Лечение за рубежом
Запись на прием: +7 925 005 13 27
Лечение в Москве

PDA

Просмотр полной версии : Ацетонемические состояния у детей


andd
05.04.2009, 16:21
Неожиданной проблемой для отделений респираторных инфекций детских стационаров стало "повальное" развитие ацетонемических состояний, особенно у детей младшей возрастной группы. Поступая, порой, в среднетяжелом состоянии, с банальными формами ОРВИ, на 3-4 день у маленьких пациентов отмечается появление многократной рвоты с нарастанием обезвоживания. Практически у всех больных определяется выраженная ацетонурия. Очень часто дело заканчивается переводом в реанимационное отделение. Понятно негодование родителей: "Довели до реанимации!" Хотя исходы в 100% случаях благопритные, оправдывать достаточно агрессивные вмешательства - катетеризация подключичной вены, наркоз, вынужденная разлука с родителями - просто неэтично. Очень интересно узнать мнение коллег.:sorry:

Light
05.04.2009, 16:27
Странно, что проблема "неожиданная". Известно, что у маленьких детишек, особенно у худеньких, на фоне высокой температуры и/или рвоты повышается уровень кетоновых тел в крови. При таких состояниях детки нуждаются в сладком питье: клеткам не хватает глюкозы, вот и идёт незавершенный цикл Кребса с образованием кетоновых тел. Отсюда - нарастание интоксикации.
В отличие от диабета, когда глюкоза не может попасть в клетку из-за отсутствия инсулина, в описанных Вами случаях - алиментарный дефицит глюкозы.
При проведении дезинтоксикации и регидратации у маленьких детей следует помнить о возможном глюкозодефиците.

andd
05.04.2009, 16:45
Да всё вроде бы ясно, но ситуация плачевная! Не думаю, что проблема напоить ребенка при интоксикации, хотя - вопрос. Но когда на третий день пребывания в стационаре, при относительно неплохом состоянии, "вдруг" открывается неукротимая рвота... Скоррегировать эксикоз и ацетонемию без инфузии очень непросто. Может ввобще это не проблема? Но у нас так сложилось.


Light
05.04.2009, 16:55
Если при даже "относительно неплохом состоянии" ребёнок отказывается от еды, то питьё обязательно должно быть сладким.

andd
07.04.2009, 06:59
Cогласен! Обязательно отслежу это момент! Сэнкс.

Evgeniy_G.
07.04.2009, 13:36
Эта проблема стала проблемой и на ДГЭ. Все дело, как мне кажется, в обезвоживании организма ребенка. В моче появляются кетоновые тела. Изо рта запах ацетона. В крови повышен сахар! Ребенка беспокоят боли в животе неопределенной локализации и рвота. Думаю, что важно выпаивать ребенка с самых ранних часов заболевания, но далеко не сладким питьем. Родители и лечащие участковые педиатры совсем не уделяют внимания регидратации, делая акцент на всяких ненужных препаратах типа виферонов.:mad: Отсюда и все проблемы.


Light
07.04.2009, 18:28
Выявление невысокой гипергликемии при тяжелом обезвоживании у детей без диабета не является поводом для исключения глюкозы из регидратирующего питья и р-ров для инфузий.
После рвоты и голодания у дегидратированных детей снижаются концентрации внутриклеточной глюкозы, притом что в плазме её концентрации определяются как нормальные или повышенные.

Evgeniy_G.
07.04.2009, 18:57
Выявление невысокой гипергликемии при тяжелом обезвоживании у детей без диабета не является поводом для исключения глюкозы из регидратирующего питья и р-ров для инфузий.
После рвоты и голодания у дегидратированных детей снижаются концентрации внутриклеточной глюкозы, притом что в плазме её концентрации определяются как нормальные или повышенные.

Очень может быть, поэтому соглашусь. С этой патологией сталкивался только на ДГЭ, т.к. в стационаре не работаю. Впервые, где-то пол года назад, на фоне ОРВИ у девочки 8-9 лет, прибывших с Украины. Там ее кетонурию и гипрегликемию лечили, со слов матери конечно, в/венными инфузиями всякими, типа трисоли.И в назначениях "оттуда" была фраза - не допускать повышения Т. выше 38,0 С!!! Т.е., колоть (давать) жаропонижающие. Искал материалы на тему кетонурии у детей при таких состояниях - ничего путного. Но вот, начал все чаще и чаще сталкиваться с явлениями гипергликемии у детей (да еще с запахом ацетона!) на банальных ОРВИ даже без явлений гипертермии. В назначениях привалировали всякие препараты с недоказанной эффективностью. Пероральная регидратация банальным морсом, чаем, минералкой буквально сразу устраняла боли в животе и улучшала самочувствие ребенка. Т снижалась. Снижался и сахар крови. Недавно столкнулся явлениями гипергликемии при острой кишечной инфекции. Родители тоже очень плохо поили ребенка.

andd
09.04.2009, 06:11
Рад, что всё-таки завязалась дискуссия. Согласен с Evgeniy_G., в том, что педиатры порой увлекаются назначением "модной" терапии при банальной ОРВИ - вифероны, антибиотики цефалоспоринового ряда. нимесулид - это ведь сделать легко - росчерком пера. А наладить в палате действительно "здоровый" режим - следить за диетой, режимом питья, работать с мамами - трудно и рутинно. Вот и получается, что режимные моменты отданы на откуп среднему, а то и младшему персоналу. А на счет уровня глюкозы при ацетонемических состояниях, то у нас наоборот - гипогликемия практически в 100%. И если уже присоединяется рвота - без инфузии дело не обходится.


andd
09.04.2009, 06:16
Но и на счет качественного состава расторов. Конечно на первом месте глюкозированные растворы с добавлением К и Мg. Но если есть нарушение периферического кровообращения - то с применением разрешенных у детей ГЭК.

hot
09.04.2009, 07:02
Действительно проблема серьезная, наряду с водным режимом и адекватной диетой своим пациентам назначаю МИЛДРОНАТ(Латвия), эффект разительный, на вторые сутки ацетоновый тест на полоске обычно приближен к норме.

kpripper
09.04.2009, 12:44
Я конечно не спец,но вставлю своих 5 копеек - не слышал чтобы милдронат назначали при ацетонемическом синдроме,а у детей тем более.

alisa_v
09.04.2009, 13:24
Уважаемые коллеги!!!
Забрела в эту тему случайно и наткнулась на абсолютно бредовые суждения (уж простите!!!) о гипергликемии в сочетании с ацетоном.
Причем здесь ДГЭ???
Гипергликемия натощак + ацетон = абсолютное показание к срочной госпитализации ребенка в специализированный эндокринологический стационар, т.к. с наибольшей вероятностью (если это не ошибка анализа) это сахарный диабет 1 типа.

А по поводу возросшей частоты ацетонемических рвот в стационаре... все банально - посмотрите, как в последнее время изменилось меню (время кормления, качество пищи, в частности доступность сахара и хлеба на столах, может просто пища стала невкусной для детей, как поменялся персонал буфетчиц)

Tusia
09.04.2009, 13:32
Но когда на третий день пребывания в стационаре, при относительно неплохом состоянии, "вдруг" открывается неукротимая рвота... это повод проанализировать, не гуляют ли у вас по стационару ротавирусы-норовирусы всякие...

Evgeniy_G.
09.04.2009, 16:51
Уважаемые коллеги!!!
Причем здесь ДГЭ???

Хм, даже не знаю..Приезжаешь на вызов с поводом "Ребенок, Т.39", а там все так запущено...:)
Гипергликемия натощак + ацетон = абсолютное показание к срочной госпитализации ребенка в специализированный эндокринологический стационар, т.к. с наибольшей вероятностью (если это не ошибка анализа) это сахарный диабет 1 типа.
Да, конечно. Я всегда уважаю и уважал мнение узких специалистов. Только в этом случае, в клиники соответствующего профиля, должна быть госпитализирована значительная часть температурящих детишек.

alisa_v
09.04.2009, 18:23
ответьте лишь на один вопрос, как на ДГЭ вы определяете гипергликемию?

Evgeniy_G.
09.04.2009, 19:03
ответьте лишь на один вопрос, как на ДГЭ вы определяете гипергликемию?
Банально - глюкометром. На любой бригаде, по крайней мере, на московской скорой, он имеется в штатном оснащении.

alisa_v
09.04.2009, 23:23
Меня крайне заинтересовал вопрос, какое значение Вы расцениваете как гипергликемию? Отвечая на него, попробуйте учесть следующие два обстоятельства:
1. Вы же не измеряете ребенку гликемию натощак (т.е. Вы не можете быть уверены, что он не ел 12 часов)? Может, его накануне Вашего приезда поили сладким чаем? Критерии гипергликемии после еды несколько отличаются от тощаковых.
2. Хорошие глюкометры с одиним пользователем имеют стандартную погрешность 10%. Неплохие - 10-30% (это обычно указывается в описании прибора).
Хотелось бы, чтобы Вы назвали цифры гликемии, которые Вы имели в виду. С учетом конкретных значений можно будет вернуться к тому, с чего начиналась вся эта дискуссия

andd
10.04.2009, 04:11
это повод проанализировать, не гуляют ли у вас по стационару ротавирусы-норовирусы всякие...

Действительно, в некоторых случаях выделен ротавирус. Но, представляете, с какой осторожностью проводятся подобные обследования. Количество пробирок, выдаваемых баклабораторией, ограничено. При поступлении всем не возьмешь. Выборочно - можно не попасть, ведь энтеральных нарушений ещё нет. А потом, через 3-4 дня - докажи, что это не внутрибольничная. А с общим дезрежимом все впорядке - сульфохлорантин работает отлично. Стандартные контрольные смывы все чистые.

Evgeniy_G.
10.04.2009, 07:57
Меня крайне заинтересовал вопрос, какое значение Вы расцениваете как гипергликемию? Отвечая на него, попробуйте учесть следующие два обстоятельства:
1. Вы же не измеряете ребенку гликемию натощак (т.е. Вы не можете быть уверены, что он не ел 12 часов)? Может, его накануне Вашего приезда поили сладким чаем? Критерии гипергликемии после еды несколько отличаются от тощаковых.

Сейчас, конечно, трудно вспомнить время измерения, но точно не утром и не натощак. Цифры были порядка 8-9 ммоль/л.То, что детей накануне поили чем-то сладким - исключено. Как я уже говорил - все они кроме свечей и таблеток с сиропами ничего не получали. Питье назначалось уже после!:ab:И вот еще что - глюкометры на скорой выданы на все бригады около года, может чуть больше, поэтому раньше нам приходилось ориентироваться только на клиническую картину. Не знаю, но раньше как-то, этой проблемы не было - повально обезвоженных детей в результате банального ОРВИ не встречал. Да и мои коллеги тоже. и не только в России. Приезжая на вызов, видишь список препаратов и рекомендаций, оставленных участковым педиатром - грипоферон, анаферон, вибрукол и т.д.:mad: О том, что ребенка надо выпаивать - ни слова. Родители увлечены псевдо-лечением и очень удивляются, почему "температура 38-39 держится уже неделю."
С учетом конкретных значений можно будет вернуться к тому, с чего начиналась вся эта дискуссия
да в принципе все понятно - лабильность детского организма+неправильное лечение. не знаю, может еще и эти сами "чудо препараты" как-то влияют на метаболизм глюкозы?

LupusDoc
10.04.2009, 11:14
То, что детей накануне поили чем-то сладким - исключено. Как я уже говорил - все они кроме свечей и таблеток с сиропами ничего не получали. ...
не знаю, может еще и эти сами "чудо препараты" как-то влияют на метаболизм глюкозы?
Дык Вы на состав сиропов с жаропонижающими посмотрите - там глюкозы, больше чем в варенье :bo:
Вот Вам и ответ про влияние на метаболизм глюкозы...

Evgeniy_G.
10.04.2009, 12:55
Дык Вы на состав сиропов с жаропонижающими посмотрите - там глюкозы, больше чем в варенье :bo:


Речь не об умеренной гипергликемии, а о кетонурии и ацетонемии на фоне обезвоживания при банальных ОРВИ у детей.:bo::bo::bo:

J_Kom
10.04.2009, 13:23
А еще при дегидратации глюкометры начинают выдавать "неправильный" результат. Это и в инструкции к ним написано.

Tusia
10.04.2009, 13:42
А потом, через 3-4 дня - докажи, что это не внутрибольничная.Да я вам на это как раз и намекаю... Сами-то вы уверены, что не внутрибольничная?

Evgeniy_G.
10.04.2009, 13:43
А еще при дегидратации глюкометры начинают выдавать "неправильный" результат. Это и в инструкции к ним написано.

Врут они и при состояниях шока - капилярная глюкоза недостоверна - цифры значительно занижены, а то и "L0" показывают. Из вены надо....:)

J_Kom
10.04.2009, 15:01
Сейчас, конечно, трудно вспомнить время измерения, но точно не утром и не натощак. Цифры были порядка 8-9 ммоль/л.
Да, то что из вены надо я согласна. Но на догоспитальном этапе, по глюкометру я как-то слабо себе это представляю.
Просто глубоко не верю, что массово, при какой-то определенной ОРВИ у группы (не у одного-двух) детей выявлена истинная гипергликемия.

Evgeniy_G.
10.04.2009, 15:12
Да, то что из вены надо я согласна. Но на догоспитальном этапе, по глюкометру я как-то слабо себе это представляю..

да все так-же: из катетера на тест-полоску каплю.
Просто глубоко не верю, что массово, при какой-то определенной ОРВИ у группы (не у одного-двух) детей выявлена истинная гипергликемия.
Вы знаете, коллега, я на эту тему наткнулся буквально три дня назад, а столкнулся впервые около полугода. Искал материалы по поводу кетонурии при ОРВИ..впрочем, я об этом писал выше. Судя по этой теме, это явление стало достаточно массовым в разных городах России. Я еще раз хочу подчеркнуть - все это результат недовосполнения потерь жидкости ребенком, которые безусловно будут при гипертермии. Как влияют или не влияют различные, т.н. противовирусные препараты, на процес появления ацетона в моче, я не знаю.

alisa_v
10.04.2009, 15:29
Цифры были порядка 8-9 ммоль/л. Норма гликемии не натощак до 7.8 ммоль/л (до 11.2 - тоже не сахарный диабет). Так что указываемые Вами цифры (с учетом стандартной погрешности глюкометра) не стоит называть гипергликемией. Вы просто не можете трактовать этот результат.

Кстати, весьма позабавила Ваша фраза
что детей накануне поили чем-то сладким - исключено. Как я уже говорил - все они кроме свечей и таблеток с сиропами ничего не получали.
Вы сироп не считаете причиной повышения гликемии? Даже если он не содержит сахара, там есть другие углеводы, Вы так не считаете?


лабильность детского организма+неправильное лечение. не знаю, может еще и эти сами "чудо препараты" как-то влияют на метаболизм глюкозы?
Ни лабильность, ни "чудо-препараты" ни при чем. Здесь банальная биохимия и физиология.
Кетоз развивается вследствие несоответствия возрастающих при болезни потребностей организма в "топливе" и уменьшенного поступления с пищей. Запасы гликогена у ребенка небольшие, поэтому источник глюкозы быстро иссякает... Мышечная масса небольшая - источник аминоксилот, которые могут метаболизироваться как глюкоза, тоже быстро иссякает. Последний способ поддержания эугликемии - окисление жирных кислот, в результате чего образуется ацетон и вода. Ацетон угнетает аппетит еще больше - поступление пищи извне еще уменьшается - получается замкнутый круг.

Роль выпаивания исключительно в выведении уже образовавшихся кетоновых тел, а предотвратить образование новых можно лишь давая углеводы (и легкоусвояесые, и "длинные").

Все банально. Никакого "влияния на метаболизм глюкозы". Просто сладкий чай с малиной в такой ситуации физиологичнее лекарств.

И еще большая просьба, если все же на ДГЭ Вы выявите ребенка с гипергликемией (выше 11,2 ммоль/л) и ацетоном, то не раздумывая везите в морозовскую. С цифрами выше 9 ммоль/л я бы на Вашем советовала родителям повторно сдать сахар ребенка

У меня остался еще один вопрос, а зачем Вы измеряете сахар детям на ДГЭ? Что ищите?

alisa_v
10.04.2009, 15:46
Искал материалы по поводу кетонурии при ОРВИ..впрочем, я об этом писал выше
что-либо обзорное русскоязычное, кроме главы в Детской эндокринологии за 2006, Вы не найдете.
Любой англоязычный справочник по педиатрии выдаст наиболее популярный список причин гипогликемий. Так что искать легко
Из препаратов и хим веществ на первом месте для нашей страны алкоголь (тормозит распад гликогена), на втором - салициллаты (возможны как гипо, так и гипергликемии), на третьем - противосудорожная терапия (вальпроаты, насколько я помню, как-то влияют на окисление жирных кислот).
Для различных инфекций кетоз также типичен в разной степени: малярия, грипп, ветряная оспа, ОКИ...

Просто возьмите и почитайте. А тот факт, что Вы с этой проблемой столкнулись впервые сейчас, не означает, что проблема раньше не существовала

Evgeniy_G.
10.04.2009, 15:59
Норма гликемии не натощак до 7.8 ммоль/л (до 11.2 - тоже не сахарный диабет). Так что указываемые Вами цифры (с учетом стандартной погрешности глюкометра) не стоит называть гипергликемией. Вы просто не можете трактовать этот результат.

Вот и разобрались наконец-то. Четыре мерные ложки сладкого сиропа за сутки..Могут ли они поднять сахар до такого уровня у 3-х летнего ребенка? Ну, судя по всему могут! Гипергликемия по определению - это есть повышение уровня глюкозы в крови, другое дело, что такие значения, которые приводил я, они не критичны. С этим я соглашусь. Далее, коллега,
Запасы гликогена у ребенка небольшие, поэтому источник глюкозы быстро иссякает.. это и называется лабильностью - неустойчивость, изменчивость, плохую адаптируемость к изменениям условий внешней и внутренней среды.
И еще большая просьба, если все же на ДГЭ Вы выявите ребенка с гипергликемией (выше 11,2 ммоль/л) и ацетоном, то не раздумывая везите в морозовскую. С цифрами выше 9 ммоль/л я бы на Вашем советовала родителям повторно сдать сахар ребенка
таких цифр при данных состояниях у "здоровых" по диабету детей не встречал, да и далеко не все родители жаждут поездки в инфекционную больницу, что касается советов - советуем, пугаем, но...
У меня остался еще один вопрос, а зачем Вы измеряете сахар детям на ДГЭ? Что ищите?
Если вы считаете, что мы производим измерение глюкозы всем вызывающим и всем желающим, то вы глубоко ошибаетесь. Для этого должны быть определенные показания, наличие или отсутствие которых определеяет врач, приехавший на вызов. Желание родителей измерить сахар крови показанием для проведения этой процедуры не явлется.

andd
10.04.2009, 16:22
Да я вам на это как раз и намекаю... Сами-то вы уверены, что не внутрибольничная?

Конечно, соглашусь. Но будучи реаниматологом, "копья ломать" с педиатрами, которые к тому же и начмеды и главные, получается бесполезно. Вот и "воз поныне там". А страдают..., понятно кто!

alisa_v
10.04.2009, 17:11
это и называется лабильностью - неустойчивость, изменчивость, плохую адаптируемость к изменениям условий внешней и внутренней средыв учебниках это называется анатомо-физиологическими особенностями детского организма :) А то, что ребенок (вне болезни) в отличие от взрослого выдерживает 18 часов голода вместо 72 часов лабильностью называть как-то странно
Для этого должны быть определенные показания, наличие или отсутствие которых определеяет врач, приехавший на вызовЯ как раз и хотела от Вас услушать показания, при которых Вы измеряли сахар и получали те самые 8-9ммоль/л, а после этого назначали регидратацию и не госпитализировали ребенка

Dr. Vadim
10.04.2009, 17:53
Норма гликемии не натощак до 7.8 ммоль/л (до 11.2 - тоже не сахарный диабет).

Запутали :bn: Поясните, пожалуйста, в позитивной форме (не используя частицу "не"), каковы критерии СД по уровню гликемии.

Evgeniy_G.
10.04.2009, 18:21
в учебниках это называется анатомо-физиологическими особенностями детского организма :)
Велик и могуч руский языч:bo:Можно ведь сказать и так: благодаря анатомо-физиологическим особеннеостям детского организма, он отличается высокой лабильностью, в сравнении со взрослым. У детей ведь и ложный круп бывает, а у взрослых нет!:bo:
Я как раз и хотела от Вас услушать показания, при которых Вы измеряли сахар и получали те самые 8-9ммоль/л, а после этого назначали регидратацию
Вы знаете, я далеко не детский педиатр и, тем более, не детский эндокринолог:). Приезжая к температурящему ребенку с симптомами дегидратации на фоне ОРВИ, неопределенными болями в животе, рвотой и поносом, рука так и тянется к чудо прибору - глюкометру!:bo:
не госпитализировали ребенка
я бы может конечнА и за госпитализацию прямо к вам в бокс морозовский, но ведь существует такая графа в карте вызова "отказ от госпитализации, подпись" и далее "о своем заболевании осведомлены и информированы, к СС и НМП г.москвы им АС Пучкова претензий иметь не будут". Оставляется на месте+актив на детскую неотложную помощь, детскую специализированную бригаду, поликлинику, как я посчитаю нужным, знаете ли, коллега. А что???:bo:
Да и вот еще что - я привык оценивать целый организм, а не толко показания глюкометра, будь то ребенок или взрослый. Речь в этом топике идет о таком заболевании, как ОРВИ и участившихся случаях кетоза на его фоне. Не более. Неужто все дети с ОРВИ заболевают сразу диабетом???:aj: Кетоновые тела в моче мы на ДГЭ пока (это только пока!) измерять еще не можем, а вот запах ацетона изо рта учуять иногда случается+ жажда+потрескавшиеся губы, сухой язык....!:bo:А если нам мама анамнез рассказывает внятно и указывает на случаи обнаружения кетоновых тел в моче и лечения в РО, то сам Бог велел достать и расчехлить глюкометр!:)

alisa_v
10.04.2009, 18:29
послушайте коллега, я все-таки настаиваю, чтобы Вы ответили на вопрос, зачем Вы измеряете гликемию? Что Вы ищите? Мало ли к чему рука у Вас потянется в следующий раз

К слову, я не работаю в Морозовской

Evgeniy_G.
10.04.2009, 18:36
послушайте коллега, я все-таки настаиваю, чтобы Вы ответили на вопрос, [B]

Да ответил я на него, раз вы так настаиваете! Даже дописал кое-что. Вы внимательно читайте. Вам, как детскому эндокринологоу, должно быть хорошо и лучше меня, по определению известно, что банальная гипертермия на фоне ОРВИ может послужить поводом для манифестации СД. А гюкометром глюкозу в крови измеряют, вот и измеряю. Так в чем вопрос-то???

alisa_v
10.04.2009, 18:42
Запутали :bn: Поясните, пожалуйста, в позитивной форме (не используя частицу "не"), каковы критерии СД по уровню гликемии.
ОК. Лекция для 4 курса.
Согласно рекомендациям ВОЗ, критерии по капиллярной цельной крови натощак: норма до 5,6 ммоль/л, нарушение гликемии натощак 5,6 - 6,1 ммоль/л, СД - выше 6,1 ммоль/л,
через 2 часа после нагрузки (стандартный ОГТТ): норма до 7,8 ммоль/л, наруш толерантности (НТГ) 7,8 - 11,1 ммоль/л, СД от 11,2 ммоль/л.
Соответственно не натощак все значения до 7,8 допустимы как вариант нормы, а выше 11,1 - показание к госпитализации.

alisa_v
10.04.2009, 18:55
банальная гипертермия на фоне ОРВИ может послужить поводом для манифестации СД. А гюкометром глюкозу в крови измеряют, вот и измеряю.
Что ж, продолжим. Т.е. получается, что Вы приезжаете к ребенку, по симптомам считаете, что должны исключить у него СД, поэтому измеряете глюкометром гликемию. Я Вас правильно поняла?

Тогда объясните, почему получив результаты 8-9 ммоль/л (или признайтесь, что показатели все же были ниже!), да еще и будучи уверенны, что эти показатели тощаковые (ведь в первых постах Вы именно на этом настаивали), Вы оставляете ребенка дома с рекомендациями регидратации, а не везете в специализированный стационар с диагнозом "впервые выявленный СД"?

Правда суперпрофессионально у вас получается? Хотели исключить СД. Подтвердили его. Оставили дома.

Я Вам пытаюсь втолковать, что не умея интерпретировать анализы, не надо их проводить. А уж если провел, то потрудись истолковать правильно, а не писать об "участившихся случаях гипергликемии с кетозом у здоровых детей".

LupusDoc
10.04.2009, 19:06
Уважаемые коллеги, непонятно почему, но в обсуждении этого ИМХО весьма важного практического вопроса возникла некоторая эмоционально окрашенная напряженность. Предлагаю, пользуясь уникальной возможностью взглядов с позиций разных специальностей и отбросив эмоции обсудить следующее:
Приезжая к температурящему ребенку с симптомами дегидратации на фоне ОРВИ, неопределенными болями в животе, рвотой и поносом, рука так и тянется к чудо прибору - глюкометру!:bo:
Что будет выполнено в реальности и что должно быть выполнено при разных результатах:
- гликемия выше 5,6, но ниже 7,8
- гликемия выше 7,8, но ниже 11,1
- гликемия 11,2 и выше
причем в зависимости от клиники и, возможно, возраста ребенка.

alisa_v
10.04.2009, 19:20
До 7,8 - вариант нормы для случаев не натощак.

Тяжелого ребенка с дегдратацией и кетозом с гликемией 7,8 - 11,2 я бы госпитализировала туда, где смогут планово повторить анализ. Зачем исследовать сахар не тяжелому ребенку - для меня загадка.

Выше 11.2 с кетозом - однозначно госпитализация (при попытке отказа от госпитализации в поликлинике с приема я таких матерей заставляла писать длинную объяснительную записку под диктовку "я осознаю, что у моего ребенка СД, что при неоказании медицинской помощи в специализированном стационаре у него в течение нескольких часов может развиться кома, что при отсутствии медицинской помощи в специализированном стационаре с высокой вероятностью может привести к смерти ребенка..."). Знаете, ни одна мать ни разу не дописала до конца, все мечтали госпитализироваться...

Evgeniy_G.
10.04.2009, 19:46
Что ж, продолжим. Т.е. получается, что Вы приезжаете к ребенку, по симптомам считаете, что должны исключить у него СД, поэтому измеряете глюкометром гликемию. Я Вас правильно поняла?

абсолютно, исключая эмоциональный окрас дискуссии
Тогда объясните, почему получив результаты 8-9 ммоль/л (или признайтесь, что показатели все же были ниже!), да еще и будучи уверенны, что эти показатели тощаковые (ведь в первых постах Вы именно на этом настаивали), Вы оставляете ребенка дома с рекомендациями регидратации, а не везете в специализированный стационар с диагнозом "впервые выявленный СД"?
Есть такое слово в русском языке, "пожалуйста" называется, коллега. Ну да ладно...
Почему вы так прицепились к показателям? Я не утверждал, что ребенок 12 часов ничего не ел и не пил.А сиропчики жаропонижающие???:bo: Видимо, я некорректно выразился. Конечно, огульно говорить о том, что показатели "тощаковые" в своих случаях я не буду. Очень тяжело вести вдумчивый неторопливый диалог с родителями больного ребенка с Т.39-40, который еще при этом и "гундит". Наша служба все-таки отличается от вашей стационарной и как-бы наши мозговеды не пытались перенести стационар в квартиру больного, ничего из этого не выйдет. Да и отходим мы уже сейчас от этого, слава Богу. Диалог примерно таков:
- вы поите ребенка?
- он не пьет.Или пьет только соки:mad::mad::mad:
- почему?
- не хочет.
- а вы давали?
- ну да, пробовали.
Прошу принести чаю...Ребенок взахлеб выпивает большую чашку..

Правда суперпрофессионально у вас получается? Хотели исключить СД. Подтвердили его. Оставили дома.
получив такие цифры гликемии на фоне ОРВИ с высокой Т и /или поноса и рвоты, вследствии чего и дегитратации (эксикоза), никогда бы не повез ребеночка на чистую эндокринологию. Госпитализация с диагнозом ОРВИ, гипергликемия или Острая кишечная инфекция, эксикоз, гипергликемия. Действительно, получив цифры на уровне 11 и больше ммоль/л на тощак, я бы рискнул приплюсовать к ОРВИ д-з впервые выявленный СД?
Госпитализацию в таких случаях предлагаю. Если отказываются - подписка с активом соответствующих служб. В чем проблема, коллега? В случае госпитализации ребенка, он будет госпитализирован в стационар с эндокринологическим отделением и инфекцией.

Evgeniy_G.
10.04.2009, 20:41
Зачем исследовать сахар не тяжелому ребенку - для меня загадка.


С точки зрения детского эндокринолога ребенок с явлениями эксикоза на фоне ОРВИ и гипертермии является не тяжелым? Ну хоть как "средней тяжести" разрешите расценивать его состояние? Если серьезно, то отвечу так - далеко не случайно всем больным с дорсопатией, например, стандартизировано ЭКГ исследование на ДГЭ, если человек набрал все-же заветные цифири и у него принят вызов. Открою вам одну большую тайну - детские вызовы принимаются без ограничений (вплоть до "не пукает", "пукает громко","кричит не могут успокоить", "Т.37,1" в любое время дня и ночи (даже, когда работает поликлиника и несмотря на круглосуточную работу детской "неотложки"). Так вот, всякие "ненужные" исследования, порой, проводятся и на ДГЭ и в стационаре для того, что-бы исключить на момент вашего осмотра ту или иную патологию, поскольку, родителям не всегда удается за короткий промежуток времени (20-25 минут) объяснить, что с их ребеночком ничего страшного не происходит, кроме того, что режутся зубки.:bo:Да и проявления того или иного заболевания бывают весьма и весьма схожи, а уж ребенок, который и сказать-то ничего не может, потому, что еще не умеет, при малейшем подозрении на эндокринологическую болезнь будет подвергнут абсолютно безболезненной процедуре прокалывания пальчика. Кстати, у нас такие замечательные, абсолютно не садисткие скарификаторы - даже иголочки не видно - кнопку нажал и все!:af:

LupusDoc
10.04.2009, 21:10
Уважаемый коллега,
позволю себе резюмировать, насколько я понял, содержимое Ваших последних постов - поправьте меня, пожалуйста, если резюме неверно:

Как это происходит в реальной практике СМП:

- если Вы получаете уровни гликемии от 7,8 до 11, то гипотеза о сахарном диабете не высказывается, решение о госпитализации принимается по другим показателям (клиника, гемодинамика) - т.е. ребенок может быть, а может не быть госпитализирован и рекомендаций по дальнейшему обследованию в плане гипергликемии не дается.

- если Вы получаете уровни гликемии выше 11, то высказывается гипотеза о сахарном диабете и предлагается госпитализация. Если родители отказываются от госпитализации - то не настаиваете, а передаете "актив". Актив выполняется в следующие 24 часа.

И, если позволите, несколько уточняющих вопросов:
- Выше Алиса Витальевна указала, что единственным поводом исследовать гликемию считает исключение сахарного диабета (вопрос о контроле гликемии при установленном диагнозе диабета - вне рамок данного обсуждения). Считаете ли Вы, что есть другие показания к исследованию гликемии у детей?
- Нуждаетесь ли Вы в исследовании кетоновых тел в моче (тест-полоски)?

alisa_v
10.04.2009, 21:18
Уважаемый Евгений,
я рада, что Вы самостоятельно признали, что некорректно выразились про гипергликемию. Поверьте, я это ценю. Это уже достижение.
Если бы Вы еще по результатам дискуссии критично взглянули на свой первый пост, к которому я "прицепилась", то было бы просто великолепно (надеюсь, Вы теперь осознаете, что описывали классическую картину СД?)
В моче появляются кетоновые тела. Изо рта запах ацетона. В крови повышен сахар! Ребенка беспокоят боли в животе неопределенной локализации и рвота.
Боюсь, что сновная проблема была в Вашем неправильном понимании, Думаю, что важно выпаивать ребенка с самых ранних часов заболевания, но далеко не сладким питьем
надеюсь, что этот момент удалось подкорректировать.
Буду рада, если у Вас появятся конструктивные вопросы, а не общее бла-бла-бла о тяжести профессии, как в последнем посте

Evgeniy_G.
10.04.2009, 21:38
Уважаемый коллега,
позволю себе резюмировать, насколько я понял, содержимое Ваших последних постов - поправьте меня, пожалуйста, если резюме неверно:


Спасибо, коллега, постараюсь ответить.
Все-таки, конечно, больше ориентируешься на клинику - есть показания - измеряешь уровень нет - и Бог с ним. Если родители сильно настаивают и лезут в драку, то зачем ломать копья? Получите нормальный уровень и идите в поликлинику.
Госпитализация предлагается во всех вышеперечисленных случаях. Понятие "настаиваешь-ненастаиваешь" - это сильно сказано. Объясняешь, чаще соглашаются. Поскольку, я не педиатр, то имею право вызвать "на себя" педиатрическую бригаду, но этого в моей практике еще не было. Если состояние критическое, то можно пригрозить милицией:). Актив по скорой выполняется через 2-3 часа, не позже, "неотложка" - тоже. Уч. педиатр - если я приехал до 18-20 часов - то в этот день, зависит от загруженности. По крайней мере, сообщаю в поликлинику сам и прошу навестить сегодня.
А вот это, это к чему?
Считаете ли Вы, что есть другие показания к исследованию гликемии у детей?
комы неясные, а как тут без глюкозы? Раньше эмпирически вводили, теперь измеряем. Неадекватное поведение...Неясные состояния. сопровождающиеся рвотой, полиурией, болями в животе, жаждой...Да мало-ли? Разве это проблема? По-моему, измерение уровеня гликемии входит в стандарт первичного обследования в ПО любой больницы - детской и взрослой, а поскольку оно (ПО) давно вынесено на квартиры к гражданам то извольте получить расширенную врачебную консультацию в пределах 20 минут (не позже!) с момента вызова.:mad: Что касается тест-полосок на кетоновые тела в моче - даже не знаю...Думаю, что нет. Нам вполне достаточно глюкометра и клинической картины, что-бы доставить ребенка в профильный стационар. Хотя, у меня нос всегда заложен...Не всегда ацетон или алкоголь даже улавливаю....
Для вас, коллеги, могут показаться несколько непривычными наши "методы", но пока существует столь порочная система здравоохранения - не изменится в корне ничего и никогда.

Evgeniy_G.
10.04.2009, 21:58
Уважаемый Евгений,
я рада, что Вы самостоятельно признали, что некорректно выразились про гипергликемию. Поверьте, я это ценю. Это уже достижение.

Да, откорректировал с поправкой на сиропы!:bo:
надеюсь, что этот момент удалось подкорректировать.
Вы знаете, не всегда возможно на ДГЭ за 15 минут определить является ли данная гипергликемия с кетозом манифестацией СД или это все-же проявление лабильности детского несовершенного организма вследствии его анатомо-физиологических особенностей в ответ на вирусную инфекцию с гипертермией. Отсюда и не стал бы поить сладким. Вплоть до вашего осмотра в ПО. Ребенок прекрасно доедет до стационара с баночкой с соленой водичкой в руках.
Буду рада, если у Вас появятся конструктивные вопросы, а не общее бла-бла-бла о тяжести профессии, как в последнем посте
Буду вам признателен, в будущем, вероятно:bo:. Что касается "бла-бла-бла" - это не тяжесть, это специфика, неучитывать которую нельзя. Спасибо за конструктивную беседу с вашей стороны.:) Теперь мне не будет везде мерещиться злосчастный СД-1 тип!:mad:

Dr.
10.04.2009, 22:35
Поддержу Евгения насчет глюкометрии. Действительно важная вещь, трудно гайдами описать показания к ней ;). Иногда просто чувствуешь - здесь НЕ только ЭТО, здесь надо все же посмотреть сахар. И правда - не просто гиперкриз, а гипо. И т.д., не паническая атака на фоне пьянства, а все-таки кетоацидоз.

Egor1974
15.04.2009, 19:21
Коллеги! С чего началась тема? У детей была рвота и кетонемия. Давайте уточним, о чем шла речь – о рвоте, которая привела к кетонемии или о кетонемии, которая привела к рвоте и обезвоживанию. Если первично была рвота, то это - кетогенная гипогликемия (ketotic hypoglycemia). У предрасположенных детей во время интеркуррентных заболеваний выявляют гипогликемию, кетонемию и кетонурию. Происходит это обычно на фоне голодания. Кетоны выступают в качестве альтернативного «топлива» для мозга при алиментарном дефиците глюкозы. Обычно это случается когда ребенок болеет, много спит и мало ест. Родители всю ночь «сбивают» температуру ребенку, утром дольше спят, и ребенок пропускает привычный завтрак. Развивается гипогликемия, ребенка с трудом удается разбудить, но вот РВОТА вроде бы не характерна. И боль в животе не характерна. То же самое должно происходить и в стационаре, где невкусная еда и ребенка не слишком настойчиво кормят. Может в учреждении у топикстартера действительно внутрибольничная инфекция? И последовательность событий следующая: кишечная инфекция - рвота и боль в животе – голод - гипогликемия – кетонемия.
Кетогенная гипогликемия может встречаться «повально». Достаточно обеспечить детям голод. Это может произойти из-за кишечной инфекции или неадекватного питания.
По-моему, топикстартер начал тему с того, что у детей развивается кетонемия и гипогликемия, а уже ПОТОМ присоединяется рвота. В отечественной медицине существует понятие «ацетонемическая рвота». При этом состоянии первичным считают кетонемию, а вторичным – рвоту. Встречается это состояние в той же самой возрастной группе. Очень напоминает диабетический кетоацидоз. Англоязычных источников по этой теме очень мало и самое интересное, что они относятся к первой половине прошлого века ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ) Более-менее подходящая клиника описана только при диабетическом кетоацидозе. Не происходит ли своеобразное преувеличение – наделение распространенной, но непопулярной кетогенной гипогликемии признаками хорошо всем известного «страшного» диабетического кетоацидоза?
Подскажите, эндокринологи, существуют ли на самом деле «ацетонемические кризы» с рвотой и болью в животе БЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА? Может все эти истории связаны с известным синдромом циклической рвоты, которая приводит к кетогенной гипогликемии?

andd
16.04.2009, 05:44
Коллеги! С чего началась тема? У детей была рвота и кетонемия. Давайте уточним, о чем шла речь – о рвоте, которая привела к кетонемии или о кетонемии, которая привела к рвоте и обезвоживанию. Если первично была рвота, то это - кетогенная гипогликемия (ketotic hypoglycemia). У предрасположенных детей во время интеркуррентных заболеваний выявляют гипогликемию, кетонемию и кетонурию. Происходит это обычно на фоне голодания. Кетоны выступают в качестве альтернативного «топлива» для мозга при алиментарном дефиците глюкозы. Обычно это случается когда ребенок болеет, много спит и мало ест. Родители всю ночь «сбивают» температуру ребенку, утром дольше спят, и ребенок пропускает привычный завтрак. Развивается гипогликемия, ребенка с трудом удается разбудить, но вот РВОТА вроде бы не характерна. И боль в животе не характерна. То же самое должно происходить и в стационаре, где невкусная еда и ребенка не слишком настойчиво кормят. Может в учреждении у топикстартера действительно внутрибольничная инфекция? И последовательность событий следующая: кишечная инфекция - рвота и боль в животе – голод - гипогликемия – кетонемия.
Кетогенная гипогликемия может встречаться «повально». Достаточно обеспечить детям голод. Это может произойти из-за кишечной инфекции или неадекватного питания.
По-моему, топикстартер начал тему с того, что у детей развивается кетонемия и гипогликемия, а уже ПОТОМ присоединяется рвота. В отечественной медицине существует понятие «ацетонемическая рвота». При этом состоянии первичным считают кетонемию, а вторичным – рвоту. Встречается это состояние в той же самой возрастной группе. Очень напоминает диабетический кетоацидоз. Англоязычных источников по этой теме очень мало и самое интересное, что они относятся к первой половине прошлого века ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ) Более-менее подходящая клиника описана только при диабетическом кетоацидозе. Не происходит ли своеобразное преувеличение – наделение распространенной, но непопулярной кетогенной гипогликемии признаками хорошо всем известного «страшного» диабетического кетоацидоза?
Подскажите, эндокринологи, существуют ли на самом деле «ацетонемические кризы» с рвотой и болью в животе БЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА? Может все эти истории связаны с известным синдромом циклической рвоты, которая приводит к кетогенной гипогликемии?
Спасибо за Ваше сообщение. Действительно, на практике, тестирование мочи на содержание кетонов у данной категории пациентов и начинают после появления рвоты и, причем, упорной рвоты. Правильно, тогда начинают обращать внимание на соблюдение адекватного режима питания и питьевого режима. Но поздно! Согласен, есть психологические корни. Ни родители, ни врачи, порой, не настроены "болеть" вместе с ребенком. Сбили температуру и ладно. А наладить режим, контролировать питание, посчитать мл выпитой жидкости. Настроить родителей на серьезное, кропотливое отношение к процессу выздоровления. Но все это видимо не для нас. "Расписать" грамотно лечение, сформулировать диагноз - это интеллектуально, это "наше", а остальное...

alisa_v
16.04.2009, 19:48
Англоязычных источников по этой теме очень мало и самое интересное, что они относятся к первой половине прошлого века наберите в интеренте словосочетание ketotic hypoglycemia и поймете, что современных сообщений на эту тему огромное количество... только касаются они частных случаев, когда на современном уровне доказываются молекулярно-генетические дефекты, лежащие в основе конкретного случая.
Кетоновых гипогликемий очень много. Общие сведения о них Вы легко можете подчерпнуть в любом англоязычном руководстве по детской эндокринологии в разделе "Гипогликемии" (или в рускоязычном руководстве по детской эндокринологии за 2006 год). Типичны они для детей до 6 - 8 лет. Объясняются дефицитом субстрата для окисления.
Термин "ацетонемические рвоты", насколько мне известно, был когда-то предложен французскими педиатрами, а в англоязычной литературе практически не используется. Эквивалентный ему термин - "кетоновые гипогликемии". У одних детей в клинике преобладают гипогликемии, у других - рвоты. Насколько я понимаю, зависит это от того, насколько ребенок восприимчив к ацетону. На эту тему есть современные статьи (недавно попадалось в пабмеде)

Egor1974
17.04.2009, 03:29
У одних детей в клинике преобладают гипогликемии, у других - рвоты. Насколько я понимаю, зависит это от того, насколько ребенок восприимчив к ацетону. На эту тему есть современные статьи (недавно попадалось в пабмеде)

Спасибо! Посмотрел много современных статей про ketotic hypoglycemia. Рвоту считают не характерной. Вернее рвота может быть, но как проявление активации "автономной нервной системы" на первом этапе гипогликемии. То есть гипогликемия присутствует всегда, появляется немного позднее кетонемии, и именно гипогликемию считают причиной неврологических проявлений. А вот ацетон как раз не считают причиной рвоты. В этих случаях кетоны скорее "благо", "замена глюкозе", но никак не токсин. Все неврологические проявления связывают только с гипогликемией. Более того, параллельно часто упоминают про применение кетогенной диеты для лечения эпилепсии. Насколько я понял, кетонемия при ketotic hypoglycemia является "контролируемой" и не приводит к выраженному ацидозу. Статей много в пабмеде и mdconsult, но про кетоны, как причину рвоты при кетогенной гипогликемии, указаний найти не удалось. Где можно прочитать про то, что ацетон вызывает рвоту?

Micropediatr
02.06.2009, 21:55
Среди моих коллег есть практика применения метоклопрамида для угнетения рвоты у ребенка и это становится способом избежания инфузионной терапии, т.к. ребенок получает возможность принимать жидкость per os (обычно - щелочная минеральная вода, Регидрон, Хумана-электролит). Правильно ли это? Меня привлекает возможность "не лазить в вену". Допустимо ли назначение клизм с щелочной минеральной водой (без газа, естественно)?

hot
03.06.2009, 04:20
Допустимо ли назначение клизм с щелочной минеральной водой (без газа, естественно)?
Ох и болезненную Вы тему затронули!!! Выражу только собственное мнение. В неонаталогии ацетонемичечких состояний не встречал. Синдром циклической рвоты, или ацетонемия отмечается у детей обычно старше года. Как я понял зарубежная педиатрия термина "диатезы у детей" не признает. Но в отечественной педиатрии писалось что у детей с нейро-артритичеким диатезом-повышенная склонность к образованию кетонов, вследствие диметаболизма мочевой кислоты (жду неодобрения).
При ацетонемических кризах, обычно возникающих после приема жирной пищи, шоколада, холодца, ОРВИ (за последний год я их у своих пациетов лечил около 30 раз) делаю клизму - 50 мл-10% р-ра соды, а вот внутрь минеральная вода дети хорошо пьют Панна, Сан-Пелегрино, 10% раствор глюкозы, диетическая пауза. При рвоте церукал можно в той - же клизме. Раньше назначал per os димефосфон (но достоверной пользы от него не видел), теперь использую другой препарат который, согласно аннотации, подавляет гамма-бутиробетаингидроксиназу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот - производных ацилкарнитина и ацилкоэнзима А. В основном опирался на эту статью (уровень доказательности D), пока все дети оставались дома и выходили из кетоза на 2-3 сутки (по тест - полоске).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Vlad34
03.06.2009, 07:12
Давайте вначале "определимся с определениями". Синдром циклической рвоты (CVS) не равно "ацетонемическое состояние" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Патофизиология

Этиология, патофизиология и органы мишени при CVS остаются неизвестными. ЗА последнее десятилетие в исследованиях предполагаются центральные механизмы. Предполагаются механизмы схожие с мигренью, и в семьях больных CVS значительно чаще встречаются мигрени (82% против 14%). Более того, у 28% больных CVS после прекращения рвоты в дальнейшем развивается мигренозная головная боль. Наконец, 80% больных с семейным анамнезом мигреней отвечают на противомигренозную терапию
Непонятно, почему авторы указанной вами статьи проводят такие параллели. Также непонятно, зачем выражать собственное мнение, ожидая неодобрения (ну разве что "нервы пощекотать"), и делать намеки на препараты без названия, которые "согласно аннотации...".

Vlad34
03.06.2009, 07:54
теперь использую другой препарат который, согласно аннотации, подавляет гамма-бутиробетаингидроксиназу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот - производных ацилкарнитина и ацилкоэнзима А.
Доктор, вы что прикалываетесь? :af: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Милдронат

Фармакологическое действие:
Аналог гамма-бутиробетаина, подавляет гамма-бутиробетаингидроксиназу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот - производных ацилкарнитина и ацилкоэнзима А.

Egor1974
03.06.2009, 10:09
Коллеги, давайте придержим эмоции и трезво оценим возможный вред и пользу от применения милдроната при кетогенной гипогликемии.
Предположим, что милдронат действует так, как его рекламируют. Тогда он должен уменьшать образование кетонов. Хорошо это или плохо? ИМХО, это еще хуже! При кетогенной гипогликемии первичен недостаток глюкозы, и роль энергетического субстрата для мозга берут на себя кетоны. Если при этом нарушить образование кетонов из жирных кислот, то мозг несчастного ребенка вообще не получит никакого "топлива". Даже без милдроната существует состояние, которое называется "гипокетоновая гипогликемия" (hypoketotic hypoglycemia). Оно встречается реже, чем кетогенная гипогликемия, связано как раз с нарушением окисления жирных кислот и очень похоже на синдром Рея. И это намного хуже, чем просто "запах ацетона и рвота". К чему я это говорю? К тому, что в погоне за "вымыванием" ацетона можно "загнать" ребенка в какое-нибудь опасное метаболическое расстройство. Милдронат при этом - только один из опасных "инструментов".
Спрошу еще раз: "Кто сказал, что ацетон при кетогенной гипогликемии нужно вымывать? Кто сказал, что от этого ацетона есть вред?"

hot
03.06.2009, 10:13
Непонятно, почему авторы указанной вами статьи проводят такие параллели. Также непонятно, зачем выражать собственное мнение, ожидая неодобрения (ну разве что "нервы пощекотать"), и делать намеки на препараты без названия
Мне тоже не все понятно, но пока руководствуюсь этой статьёй. Намеков никаких нет см. пост №11 (за него я уже стал краснее комиссара и чувствую что второй раз наступаю на грабли). Прошу быть снисходительными и считать что я поделился собственным опытом. Сказал же, что тема болезненная!
С уважением.

hot
03.06.2009, 10:29
Кто сказал, что ацетон при кетогенной гипогликемии нужно вымывать?
Про то и речь, гипогликемию при отсутствии рвоты, перорально можно компенсировать 10% раствором глюкозы, передотвращая уход в гиповолемию, такие дети на дому и нуждаются в более тщательном наблюдении с контролем диуреза. В первые сутки я их смотрю 2 раза в день, максимальная потеря веса была 4%.
ЗЫ: Коллеги!!! Разночтения в формулировках теории и состояния пациентов в общей дискуссии достаточно велики. А может быть пока вообще воздержаться от обсуждения и дождаться появления конкретного больного у кого то из докторов, а затем, согласуя мнения, оптимально и с пользой для пациента, пролечить его и создать некий раздел в ЧАВО или общие рекомендации, на усмотрение модератора.
С уважением.

Vlad34
03.06.2009, 13:08
Насколько я понял, термин "hypoketotic hypoglycemia" упоминается исключительно в связи с врожденными метаболическими нарушениями у детей:
Аптудейт
The presence of a fatty acid metabolism disorder is supported by the following findings:
The combination of hypoketosis and hypoglycemia

Emedicine ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Recently, a genetic defect in the enzyme short-chain L-3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase was described in patients with hypoketotic hyperinsulinemic hypoglycemia, although this causal relationship is not clear either.
Carnitine-acylcarnitine translocase deficiency with severe hypoglycemia and auriculo ventricular block. Translocase assay in permeabilized fibroblasts. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Deficiency of the enzymes of mitochondrial fatty acid oxidation and related carnitine dependent steps have been shown to be one of the causes of the fasting-induced hypoketotic hypoglycemia.

Вот в этой работе изучалась связь низкого уровня кетонов с церебральными проявлениями гипогликемии.
Hypoketosis as a Cause of Symptoms in Childhood Hypoglycemia
Helena L. Teijema*, Hans H. van Gelderen, and Mathieu A. H. Giesberts
Department of Pediatrics, University Hospital, Leiden, The NetherlandsEur. J. Pediatr. 134, 51-55 (1980) Pediatrics
In summary, we found a hypoketotic response to fasting hypoglycemia in more than half of our patients suffering from symptomatic hypoglycemia, and we assume that this hypoketosis is responsible for the cerebral symptoms. It may be caused by some derangement of hepatic micro-regulation of the body's energy reserves.
То есть да, это есть, но нечасто, и толком неизвестно отчего. Тем более становиться непонятно, зачем сюда добавлять гипотетические рассуждения о предполагаемом механизме действия милдроната? А про то, бороться с кетозом или нет, и как это делать были 4 страницы выше.

Vlad34
03.06.2009, 13:12
Коллеги!!! Разночтения в формулировках теории...достаточно велики

О каких разночтениях вы говорите? Определения "Синдрома циклической рвоты"?

Egor1974
03.06.2009, 13:29
А про то, бороться с кетозом или нет, и как это делать были 4 страницы выше.

Ничего этого не было! Что плохого в кетозе? Зачем с ним бороться? Кто сказал, что кетоз вызывает рвоту?

Vlad34
03.06.2009, 13:39
Вы. Дважды. С вопросительным знаком. Оба раза неясно почему. Кетоз при гипогликемии - компенсаторная реакция, с ней не надо бороться. Надо корректировать гипогликемию. Вы это хотели услышать?

sergunia
27.08.2010, 21:49
С точки зрения детского эндокринолога ребенок с явлениями эксикоза на фоне ОРВИ и гипертермии является не тяжелым? Ну хоть как "средней тяжести" разрешите расценивать его состояние? Если серьезно, то отвечу так - далеко не случайно всем больным с дорсопатией, например, стандартизировано ЭКГ исследование на ДГЭ, если человек набрал все-же заветные цифири и у него принят вызов. Открою вам одну большую тайну - детские вызовы принимаются без ограничений (вплоть до "не пукает", "пукает громко","кричит не могут успокоить", "Т.37,1" в любое время дня и ночи (даже, когда работает поликлиника и несмотря на круглосуточную работу детской "неотложки"). Так вот, всякие "ненужные" исследования, порой, проводятся и на ДГЭ и в стационаре для того, что-бы исключить на момент вашего осмотра ту или иную патологию, поскольку, родителям не всегда удается за короткий промежуток времени (20-25 минут) объяснить, что с их ребеночком ничего страшного не происходит, кроме того, что режутся зубки.:bo:Да и проявления того или иного заболевания бывают весьма и весьма схожи, а уж ребенок, который и сказать-то ничего не может, потому, что еще не умеет, при малейшем подозрении на эндокринологическую болезнь будет подвергнут абсолютно безболезненной процедуре прокалывания пальчика. Кстати, у нас такие замечательные, абсолютно не садисткие скарификаторы - даже иголочки не видно - кнопку нажал и все!:af:

+1 . Вообще глюкозу надо измерять всем детям минимум раз в полгода. В период возрастных скачков роста - можно и раз в квартал . В бытность свою педиатром я таким образом в год вылавливал 2-3 диабета до того как они вваливаилсь в кому или прекому. Тем более что орви с гипертермией - отличный фон для дебюта . Кроме того при неврологическом дефиците любой степени (а при т 39 и обезвоживании он будет у всех) сахар крови является обязательным методом исследования. Так почему бы его не делать линейным бригадам если оснащение позволяет ? Заподозрить- заподозрили а трактует и дообследует пусть второй и третий уровень помощи.

Dr.Nathalie
27.08.2010, 22:04
+1 . Вообще глюкозу надо измерять всем детям минимум раз в полгода.
Ссылочку на рекомендации в студию, пожалуйста.

sergunia
28.08.2010, 01:33
ссылка будет на бумажный носитель . доберусь до книжек и отпишусь. Честное слово я эти данные брал не с потолка. Но это оффтоп. Я хотел спросить об отношении участников к инфузии растворов многоатомных спиртов типа ксилита

Vlad34
28.08.2010, 11:37
ссылка будет на бумажный носитель . доберусь до книжек и отпишусь. Честное слово я эти данные брал не с потолка.
Хотелось бы не цитату из бумажного носителя с указанием авторства, но также и на основании чего дана такая рекомендация. То бишь что-то типа исследования, в котором выведена цифра, скольким детям нужно колоть пальцы настойчиво и регулярно для того, чтобы у одного выявить диабет до появления клиники. То есть утверждение "Мамой клянусь!" не очень подходит.
Я хотел спросить об отношении участников к инфузии растворов многоатомных спиртов типа ксилита
Цель инфузии какова?
* - Слюшай, ти памидоры любиш?
- Эээ... кушать да, так нэт.

sergunia
28.08.2010, 21:20
m-l.com.ua/?aid=893
urgent.mif-ua.com/archive/issue-1014/article-1066/

Vlad34
29.08.2010, 00:42
Эээ... А что это? Даже если поправить, вот так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Первый текст представляет собой рекламу чистой воды. Или мутной, как нравиться. А второй, не вдаваясь в подробности, все же не содержит подтверждения утверждению о необходимости скрининговых тестов глюкозы крови у детей.

LupusDoc
29.08.2010, 12:03
А второй, не вдаваясь в подробности, все же не содержит подтверждения утверждению о необходимости скрининговых тестов глюкозы крови у детей.
Зато второй содержит бредовые сведения о некоем нервно-артритическом диатезе и полную чушь о каких-то "эквивалентах подагрических атак" у малых деток с частотой 5% в популяции... :mad:

Yurkellis
27.01.2011, 03:27
как засыпали медпреда.... )

хотя, перечитывая инструкцию милдроната, логику найти можно: "В условиях интенсивных физических нагрузок уравновешивает баланс между потребностью тканей в кислороде и его доставкой, препятствует накоплению в клетках и тканях продуктов распада и токсинов..."

doctorus
05.02.2011, 13:34
Интересно коллеги Ваше мнение, по поводу показаний к началу инфузионной терапии при ацетонемических состояниях. Клинические? Биохимические? Устал бороться со многими моими коллегами-педиатрами. Чуть "посинела" полоска - капать! При этом ребенок даже не рвет! Я не говорю уже о наличии, например, электролитных нарушений. Так ведь и родителей приучили. С какого-то бодуна, простите за выражение, определят дома ацетон в моче у клинически здорового ребенка или на фоне ОРВИ, везут в стационар и требуют капельницу! До скандалов доходит. У нас, к сожалению, этот вопрос не регламентирован. Интересно выслушать мнения.

alisa_v
05.02.2011, 19:26
Показание как и при кетозе при сахарном диабете - клинические

doctorus
05.02.2011, 19:39
А именно? Признаки эксикоза, сохраняющаяся рвота, выраженный интоксикационный синдром? До какой степени? Или просто - невозможность оральной регидратации и введения сахаров p/os.

alisa_v
06.02.2011, 16:49
невозможность и/или неэффективность пероральной регидратации

Anton Verbine
06.02.2011, 22:04
Интересно коллеги Ваше мнение, по поводу показаний к началу инфузионной терапии при ацетонемических состояниях. Клинические? Биохимические? Устал бороться со многими моими коллегами-педиатрами. Чуть "посинела" полоска - капать! При этом ребенок даже не рвет! Я не говорю уже о наличии, например, электролитных нарушений. Так ведь и родителей приучили. С какого-то бодуна, простите за выражение, определят дома ацетон в моче у клинически здорового ребенка или на фоне ОРВИ, везут в стационар и требуют капельницу! До скандалов доходит. У нас, к сожалению, этот вопрос не регламентирован. Интересно выслушать мнения.

Какую капельницу требуют? Определение кетоновых тел в моче -показание к вполне срочному разговору с врачом на предмет недавних происшествий / особенностей инсулинотерапии. В принципе, система их приучила бдить, т.к. лучше перебдить, чем недо-. Однако, система должна и прояснить возникаюшие по ходу дела вопросы...
...инфузионная терапия без биохимии и газов по "цито" может вылиться в весьма рискованное дело

Anna_Shvedova
06.02.2011, 22:56
Антон, мне кажется, речь шла о детях без диабета, так что инсулинотерапия и ее особенности тут ни при чем. Да-да, есть мамы, которые определяют ацетон в моче при ОРЗ. И темы такие на форуме есть.

Anton Verbine
09.02.2011, 08:21
А именно? Признаки эксикоза, сохраняющаяся рвота, выраженный интоксикационный синдром? До какой степени? Или просто - невозможность оральной регидратации и введения сахаров п/ос.

Если без диабета, то показания те же, что и без кетоза. "Кетоз" в моче сам по себе- без газов крови- ничего к диагнозу не добавляет

Egor1974
11.02.2011, 07:46
Отбирать у родителей полоски не нужно. "Нельсон" как раз поощряет некоторую самостоятельность в этом вопросе:
During intercurrent illnesses, parents should test the child's urine for the presence of ketones, the appearance of which precedes hypoglycemia by several hours. In the presence of ketonuria, liquids of high carbohydrate content should be offered to the child. If these cannot be tolerated, the child should be admitted to the hospital for intravenous glucose administration.

alisa_v
11.02.2011, 10:22
Прошу прощения за "мамский" подход, но у собственного ребенка, склонного к кетоновым гипогликемиям, ацетон чуешь примерно за полсуток до других проявлений ОРВИ. Если нет обоняния, то полоски, конечно, помогут, но в целом это элемент психотерапии для родителей

doctorus
11.02.2011, 11:11
Совершенно согласен с Алисой Витальевной. У самого такие дети. Вопрос только в том, что у многих педиатров, а следом за ними и у родителей сформирован стереотип: "Кетоз = капельница". И доказать что либо и тем, и другим невозможно. На меня чуть жалобу один раз не накатали из-за того, что я отказался проводить инфузионную терапию вполне сохранному, активному ребенку, без рвоты и прочих проявлений, у которого на фоне ОРВИ родители обнаружили ацетон 3+ в моче :)

Anton Verbine
12.02.2011, 07:03
Отбирать у родителей полоски не нужно. "Нельсон" как раз поощряет некоторую самостоятельность в этом вопросе:
Нельсон поошряет самостоятельность не у родителей детей с кетозом вообше, а у родителей детей с вполне установленным диагнозом кетоза-гипогликемии

qpalzm
13.10.2012, 18:41
уменя вопрос кто может поделиться опытом....отпоил ребенка с ацетоном в моче +++ креста. не вериться что то...

Vlad34
13.10.2012, 19:57
Доложите случай как положено доктору, как на конференции докладываете. Пока неясно, во что же конкретно вам не верится.

Aspartam
23.10.2012, 02:45
...инфузионная терапия без биохимии и газов по "цито" может вылиться в весьма рискованное дело
А если ни то, ни другое по cito не доступно? И если родители не в курсе, как часто и много мочился ребёнок, или просто не в состоянии это оценить? Вот, к примеру, ребёнок пару дней температурил, на третий начал рвать раз 20 в сутки, при осмотре кожа сухая, плохо расправляется, язык что наждак, ребёнок в полусне, вялый как осенний лист, и изо рта несёт почти как перегаром? Как правильно поступить в данной ситуации?
Ну, и тогда такой вопрос: а как быть с недиабетическим "ацетоном" у детей-диабетиков (при разных уровнях гликемии)?
Спасибо за ответы!

280261
10.04.2013, 17:30
второе название данной патологии- Постгипогликемическая кетонурия. Встречается при любом заболевании у детей, в среднем, до 5-7 лет. всё уже давно придумано, коллеги.