 10 мг утром, эгилок 25 мг утром и вечером, ариформ-ретард - 1 таб. утром), на ночь принимал бензодиазепиновые транквилизаторы, около недели - амитриптилин (25 мг в сутки), побочных эффектов не было, но будучи очень мнительным, начал читать фармакологические справочники и убоявшись описанных побочных эффектов - прием амитриптилина прекратил.
Психическое состояние осложнилось агорафобией (практически перестал выходить из дома) с паническими приступами по типу кардиофобии (симпатоадреналовые кризы) при малейшем отдалении от дома. При моем первичном осмотре - статус депрессивно ипохондрический, масса ипохондрических жалоб, очень тревожен, мучается, что не может спать ночью (с месяц принимал имован по 7 мг говорит, что не помогает), легко плачет, при этом понимает всю абсурдность ситуации (еще крепкий, мускулистый мужчина, в прошлом - начальник). По шкале Гамильтона (HDRS-21) - 31 балл. Назначил ему коаксил 37,5 мг в сутки, на ночь - алпразолам 50 мг. Параллельно (пока еще) рациональная и поведенческая психотерапия (по типу десенсибилизации). Через 25 дней небольшие улучшения: стал спать ночью, снизилась тревога, панические атаки стали реже, хотя по-прежнему боится отойти от дома, остается стойкая ипохондрия, без алпразолама спать не может - что его сильно напрягает т.к. обложился медицинскими справочниками и теперь боится физической зависимости (хотя психическая зависимость уже явно есть). Все разговоры о предстоящем отъезде за границу - сворачивает на свои болячки - "какой уж тут отъезд"... вторичную выгоду от болезни упорно вытесняет (здесь хоть и пенсионер, но много связей и возможностей).
От меня хочет гипноза (чтоб я его загипнотизировал и вылечил...)
У кого есть опыт лечения депрессивно-ипохондрических состояний с вторичными выгодами от болезни и агорофобической (кардиофобической) симптоматикой, ваше мнение о дальнейшей тактике ведения как фармакологической, так и психотерапевтической? Буду благодарен за любые мнения...

[Aminazinka]

По ассоциативному ряду почему-то пришла на память пациентка. Это о вторичной выгоде.
Поступила с клиникой анорексии по причине "непроходимости пищевода и отрыжки воздухом". Не могла съесть больше чайной ложки жидкой пищи. Худела на протяжении года. Вторичная выгода была очевидна, состояла в сохранении зависимости от матери, хотя пациентка сама имела дочь - подростка. Кроме прочего, настаивала на назначении Кальций Д3 - никомеда и никотиновой кислоты. Была убеждена, что это единственной спасение.
Было предпринято два шага: признано, что пациентка серьезно больна. Являлась я к ней всегда с трагическим выражением лица и массой серьезных сообщений типа "у Вас в анализе крови отклонений нет, а в биохимии низкий белок". Были назначены симптоматические средства для сна.
Второй шаг - когда пациентка попросила назначить никотинку в таблетках, ей с самым серьезным видом было заявлено, что на голодный желудок никотинку потреблять нельзя (чистая правда, кстати), и назначить ее можно только и только тогда, когда будет съеден весь обед.
Через три дня отрыжка редуцировалась, больная продемонстрировала чистые тарелки после обеда за что была вознаграждена немедленным назначением никотиновой кислоты in tab. Выписана через две недели с набором веса +6 кг и прекрасным сном.

[Aminazinka]

Еще пара соображений.
Соображение первое. С чем связано нежелание клиента ехать за границу? Не связано ли это с его страхом оказаться ничем? По месту проживания он - фигура. Там, куда зовут дети - он никто. То есть в собственных глазах после переезда он становится аутсайдером. Пример тому - один профессор из института, где я училась. Жил себе и работал заслуженный еврей, пока не вышел на пенсию. Известен был в городе и за его пределами и уважаем. Дети были в Израиле и вызвали папу туда. Через пару месяцев по приезде был папа отправлен к психиатру с тяжелой депрессией. И психиатром, правда, оказался его давнишний враг по институту, психиатр (может, почему-то психиатрам адаптироваться легче???), который по отъезду в Израиль открыл центр реабилитации бывших "звезд", ставших рядовыми алимами (олимами? как правильно?) на пенсии...
Второе. Клиент настаивает на гипнозе. А что будет, если после старательно подготовленного и блестяще проведенного сеанса гипноза пациент к огорчению терапевта выдаст только временное улучшение? Не загоняет ли клиент терапевта в ловушку под названием "и это мне не поможет". Чувство вины терапевту точно обеспечено. И победа клиенту. Вот ведь какой серьезный больной, терапевта победил. Он искренне не понимает, почему он болен. Но точно знает, что болен неизлечимо, потому что ехать не хочет. Благодарность терапевту в виде временного улучшения он конечно выпишет.
Как бы выстроить ситуацию таким образом, чтобы вылечившись и уехав к детям, клиент оказался победителем????

[doctor_psy]

>Еще пара соображений.
Соображение первое. С чем связано нежелание клиента ехать за границу? Не связано ли это с его страхом оказаться ничем? По месту проживания он - фигура. Там, куда зовут дети - он никто. То есть в собственных глазах после переезда он становится аутсайдером.

- Дело в том, что эту причину (хотя это на уровне рабочей гипотезы), пациент активно вытесняет. На словах он конечно хочет поехать (но не может, т.к. БОЛЕН). В дополнение к анамнезу: разговоры о трудностях отъезда - были еще несколько лет назад,
когда клиент активно работал начальником и никакой агорафобии не было в помине, тогда сложности отъезда объяснялись соматическими болезнями жены (дескать опасно лететь самолетом). В этом году, когда нужно было оформлять документы на отьезд (и жена таки собралась лететь) настал черед заболеть пациенту. Кроме того, в словах пациентов, почти всегда метафорически отражаются причины их болезней - на мой вопрос, как он узнает что ему пора впасть в панику, он говорит, что: "по проторенным дорогам - нет опасности, где дорога не знакомая - там опасность и там начинается панический приступ", а уж по заграничным дорогам, где живет его дочь, он не ходил (и соответственно они тоже опасны)...

Поправка к моему первому сообщению, пациент получал на ночь 0,05 мг алпразолама, а не 50 мг (извините за очепятку ), хотя к ночи у пациента усиливается тревога, в настоящее время доза алпразолама на ночь составляет 0,025 мг - засыпает...

>Как бы выстроить ситуацию таким образом, чтобы вылечившись и уехав к детям, клиент оказался победителем????

- Если бы я знал ответ на этот вопрос, не размещал бы этот случай в форуме ;-)

[bill]

Очень не похоже, что это ситуация разрешима, вопрос и в том, нужно ли Вам решать за пациента.
Мне кажется, увы, не видя больного, что необходимо принудить его
*самостоятельно* вскрыть проблему.

[Aminazinka]

А жена одна полететь не хочет? Хотя странный вопрос, как она больного мужа бросит... Интересно, а как бы развивалась ситуация, если бы жена улетела туда и там заболела настолько, что вылететь к больному мужу обратно никак не смогла?

Уважаемый Bill!
По-моему (если я ошибаюсь, автор поправит - больного-то видел), дело как раз в том, что пациент дает заявку на лечение фобии, платит за это, поэтому лечить его надо. Вторичная выгода - она такая противная, что вскрываться не хочет... Она уйдет тогда, когда клиент найдет социально приемлемый способ отказаться уехать за границу (что товарищи скажут? пральна - идиёт...) или удачно адаптируется там.... а заявка на лечение есть, лечить надо... или послать его к другому доктору... Можно конечно, но там будет то же самое.

[Wellness]

А есть ли работы, посвященные проблеме вторичной выгоды от болезни или позитивного смысла симптома?

[doctor_psy]

А жена одна полететь не хочет? Хотя странный вопрос, как она больного мужа бросит... Интересно, а как бы развивалась ситуация, если бы жена улетела туда и там заболела настолько, что вылететь к больному мужу обратно никак не смогла?

- Из всего сказанного, вытекает вывод что жену надо привлекать к терапии..., что ж у меня были мысли заняться семейной терапией (стратегическим подходом),
не знаю пока только их реакцию на предложение этого... Не все семьи готовы играть в эти игры...


Уважаемый Bill!
По-моему (если я ошибаюсь, автор поправит - больного-то видел), дело как раз в том, что пациент дает заявку на лечение фобии, платит за это, поэтому лечить его надо.

- Пациент сам меня нашел, сам позвонил по телефону, плата в начале предполагалась услугами (пенсионеры в
нашей стране, увы низкооплачиваемая категория населения) - у клиента довольно много связей, он может реально помочь мне решить некоторые житейские проблемы... По истечении некоторого времени, видя малый прогресс, ему была предложена почасовая оплата (не большая, но при затягивании выздоровления - облегчающая карман пациента) - сугубо для ускорения процесса, с прогрессивным снижением почасовой ставки - по мере преодоления своих страхов...


Вторичная выгода - она такая противная, что вскрываться не хочет... Она уйдет тогда, когда клиент найдет социально приемлемый способ отказаться уехать за границу (что товарищи скажут? пральна - идиёт...) или удачно адаптируется там.... а заявка на лечение есть, лечить надо... или послать его к другому доктору... Можно конечно, но там будет то же самое.

- А какой социально приемлимый способ оставаться в стране, где пенсия не достигает минимального прожиточного уровня... хотя конечно далеко не все принимают лозунг - "где хорошо, там и отечество...", а что бы удачно адаптироваться там, надо для начала выздороветь здесь :-(

По моему разумению, зацепится за вторичную выгоду можно когда пациент осознает, что внутри его что-то сопротивляется выздоровлению... Кажется это уже начинает происходить, на последней нашей встрече был сеанс релаксации под музыку и моими трансовыми наводками, так вот, во время "психотерапевтической песни" - при упоминании об "лучшем будущем", о "новых дорогах - по которым интересно ходить", пациент напрягся (хотя до этого хорошо расслабился) и заволновался... К сожалению, мы это с ним не обсудили, но на следующей нашей сессии - я обязательно вернусь к этому....

У кого какие мнения будут, как лучше подвести клиента к осознанию его сопротивления выздоровлению?

[doctor_psy]

Очень не похоже, что это ситуация разрешима, вопрос и в том, нужно ли Вам решать за пациента.

-Уважаемый Bill, решать за пациента конечно бессмысленно, "мы можем только подвести лошадь к воде, а заставить ее пить..." :-) , хотя можно усилить жажду, погоняв ее по дороге к воде, или выбрать не самый короткий путь ;-) или еще как-то обострить ситуацию...

Мне кажется, увы, не видя больного, что необходимо принудить его *самостоятельно* вскрыть проблему.

- Как мне кажется, осознание причины симптома - еще не способ решения проблемы (психоаналитики могут со мной поспорить), хотя осознание конечно нужно для дальнейшей работы с симптомом (не во всех подходах), мне так, по крайней мере, легче работать. Только "принуждать самостоятельно вскрывать проблему" - хороший способ усилить психологические защиты пациента, увеличить его сопротивление и потерять раппорт или вообще клиента. Я частно-практикующий врач и разбрасываться клиентами мне накладно :-(

[doctor_psy]

А есть ли работы, посвященные проблеме вторичной выгоды от болезни или позитивного смысла симптома?
Вопрос сугубо теоретический, поэтому для общего развития: как мне кажется (конечно могу ошибаться) почти во всех направлениях и школах психотерапии уделяется очень много внимания проработке вторичной выгоды. Могу перечислить те направления с которыми знаком не понаслышке - это так называемая психотерапия новой волны - НЛП (конкретная техника - рефрейминг); позитивная психотерапия (родная сестра НЛП) - основной принцип которой - "здоровый человек не тот, кто свободен от проблем, а тот, кто умеет обращаться с ними"; стратегическая психотерапия (эриксоновский подход, модели семейной терапии Хейли, Маданеса, Палаззоли и т.д.) - где симптом рассматривается, как неадекватная адаптация к социальной ситуации, некий негласный контракт между людьми и цель терапии в прекращении патологических паттернов и нахождение более адаптивных способов достижения цели симптома); можно еще продолжить перечислять школы, но везде психотерапевту надлежит быть гибким, творческим и решать всегда конкретные задачи у конкретного пациента...

[bill]

А Вам не кажется, уважаемый модератор, что данная дискуссия должна быть перенесена в ординаторскую, больно тема пошла щекотливая.
1. Без семейной психотерапии не обойтись.
2. Можно конечно и прооперировать неоперабельного онкобольного...за вторичную выгоду и даже спать после этого спокойно.
3. Как Вы будете себя чувствовать коллега, если узнаете, что после переезда ваш пациент умер ( сверхжаркий для нас климат + дискомфорт+ дезадаптация и тд..)

[Aminazinka]

Тема будет перенесена сразу, как только ее автор получит статус врача и доступ в ординаторскую. Сейчас этот вопрос решается.
ЗЫ. тема перенесена. Ждем автора в ординаторскую.

[yakov]

Тема перенесена обратно, т.к. автор пока не имеет доступа в ординаторскую. Как только он его получит, тему, при необходимости, можно будет перенести обратно.

[doctor_psy]

А Вам не кажется, уважаемый модератор, что данная дискуссия должна быть перенесена в ординаторскую, больно тема пошла щекотливая.

Уважаемый Bill! Хоть вопрос обращен и не ко мне, отвечу, т.к. речь идет о моих сообщениях...

- Если кого-то смущают или напрягают мои сообщения - задача модератора следить за корректностью и вовремя пресекать скользкие темы. Прятать дискуссию в ординаторскую - это обеднять не только форум (доступ туда имеют, увы не так много специалистов в области психического здоровья, большиство их попадают на форум случайно - по ссылкам поисковых машин), но и пациентов (или тех, кто себя причисляет к таковым).

1.Без семейной психотерапии не обойтись.

Семейная психотерапия рассматривается, как одна из возможностей, тем более, что ранее жена пациента - несла "груз ответственности" за неотъезд в эмиграцию, пока это "знамя" не перехватил ее муж...


2. Можно конечно и прооперировать неоперабельного онкобольного...за вторичную выгоду и даже спать после этого спокойно.

Больной вовсе не онко- и тем более операбельный, хотя здесь более уместны терапевтические метафоры, а не хирургические... насчет спать спокойно, если бы это было, я не участвовал бы в этом форуме...

3. Как Вы будете себя чувствовать коллега, если узнаете, что после переезда ваш пациент умер (сверхжаркий для нас климат + дискомфорт+ дезадаптация и тд..)

Не мне решать - уезжать пациенту или нет, моя задача (о которой меня просил пациент) - помочь ему справиться с паническими атаками, агорофобией и депрессией...
Об предстоящем отъезде речь идет, т.к. эта ситуация спровоцировала (и поддерживает?) текущую симптоматику...

[doctor_psy]

Тема будет перенесена сразу, как только ее автор получит статус врача и доступ в ординаторскую. Сейчас этот вопрос решается.
ЗЫ. тема перенесена. Ждем автора в ординаторскую.

Уважаемый модератор! Модерируйте, все что сочтёте нужным, но предоставьте возможность участвовать в дискуссии всем заинтересованным людям, а не превращать тему в узкий междусобойчик...

[doctor_psy]

Тема перенесена обратно, т.к. автор пока не имеет доступа в ординаторскую. Как только он его получит, тему, при необходимости, можно будет перенести обратно.

Спасибо, за вновь предоставившуюся возможность участвовать в дискуссии...

[Aminazinka]

Уважаемый модератор! Модерируйте, все что сочтёте нужным, но предоставьте возможность участвовать в дискуссии всем заинтересованным людям, а не превращать тему в узкий междусобойчик...
ОК, больше телегу впереди лошади ставить не буду.

Как там наш пациент продвигается?

Вообще, мне кажется надо поставить вопрос по нему более конкретно. До сих пор мы повторили все, что известно, из стандартных подходов лечения вторичной выгоды и обхода защит пациента. Но чтобы разрешить конкретную проблему, этого мало. Может можно конкретнее поставить вопрос?

[doctor_psy]

ОК, больше телегу впереди лошади ставить не буду.

Спасибо...

Как там наш пациент продвигается?
Вообще, мне кажется надо поставить вопрос по нему более конкретно. До сих пор мы повторили все, что известно, из стандартных подходов лечения вторичной выгоды и обхода защит пациента. Но чтобы разрешить конкретную проблему, этого мало. Может можно конкретнее поставить вопрос?

Пациент продвигается, как в классическом труде "Шаг вперед, два шага назад". Была сделана попытка рефрейминга - именно попытка, т.к. реальный рефрейминг подразумевает установление раппорта с субличностью пациента, продуцирующей симптом и обеспечение выполнение цели, ради которой симптом продуцировался, новым способом, более адаптивным для пациента. После чего проверяется экология изменения поведения - нет ли других субличностей, возражающих против нового поведения. Данный же пациент, не может установить коммуникацию со своими субличностями, так как очень алекситимичен, а следовательно, с трудом использует образное мышление и с трудом описывает свои чувства... После безуспешной попытки установить коммуникацию пациента со своими субличностями, я сам обратился к его субличности, которая ограждала пациента от новых дорог (и, следовательно, от новых опасностей) примерно с таким текстом: "Я понимаю, как важна твоя цель (предотвратить опасность) - предотвратить отъезд в новую страну и если мы (с пациентом) удовлетворим твою цель, и пациент - останется в родном городе, согласится ли она (субличность) перестать препятствовать его перемещению по городу приступами страха... Так и не дождавшись ответа изнутри (пациент, вообще плохо понимает свои чувства, весьма своеобразно интерпретирует сигналы своего тела, как правило, с негативной оценкой), решили проверить этот договор в реальной поведенческой ситуации и пройтись по местам, где ранее он не мог ходить из-за приступов страха, усиленных кардиофобией...
К большему удивлению пациента, он прошел по этим местам без своих привычных панических приступов, совершенно один и без помощи транквилизаторов... Правда, он тут же обесценил свое достижение, заявив, что я был недалеко, и в случае "сердечного приступа" - спас бы его... И до следующей нашей встречи, он очень недалеко отходил от дома, не закрепляя свое достижение, не веря, что он может ходить по городу без панических приступов... Кроме того, у пациента по-прежнему сохраняется бессоница и ухудшилось настроение (с 17 баллов по шкале Гамильтона, депрессия усилилась до 20 баллов)... Меня просит, что бы я во время релаксирующих гипнотических сеансов вводил внушения, как он избавляется от своих фобий...

Я расцениваю ситуацию таким образом, что, встав на одну из сторон конфликтующих субличностей (а именно - остаться в родном городе, где все знакомо и нет опасности нового, и пациент не становится обузой для своей дочери) - параллельно усилилась противодействие другой субличности, а именно страх прозябать на нищенской пенсии в нашей незаботливой для пенсионеров стране (после выхода на пенсию, его пенсия в 5 раз меньше прошлого заработка и не дотягивает до прожиточного минимума), что усиливает текущую депрессию и тревожность...

И что делать в этой ситуации, мне пока не очень ясно; в этой ситуации трудно делать техники типа "примирения конфликтующих частей", т.к. пациент их не осознает и не имеет к ним доступа...

Уважаемые коллеги, у кого был опыт работы с алекситимией и подобным внутриличностным конфликтом? Что-нибудь присоветуете?

[Aminazinka]

И после всего этого запрос не изменился? Чего пациент хочет на словах теперь?

[doctor_psy]

И после всего этого запрос не изменился? Чего пациент хочет на словах теперь?

Да все того же... свободно путешествовать по городу... Он по-прежнему боится отойти от дома, хотя неделю назад спокойно ходил по всем своим "опасным участкам"... Что-то упорно удерживает пациента в болезни...

Я пока решил не форсировать события, а потихоньку заниматься гипнотерапией (тем более именно этого и хочет пациент) и параллельно поведенческой терапией.

[Aminazinka]

Тогда вопрос принципиальный. Насколько клиент гипнабелен? Есть ведь еще возможность рейфрейминга в глубоком гипнозе, когда знак общения с частью будет адресован прямо терапевту, минуя клиента. Тогда этот знак можно сделать видимым.

[doctor_psy]

Тогда вопрос принципиальный. Насколько клиент гипнабелен? Есть ведь еще возможность рейфрейминга в глубоком гипнозе, когда знак общения с частью будет адресован прямо терапевту, минуя клиента. Тогда этот знак можно сделать видимым.

Я с ним занимаюсь эриксоновским гипнозом, где вопрос о гипнабельности не стоит в принципе... В эриксоновском трансе, да и в других видах гипноза, давно установлено, что глубина транса (с каталепсией и т.д.) - не обязательна для проработки проблем... К сожалению до Эриксона мне далеко, что бы утилизировать любые реакции пациента в нужную сторону (в том числе и молчание субличности), я с ним провожу формальный транс под медитативную музыку - с релаксацией и постгипнотическими суггестиями о "цельности, умиротворении, примерения души и тела и т.д. в таком же духе". Пациент хорошо релаксируется, действительно, становится менее тревожным и сразу после этого мы с ним идем на улицу - для того, что бы так сказать in vivo реализовать постгипнотические установки... Правда, я его еще подстраховал усилением его ресурса: он в молодости был военным летчиком, и рассматривая его курсантскую фотографию где он выглядит бравым лейтенантом - "заякорил" эти ощущения от уверенности в своих силах и т.д., и вместо седуксена и анаприлина (которые остались дома), он взял эту фотографию... Далее ему было предложена классическая методика имплозии из поведенческой терапии - в своих "самых опасных местах" - не пробегать их ускоренно, а наоборот, остановиться и понять, что его паника - контролируема и уменьшить эту реакцию с помощью разглядывания ресурсной фотографии... Далее все прошло очень гладко, пациент без какого-либо страха и паники - прошелся по своим "опасным местам" с остановками и т.д. - паники не было... Ему было предложено тут же закрепить свои достижения - после чего мы расстались. Пациент после этого пошел домой и вместо того, что бы тренироваться в закреплении своих успехов, остался дома, сославшись на болезнь жены (хотя самое лучшее, что он может для нее сделать - быстрее выздороветь самому, что бы ходить самостоятельно в магазин и т.д.). Сегодня он опять не выходит из дома, т.к. "плохо себя чувствует"...
Т.е. налицо, как говорят телемастеры "визит эффект" - в присутствии мастера телевизор работает безукоризненно
, а мастер уходит - начинает барахлить, мигать и не работать... Конечно, это так себя проявляет вторичная выгода - сопротивление выздоровлению, т.к. "кто хочет - ищет возможности, а кто не хочет - ищет причины", но как его вывести на осознание этого - пока на знаю...
Дал ему "Иллюзии" Ричарда Баха - там тоже летчики, может эта метафора его зацепит, но как-то с трудом верится, что он сможет пересмотреть свое мировозрение с помощью этой замечательной книги...

[doctor_psy]

Конечно, это так себя проявляет вторичная выгода - сопротивление выздоровлению, т.к. "кто хочет - ищет возможности, а кто не хочет - ищет причины", но как его вывести на осознание этого - пока на знаю...
Собственно вопрос вот в чем, КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ СОПРОТИВЛЕНИЕ пациента, что бы подвести его если не к выздоровлению, так хоть к ОСОЗНАНИЮ СВОЕГО СОПРОТИВЛЕНИЯ выздоровлению?

[Wellness]

Вопрос сугубо теоретический, поэтому для общего развития: как мне кажется (конечно могу ошибаться) почти во всех направлениях и школах психотерапии уделяется очень много внимания проработке вторичной выгоды. Могу перечислить те направления с которыми знаком не понаслышке - это так называемая психотерапия новой волны - НЛП (конкретная техника - рефрейминг); позитивная психотерапия (родная сестра НЛП) - основной принцип которой - "здоровый человек не тот, кто свободен от проблем, а тот, кто умеет обращаться с ними"; стратегическая психотерапия (эриксоновский подход, модели семейной терапии Хейли, Маданеса, Палаззоли и т.д.) - где симптом рассматривается, как неадекватная адаптация к социальной ситуации, некий негласный контракт между людьми и цель терапии в прекращении патологических паттернов и нахождение более адаптивных способов достижения цели симптома); можно еще продолжить перечислять школы, но везде психотерапевту надлежит быть гибким, творческим и решать всегда конкретные задачи у конкретного пациента...
Спасибо за детальную информацию!
Данная тема достаточно новая для меня и очень интересная. А знаете ли Вы конкретное название и автора работы(работ), посвященных вторичной выгоде от болезни?
Я даже задумала писать дипломную работу на эту тему, но преподаватели сказали, что сфера эта достаточно "испаханная".

[Wellness]

Прятать дискуссию в ординаторскую - это обеднять не только форум (доступ туда имеют, увы не так много специалистов в области психического здоровья, большиство их попадают на форум случайно - по ссылкам поисковых машин), но и пациентов (или тех, кто себя причисляет к таковым).

А также студентов, будущих психиатров, психологов и психотерапевтов!!! Присоединяюсь к мнению doctor_psy. Форум - это тоже своеобразный опыт, пусть даже наблюдательный. Где еще можно нам, студентам, наблюдать за обсуждением различных проблем вами, дорогие доктора? :)

[Aminazinka]

Может стоит утилизировать его сопротивление по Ранку - толковать его противодействие как проявление свободной воли и радоваться этому? Ну как там вего классификации: сначала отрицательная воли, потом положительная, потом творческая. Если неправильно утилизировать отрицательную волю (в детстве), получается невротик. Если правильно - невротик излечивается.
К тому же есть в этой ситуации что-то, о чем пока трудно судить, некий заколдованный круг. Пациент пришел лечиться, но лечиться не получается, потому что он не излечивается, доктору проигрывать не хочется, он упирается еще сильнее, "усиливает" так сказать, пациент тоже в ответ "усиливает"....

[koldaevds]

У жены схожая симптоматика (депресивная ипохондрия), находит у себя много смертельных болезней, настаивает на этом, психические растройства признает, но считает их реакцией на длительную болезнь. Мучаемся с августа 2003, ситуация полностью тупиковая. Боится обследоваться, боится принимать любые лекарства, травы, гомеопатию, тк считает что она это (ВСЕ) не переносит. Не может нормально питаться тк любая пища ей плохо переносится. Периодами перестает спать. В августе 2003 года (случился кризис, не спала 4 суток, боялась заснуть, тк думала, что не сможет контролировать организм и умрет) ей поставили диагноз гипотиреоз, лечиться не стала, тк считала это не основным заболеванием, а гормоны пить не смогла, тк после минимальной дозы бросалась на стены. Началось давно 1994 переболела краснухой, после этого непереносила пищу и запахи стала ОЧЕНЬ строгой вегетарианкой (сырые фрукты, овощи, орехи по Шелтону), говорила, что ей помогает, много успешно работала (руководство фирмой штат до 100 человек). В 2003 году проблемы на фирме, ухудшение здоровья, с апреля 2003 работала только дома, с августа вообще кашмар.
Посоветуйте ЧТО ДЕЛАТЬ? Психические проблемы отказывается решать, хотя много врачей разных направлений ей уже это говорили. Настаивает на своих личных диагнозах требует врачей, которые ей это бы подтвердили и начали бы лечить. Обсуждать свои психические проблемы отказывается, обижается. Живем в Москве. (095)970-64-28, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Дмитрий

[VanushkoVE]

Прочитал этот пост после обращения в раздел заболеваний ЩЖ.
Думаю, стоит проконсультироваться у психиатра.
Давайте дождемся рекомендаций уважаемой Аминазинки.

[koldaevds]

Уважаемый Владимир Эдуардович!
Большое спасибо, что Вы ответили на вопросы Светланы в теме по щитовидной железе.
Дмитрий

[Aminazinka]

Повторю то, что написала в личном сообщении.
Необходимо сотрудничать с психиатром. Причин для этого две (оговорюсь, в личном письме я высказалась несколько иначе, но дословно воспроизводить не буду).
Первая: надо отделить действительные расстройства психики от мнимых (мало ли чего кому покажется - вдруг все не так плохо?)
Вторая: возможно психиатр предложит какие-то меры, о которых Вы не знаете, в том числе может найти (или не найти) причины для недобровольной госпитализации.
Родным и близким трудно бывает ориентироваться в том, что происходит, потому что некоторых мелких изменений можно не заметить, а описывая состояние супруги, Вы не знаете толком, какие сведения могут быть важными.
Поэтому повторю рекомендацию из личного письма: сходите сами к психиатру на прием и опишите ему ситуацию, попросите совета. Так будет проще, быстрее, эффективнее, и , главное, Вы убережете себя и супругу от наших домыслов, которые могут быть основаны на неполной информации.

[koldaevds]

Уважаемая Иринна Геннадьевна!
Спасибо за столь быстрый ответ. Полностью с Вами согласен, надо идти к психиатру, но....
1) Заочные беседы "без больного" мало кто согласен вести, ссылаясь на абстрактность и неэффективность (по крайней мере я не нашел).
2) Жена не согласна с психиатрической трактовкой своих недугов и общаться с психиатрами отказывается.
3) Да и не только, даже сдать анализы или съездить к врачу отказывается, тк говорит, что после этого ей СИЛЬНО хуже. Требует вызывать всех врачей на дом.
4)А "недобровольное лечение" это ведь дальше некуда, да и как лечить все это без сотрудничества с больной. Кроме того жена с детских лет и по сей день черезвычайно щепетильна насчет собственной самостоятельности (такой вот человек).
На форум я написал с целью попросить совета как в таких случаях правильнее поступить. Может есть методы и подходы к таким больным. Может кто посоветует куда и к кому обратиться (мы живем в Москве).
Я понимаю, что описал наш случай очень кратко и возможно картина не просматривается, но это чтобы не перегружать участников форума. Если кто-нибудь может помочь я опишу все подробно, позвоню, приеду...
Очень нужна помощь.
Дмитрий

[Aminazinka]

Увы, согласие пациента в случае психических заболеваний спрашивать нужно не всегда. Если Ваша супруга решит заморить себя голодом, Вы тоже будете ее слушать? А я не буду. Я ее госпитализирую на одном из трех известных мне оснований: причинение вреда себе. Пожалуй, еще присовокуплю "существенное ухудшение состояния при оставлении без психиатричесой помощи". А найти в Москве психиатра, который согласится приехать на дом за энную сумму, по-моему, не проблема. В сети рекламы достаточно. И паритет соблюден - врач приедет к Вам домой (что само по себе престижно). А как назвать врача, который приедет на дом - Ваше дело. Только с ним договоритесь заранее. Врач нужен обязательно и скорее. Не доводите до крайностей.
Отдельно про недобровольное лечение, которое "дальше некуда". Дальше есть куда. Процедура недобровольного лечения контролируется судом. И Вам при Вашем на то желании все расскажут и разъяснят. Опять же, подумайте хорошо, что Вы выбираете? Смотреть, как супруга умирает, или смотреть, как ее насильно лечат? НЕдобровольность предполагает крайнюю ситуацию. Может ее и нет вовсе, кто знает? Врача привести надо. А коль некоторые врачи отказываются с Вами общаться, найдите других врачей. Обобщать погодите пока. Не опускайте руки! В Вашей ситуации кто-то в семье должен мыслить здраво. Надеюсь, это будете Вы.

[Oleg K]

По первой теме:
Предлогаю другой подход к работе с субличностями. В случае отъезда потеря статуса "бывшего начальника", конечно, трагична. Заполнить пустоту можно развивая другие субличности (мужа, отца, деда, более состоятельного человека и т. п.), то есть те, которые он не теряет или приобретает (что эффективнее) при отъезде. Развиваясь, они частично вытеснят субличность "пенсионера со связями", уменьшат "плату за отъезд". А значит снизят вторичную выгоду. Конечно, я это предлагаю для работы "параллельно", а не "вместо".