[OrFun]

Уважаемые коллеги ! Помогите разобраться со следующим случаем.
Пациентка - женщина , 54 года, азербайджанка.Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки , иррадиируя по межреберьям. Больна около 6 месяцев .Начало заболевания связывает с перенесенным стрессом. Боли постепенно усиливались по интенсивности . На сегодняшний день достигают 8-9 баллов , особенно ночью . Боли мешают спать , плохо купируются НПВС (эффекта практически нет).Объективно - ограничения движений в грудном отделе нет , анталгической позы нет , перед приемом больная приняла кетанов .Отмечается болезненность паравертбрально в проекции Th6-Th10 справа и по ходу межреберных нервов , хотя сложилось впечатление об отсутствии конкретных триггерных точек боли , боль скорее разлитая (болит вся правая половина грудной клетки ?)- трудности связаны с тем , что больная плохо говорит по русски . Описать точно свои ощущения не может .Напряжения мышц нет . Чувствительных выпадений нет .Симптом Нери сомнителен .
В анализах крови , мочи общеклинических - без патологии , отмечается лишь умеренное повышение СОЭ до 15 мм/ч . Биохимический анализ также без патологии. Консультирована психиатром - поставлен диагноз депрессия (со слов больной , записи врача не представлено ).Проведена МРТ грудного отдела позвоночника и с интервалом в 10 дней - КТ органов грудной клетки . Снимки прилагаются .[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Интересует Ваш мнение по поводу наличия очага (?) в теле Th8 и дальнейшая тактика ведения больной .

[doctor101]

Снимки прилагаются
Где?:confused:

[OrFun]

Ссылка на фотофайл сделана. Извиняюсь за качество , на работе кроме мобильника нечем было сфотографировать:rolleyes:

[doctor101]

Ссылка на фотофайл сделана. Извиняюсь за качество , на работе кроме мобильника нечем было сфотографировать:rolleyes:
Хорошо бы не вверх ногами,и сохраняя право-лево.:)

[Dinni]

По моему скромному мнению, на представленных снимках очага в теле Th8 не видно. Вижу грыжу Шморля в теле Th11. Но mts в кости не всегда и не сразу бывают видны на МРТ. А с молочными железами у пациентки всё в порядке? Маммография рекомендована здоровым женщинам после 45 лет 1 раз в 2 года. И когда её в последний раз смотрел гинеколог? И анализ кала на скрытую кровь рекомендован здоровым людям после 40 лет (не помню кратность - 1 раз в 1 или 2 года, но помню, что 1 раз в 5 лет - фиброколоноскопия)

[EVP]

Нужно сделать ФГДС.

[OrFun]

По моему скромному мнению, на представленных снимках очага в теле Th8 не видно. Вижу грыжу Шморля в теле Th11. Но mts в кости не всегда и не сразу бывают видны на МРТ
На МРТ его нет . Он очень витиевато описан на КТ грудной клетки ."Нельзя исключить наличие очага неясного генеза в теле Th8". В общем , как раз и интересует вопрос - а есть ли очаг ?

[Dinni]

Действительно, у неё нет явлений диспепсии?Можно ещё порекомендовать УЗИ печени и ЖВП. Честно говоря, я на этих КТ-снимках вообще не могу как следует рассмотреть позвоночник. Радиосцинтиграфию, пожалуй, рановато проводить?

[OrFun]

Снимки сделаны в условиях цейтнота поликлинического приема , соответсвенно , претензии по их качеству справедливы . У меня дилемма пока в следующем - начинаем онкопоиск (ФГДС , маммолог , гинеколог и проч. ваши рекомендации) или все же отправляем больную лечится у психотерапевта .
УЗИ органов брюшной полости проводилось - кроме "диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы и печени" :) ничего не описано .
Что Вы подразумеваете под диспепсией ? Кроме того , она горстями ест НПВС на протяжении 6 месяцев .

[Aminazinka]

До того, как направить к психотерапевту, надо исключить всю возможную соматику.
Даже в таком соблазнительном случае, когда "началось после стресса". Совпадения во времени еще никто не отменял. Наличие "депрессии со слов" не отменяет вероятности опухоли. Хотя лечить депрессию (все-таки после записи) можно начинать уже сейчас.

[Annabella]

Светлана Олеговна, запишите все-таки исследования на диск, пожалуйста...

[OrFun]

На диск не получится :confused:. Когда больная в следующий раз придет на прием , попробую переснять в более приемлемом качестве .

[EVP]

Считаю, что срочно нужно делать ФГДС. Тем более ест горстями НПВС. У меня был больной с сильными ночными болями в спине. Других жалоб не было, оказалось язва желудка. Потом случилось прободение язвы. Так что не тяните.

[Guseinov]

При всей правильности проведения дифдиагностики и настороженностти, рано перестали обсуждать миофасциальную и веретеброгенную природу боли. И уж конечно, ее вероятность выше проблем психотерапевтических. Пациентка четко говорит о стороне боли и там же болезненность при пальпации. Стоит сравнить болезненность складки Киблера слева и справа ("бегущая" складка кожи перебором пальцев примерно по лопаточной линии:)). При вертеброгенном генезе такой длительности заболевания, справа будет резкая болезненность и более ригидная кожа. Если это на большой протяженности (6-7... ребер), это скорее миофасциальные проблемы. Для специфических процессов характерна локальность. Полезно так же оценить и сравнить болезненность ребер при их вибрации. Оценка аналогична.
Депрессивность в любом случае стоит полечить. При 6-ти месячном болевом синдроме много чего накручивается...

[OrFun]

Смотрела просто кожную складку , без перебора .На уровне Th8 . Симметричны ,при пальпации без четкой разницы .Миогелезов в мышцах нет . Есть единичные в трапециевидной и надостной мышцах с 2 сторон , но без ирадиации боли из них , интенсивность болей в этих миогелезах незначительна по сравнению с болью по ходу межреберий .
В общем , задачило меня в этом случае главным образом , описание КТ - наличие небольшого количества жидкости в плевральной полости и "Нельзя исключить наличие очага неясного генеза в теле Th8":).
Спасибо всем консультантам огромное , жду пациентку на повторный прием в конце недели , попробую еще раз выложить снимки и назначу ФГДС , гинеколога .

[FRSM]

Не думаю, что надо начинать "обший онкопоиск".

Для начала стоит, ИМХО, разобраться с позвоночником. По приведенному формату не могу исключить опухоль спинного канала (екстрамедуллярную) на подозрительном уровне.

Подчёркиваю "не могу исключить". Исследование неполно и, как замечено, качество "телефона" ....В любом случае, в аналогичной ситуации провёл бы МРТ интересуюшего участка до и после в/в контраста.

Добавлю, что у пациентки имеется серьёзнейший "красный флаг" - боли в ночное время. Наличие таковых является прямым показанием к подробнейшему поиску спинальной опухоли.

[OrFun]

При проведении УЗИ исследования в другой клинике у пациентки обнаружено опухолевое образование правой почки .(

[Dinni]

Наверное, после морфологической верификации(если подтвердится диагноз злокачественного новообразования) необходимо всё же будет провести радиосцинтиграфию костей...
Неожиданный результат онкопоиска...

[FRSM]

Очень интересно. Моча, как было сказано, нормальна (понял, что микрогематурии нет), да и СОЕ недостаточно повышен для классической гипернефромы.....

Будут ли делать КТ? А то как бы банально-частую ангиомиолипому не приняли за гипернефрому....

Здесь уже неоднократно обсуждалось, что при почечных опухолях сцинтиграфия не очень показана.

[Dinni]

Тогда, действительно, КТ надо проводить. Интересно, является ли это образование в почке само по себе причиной болевого синдрома? Или всё-таки есть ещё что-то в позвоночнике?

[OrFun]

Пациентка приняла решение дальнейшее обследование и лечение проводить по месту основного проживания , в Азербайджане . Здесь это для нее довольно накладно , особенно если действительно потребуется лечение опухоли почки . Так что чем все это закончится я вряд ли узнаю . Болевой синдром на сегодняшний день уменьшился процентов на 60% при добавлении в схему декскетопрофена в инъекциях и per os , трамала и триттико . Но сохраняются ночные боли , точнее боли в утренние часы .