Лечение за рубежом
Запись на прием: +7 925 005 13 27
Лечение в Москве

PDA

Просмотр полной версии : Контрикал у новорожденных


PIV
13.03.2004, 09:01
Уважаемые коллеги!
Используется ли в Ваших клиниках препарат контрикал :confused: и при какой нозологии, если используете?
С уважением

vlg_asb
13.03.2004, 10:59
Уважаемая Ирина, у нас контрикал не используется ни при какой патологии новорожденного. Это очень интересный вопрос!!! Почему Вы задали его?

PIV
13.03.2004, 13:52
Я задала этот вопрос, потому, что он используется в родильном доме, где я сейчас работаю, по рекомендации кафедры :confused: уже много лет при синдроме срыгивания.
Но я с этим не согласна. ;)
Поэтому мне и хотелось узнать кто еще его использует.
С уважением


vlg_asb
13.03.2004, 14:03
Уважаемая Ирина!

- Вы не знаете, на чем основаны рекомендации кафедры?
- В каких работах имеется доказательство эффективности контрикала при с-ме срыгиваний?
- В каких исследовыаниях изучалась безопасность этого препарата у новорожденных?
- Какие Ваши практические наблюдения?
- Входит ли контрикал в стандарты (формуляры ) лечения у новорожденных?
- Что это за кафедра и не могли бы Вы прислать эти рекомендации?

YuriTop
13.03.2004, 14:16
Да, а действительно какая связь?
амбен
гордокс
контрикал-эти средства эффективны при кровотечениях, обусловленных повышенной фибринолитической активностью тканей, в том числе крови, после операций и травм, перед, во время и после родов, при осложнениях, возникших в результате тромболитической терапии.
Это средство острых состояний.
Я уже давно не использовал.
Вот кстати выдержка из РЛС
Фармакологические группы: Ингибиторы фибринолиза. Ферменты и антиферменты
Нозологическая классификация (МКБ-10): D65-D69 Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния. O20.0 Угрожающий аборт. O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированным в других рубриках. O72 Послеродовое кровотечение. R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках. T81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках
Фармакологическое действие: Гемостатическое, антипротеолитическое. Ингибирует многие протеазы, в т.ч. плазмин, и тормозит фибринолиз.
Показания: Кровотечения, обусловленные гиперфибринолизом, в т.ч. после операций и травм; перед, во время и после родов; геморрагические осложнения, возникающие при проведении тромболитической терапии, острый панкреатит, профилактика послеоперационного панкреатита и жировой эмболии.
Противопоказания: Гиперчувствительность.
Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано (I триместр беременности). На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия: Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): артериальная гипотензия и/или тахикардия.

PIV
13.03.2004, 14:35
Уважаемые коллеги!
Я не видела и не знаю на чем основаны рекомендации кафедры, в напечатанном варианте я их не видела :mad: .
Но доктора в отделении используют контрикал всем срыгивающим детям, даже если это срыгивание с примесью желчи - гастроэзофагальный рефлюкс без кровотечения руководствуясь рекомендациями кафедры :confused: /доцента кафедры, курирующего данный роддом/.
Если контрикал не назначен, значит "неадекватно лечится больной". :eek:


PIV
13.03.2004, 14:42
Еще немного о контрикале:КОНТРИКАЛ (Contrykal) Апротинин*
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Гемостатическое, антипротеолитическое Ингибирует многие протеазы, в тч плазмин, и тормозит фибринолиз

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Кровотечения, обусловленные гиперфибринолизом, втч после операций и травм, перед, во время и после родов, осложнения, возникающие при проведении тромболитическойтерапии

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Гиперчувствительность Противопоказано в I триместре беременности Кормящие матери должны приостановить грудное вскармливание

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Артериальная гипотензия и/или тахикардия, тошнота, рвота, аллергические (кожная сыпь) и анафилактические (вплоть до анафилактического шока) реакции, тромбофлебит в месте введения

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

В/в (медленно) струйно или капельно

Детям 700-1000 ЕД/кг массы тела в сутки в 10% растворе глюкозы через 6 часов в течение 4-5 дней с постоянным уменьшением дозы

PIV
13.03.2004, 14:46
Уважаемые коллеги!
При кровотечении возможно данный препарат и можно использовать, но при гастроэзофагальном рефлюксе так ли он необходим?
Со слов доцента "контрикал являясь антипротеолитическим ферментом разрушает бактерии и еще что то делает.... :confused:
А при синдроме срыгивания частая причина инфекции ....." etc.

YuriTop
13.03.2004, 15:02
Отдельно синдром срыгивания не является признаком инфекции.
Скажем так-профанация вопроса об инфекциях.
Здесь, кажется даже не мнение кафедры, а мнение одного взятого доцента.
Смотрите стандарты медицинской помощи детям.


vlg_asb
13.03.2004, 15:28
Уважаемая Ирина, мне очень понятна суть Вашей проблемы.

Она заключается в том, что некий препарат (контрикал, или другой, не входящий в стандартные формуляры лечения) Вас все же обязывают назначать, ссылаясь на некие рекомендации кафедры. Скорее всего, есть даже диссертация, где патогенетически обосновывается целесообразность его применения. Например, доказано, что у срыгивающих детей повышена активность трипсина, каллекреина, плазмина. Предположим, Вы, Ирина – сторонница доказательной медицины и считаете неправильным назначать препарат, основываясь на этих недостаточных данных. Как Вам быть? Это на самом деле сложно. Думаю, что можно сделать следующее:
- Вступить в свободную дискуссию с доцентом кафедры, целью которой было бы ознакомиться с работами, обосновывающими назначение контрикала.
- Попытаться убедить куратора в том, что современные подходы к назначению препаратов изменились.
- Ссылаться на отсутствие препарата во временных стандартах лечения (формулярах лекарственных средств.)
- Готовить общественное мнение внутри сотрудников роддома о необоснованности старых подходов (в открытой полемике).
- Обратиться к администратору роддома с обоснованием своей позиции, доказывая необходимость исключить контрикал из практики. Особенно стоит ссылаться на экономическую нецелесообразность назначения препарата с недоказанным эффектом.

NICU
13.03.2004, 18:13
Уважаемая Ирина!
Говоря о симптоме срыгивания, вы, вероятно, имеете ввиду Гастро-эзофагальный рефлюкс(ГЭЗ). Соласно публикации в последнем выпуске Neonatal-Perinatal Medicine (diseases of the fetus and infant) Avroy A. Fanaroff вышедшей в 2002 году (7е издание) ГЭЗ является довольно частой проблемой у новорожденных детей, особенно у недоношенных. Лечение ГЭЗ - задача не из легких, рекомендуется уложить ребенка с приподнятым головным концом под углом около 30 градусов, использовать более густые смеси для вскармливания, для ускорения эвакуации желудка возможно использование Прамина (Реглан, Церукал). Кроме этого считается целесообразным применение антацидов или Н2 блокеров для нейтрализации кислотной среды желудка (Tagamet, Zantag). Последнее изпользуется с целью предупредить развитие рефлюкс-эзофагита. Никакие другие лекарственные препараты не рекомендуются.
Считается, что тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает, и достигает нормальных величин к возрасту 6 месяцев, а значит, большинство детей перестают страдать от ГЭЗ.
Среди показаний к оперативному лечению:
1. Отставание в развитии
2. Повторные аспирационные пневмонии
3. Анемии в результате эзофагальных кровотечений
4. Постоянные рвоты
5. Большая скользящая грыжа пищевода
6. Эрозии, язвы или стриктуры пищевода
С уважением, NICU

PIV
13.03.2004, 19:59
Уважаемые коллеги!
Спасибо за проявленный интерес к данной теме.
В нашем государстве, как уже писали коллеги из-за рубежа, сильно развито "мнение кафедры" :mad: и практически нет стремления использовать разумные рекомендации наших коллег.
В нашей стране всегда будет изобретаться велосипед.
Так как мы лучше всех. :(
Существует РАСПМ, но кто выполняет данные протоколы и рекомендации? :confused:
Приступив к работе в данном роддоме я пыталась с этими протоколами ознакомить коллег, но никто ими не заинтересовался, не вступил в дискуссию.
На все один ответ - так принято в нашем роддоме. :D

alex_md
13.03.2004, 20:16
Даже не знаю, что Вам и посоветовать в такой ситуации. Сложно противостоять неграмотности и шарлатанству в одиночку. Как говорили древние "Cum principio nogento non est disputantum" - невозможно спорить с отрицающими основы. Однако, стоит помнить, что право пациента - отказаться от любого предложенного метода диагностики и лечения, а уж разъяснить пациентам план лечения - ваша прямая задача. Даже не будучи врачом я бы потребовал, чтобы мне конкретно объяснили зачем и почему каждый конкретный препарат дается моему ребенку.

PIV
13.03.2004, 20:34
Уважаемый alex_md!
Вы как врач и человек понимающий назначения может быть и откажетесь.
А обычные пациенты этого сделать не смогут :mad: .
Так как они не знают, что доказано, а что не доказано,
что необходимо, а что мнение кафедры.
В принципе, это касается многих рекомендаций.
Вы уже читали Юрия Топ о желтухах - везде ищется инфекция.
С уважением и наилучшими пожеланиями

alex_md
13.03.2004, 21:04
Так, это ваша задача объяснить им, что доказано, а что "мнение кафедры" (по простому эксперимент на ребенке без согласия родителей). Будьте честны со своими пациентами.

vlg_asb
14.03.2004, 20:15
Уважаемый Алекс_MD!
Вы представляете себе врача, в таком роддоме, в каком работает Ирина? Что ждет неонатолога, если он начнет с родителями обсуждать назначения доцента кафедры?
Увы! в наших роддомах вообще редко обсуждают с родителями план лечения их ребенка.
Но предположим:

Др. - Вашему ребенку вчера назначили контрикал. Надеюсь, Вам известен механизм его действия, показания и противопоказания?
Мама. – Вообще-то нет…
Др. – Я думаю, что Вашему ребенку он не показан т.к….
Мама: - Согласна. Может быть, Вы его отмените?
Др. – Не могу, это надо согласовать с зав. отделения… Она считает по-другому. Впрочем, Вы можете написать отказ от этого назначения. Подпишитесь здесь и здесь. Я отменю.


Этот разговор через некоторое время будет известен всем.
Далее последует бурное обсуждение. Интересно, чем закончится эта научная дискуссия?
Надеюсь, в споре родится истина. Но, скорее всего, истина будет состоять в том, что доктор нарушил этические принципы и субординацию. Еще 2-3 таких спора – и доктора больше не будет! Хотя, вероятно, Вы напишете в ответ, что «все не так печально».

Melnichenko
14.03.2004, 20:30
Давайте распространим презумцию невиновности даже на кафедру \ доцента ,где работает Ирина . Давайте попробуем верить , что врачебные конференции \ опыт \ деликатное . но твердое поведение молодого специалиста могут многое изменить .
Пршу поверить - знаю , что говорю ...."Я сама была такою - триста лет тому назад "..

YuriTop
14.03.2004, 20:37
Сценарий описанный выше весьма реален.
Существует РАСПМ, но кто выполняет данные протоколы и рекомендации?
вот вот мы не можем добиться выполнения собственных протоколов и смотрим за "горизонт".
Вы уже читали Юрия Топ о желтухах - везде ищется инфекция Уважаемая PIV. -"Врач должен быть не только не брезгливым, но и внимательным :D (из анекдота)" Инфекция ищется не везде, а там где клиника, анамнез матери и другие данные говорят о необходимости исключить инфекционную патологию.
P.S. Если у Вас в городе есть гепатитный центр поглядите на досуге на детишек 4-5 лет с "криптогенным" циррозом печени и мнение о желтухах будет иным.

vlg_asb
14.03.2004, 21:01
Уважаемый Юрий!

Просто, интересно, Вы не изучали лекарственную нагрузку у этих детей за 4-5 лет? В наших больницах (уже с роддома) большинство детей получали не один препарат, среди которых могли бы оказаться и потенциально гепатотоксичные, поскольку отдаленные побочные действия некоторых из них не изучены. Например, 4-5 лет назад антибиотики получали большинство детей уже в роддоме. Большинству детей выставлялся диагноз ППЦНС. Редко кто из них не испытывал на себе экспериментальные методики кафедр. Может быть, здесь поискать тайну криптогенных гепатитов?

alex_md
14.03.2004, 21:15
Пациентов нужно уважать и не считать их глупее себя. Диалог может быть совсем другим.

Врач:
У вашего ребенка имеет место регургитация - процесс, когда часть желудочного содержимого попадает в желудок. К сожалению мы не знаем почему это происходит, но предполагаем, что причиной может быть нарушение работы мышц нижнего отдела пищевода, которое со временем нормализуется в большинстве случаев. Наша кафедра предполагает, что в некоторых случаях причиной может быть инфекция. Вести вашего ребенка мы будем следующим образом ...... в том числе возможно использование препарата Х - эффективность которого не подтверждена, но вероятно он безопасен. Есть ли у вас вопросы?

Родитель ребенка: Так нужен ли ему препарат Х?

Врач: Как я уже вам сказал - эффективность препарата для лечения данного состояния не подтверждена клиническими испытаниями. У вас есть право отказаться от любого метода диагностики и лечения.

Пациент: Я не хочу, чтобы на моем ребенку давали препарат с неподтвержденной эффективностью. (Вариант: Я хочу, чтобы вы давали ему препарат Х несмотря на то, что его эффективность не подтверждена потому, что я доверяю мнению доцента Д....)

Врач: Согласны ли вы с остальным планом лечения?

Пациент: Ну, вы мне все очень хорошо объяснили, думаю, что согласен.


Кто может вас осудить за предоставление объективной информации пациентам?

YuriTop
14.03.2004, 21:27
Подход Alex_MD -подход здравомыслящего специалиста. Хоть я и не всегда бываю согласен с ним, но в данном случае для таго диалога не нужна даже EBM.

vlg_asb это повод для исследования. Еще раз поясню свою позицию: я не требую всем ставить диагноз ВУИ, гепатиты гипоксия или еще что-то другое. Мода на массовые диагнозы не прошла до сих пор. Однако вредны любые перекосы как в одну так и в другую сторону. Насчет гипербилирубинэмии например другой перекос, когда ребенка с явным гепатитом и соответствующей клиникой (АСТ, АЛТ, тимоловая проба, билирубин) ведут по стандартам и делают фототерапию и т.д. А на предложения проверить его на специфику отмахиваются и говорят -"ну опять вы со своими инфекциями". И о чудо, ведь все само проходит через месяц (а гепатит вообще сам проходит-клиника), вот вам потенциальный "хроник".

Vladlen
14.03.2004, 22:16
Насчет гипербилирубинэмии например другой перекос, когда ребенка с явным гепатитом и соответствующей клиникой (АСТ, АЛТ, тимоловая проба, билирубин) ведут по стандартам и делают фототерапию и т.д. А на предложения проверить его на специфику отмахиваются и говорят -"ну опять вы со своими инфекциями".
Уважаемый Юрий!
Это Вы о каких стандартах говорите?

Vladlen
15.03.2004, 21:27
Насчет гипербилирубинэмии например другой перекос, когда ребенка с явным гепатитом и соответствующей клиникой (АСТ, АЛТ, тимоловая проба, билирубин) ведут по стандартам и делают фототерапию и т.д. А на предложения проверить его на специфику отмахиваются и говорят -"ну опять вы со своими инфекциями". И о чудо, ведь все само проходит через месяц (а гепатит вообще сам проходит-клиника), вот вам потенциальный "хроник".

Юрий,
не существует стандартов ведения гипербилирубинемии новорожденного, согласно которым детям с "гепатитом" проводится фототерапия. По существующим стандартам, кстати, определение АлАТ, АсАТ и тем более - тимоловой пробы(?) не проводится всем новорожденным с гипербилирубинемией.
При отсутствии соответствующих анамнеза и клинической картины, говорящих о возможности того, что причина гипербилирубинемии - патология печени и\или желчевыводящих путей, изначально предполагается, что причина желтухи - непрямая гипербилирубинемия, т.о. в протокол обследования таких детей (кроме всего прочего) входит определение общего билирубина, но не его фракции. При продолжении желтухи (у находящихся на искусственном вскармливании - до 2 недель,у находящихся на естественном вскармливании - до 3 недель) определяеются фракции билирубина и, в случае прямой гипербилирубинемии, начинается соответствующее обследование.
В иных случаях, когда есть основания изначально предполагать, что причина гипербилирубинемии - патология печени и\или желчевыводящих путей, обследование проводиться по другому, в зависимости от подозреваемой патологии. И уж, конечно, (повторюсь) детям с прямой гипербилирубинеминй не проводится фототерапия по общеизвестным причинам.
Так что, давайте без перекосов :)

YuriTop
15.03.2004, 21:51
Согласен небольшой перекос был. Так сказать эмоциональный выброс на недавний клинический случай.
Однако опять сошлюсь на стандарты оказания медицинской помощи детям.
раздел Другие виды перинатальных желтух. №2 шифр. 774
Описаны требования по объему исследований и в том числе исследования на внутриутробные инфекции.
P.S. Не всегда прямой билирубин выявляется при вирусном гепатите, хотелось бы но увы.

PIV
16.03.2004, 14:05
Уважаемый Юрий Т!
Вы считаете, что в периоде новорожденности распространены вирусные гепатиты?
У нас в роддоме определются и фракции билирубина и трансаминазы у детей. При этом если происходит повышение трансаминаз до верхней границы нормы, то есть до 1, и сохранении желтухи на уровне 140-160 мкмоль/л к 6 суткам - ребенку обеспечены антибиотики и перевод в инфекционную больницу.
Юрий! А какое увеличение трансаминаз в периоде новорожденности является диагностическим критерием гепатита?
При вирусных гепатитах - покрайней мере, должны быть повышены в несколько раз, иногда в десятки.
В своей практике я видела ребенка с вирусным гепатитом С без желтухи, но трансаминазы у него были в районе 356-400Ед. При этом клинику она рзвернул не в периоде новорожденности, а в возрасте 4,5 мес, у него мать была носителем HCV, а у отца был гепатит С, и только после обследования ребенка, родители обследовались и начали лечение, у родителей тоже желтухи не было.
С уважением Ирина

YuriTop
16.03.2004, 19:00
Уважаемая PIV Вы считаете, что в периоде новорожденности распространены вирусные гепатиты? Пожалуйста не передергивайте. Гепатит это совсем не обязательно гепатитС или В, здесь могут быть замешаны микоплазмы, ЦМВ, герпес, хламидии и еще много инфекций. Я пишу о другом. Например по данным отделений раннего возраста №-ской инфекционной больницы в нашем городе около 25% детей с гипербилирубинемией имеет повышение активности трансаминаз от подпороговых значений до очень высоких. Наверное имеет смысл разобраться с ними?
Кстати, очень высокий уровень АСТ и АЛТ не характерен для вирусного гепатита С. Есть формы инфекции текущие с постоянно нормальным уровнем трансаминаз и это большая проблема для решения о тактике действий. Трансаминазы при HCV это суррогатный показатель и их активность не всегда коррелирует с тяжестью процесса и со степенью некрозовоспалительных изменений в печени (в отличие от гепатита В) При ЦМВ есть тоже особенности.
Теперь посмотрите на данные В.Ф. Учайкина (1999-2003) об этиологической структуре вирусных гепатитов у детей до года - выводы делайте сами
Гепатит С-41,5%
Гепатит В-36,6%
Гепатит ЦМВ -7,3%
Гепатит А - 4,9%
Гепатиты неустановленной этиологии -9,7%
Еще раз повторюсь, я не требую поголовно всех обследовать на TORCH, однако, если есть для этого основания их надо исключить.

PIV
16.03.2004, 19:09
Юрий Т!
Какие критерии, диагностические признаки в периоде новорожденности свидетельствуют о том, что желтуха новорожденного инфекционного генеза. :confused:
В работе уважаемого Учайкина говорится о гепатитах у детей до 1 года, а не у новорожденных.
И вообще с темы о контрикале мы плавно перешли на желтуху новорожденного. :eek:
Уважаемый Юрий!
Вы считаете обоснованным применение контрикала у новорожденных? :mad:
И других препаратов, клиническая эффективность которых не доказана, но они "работают" как говорят наши доценты и т.д.
С уважением Ирина

vlg_asb
16.03.2004, 19:27
Уважаемый Юрий!

Удалось ли Вам заметить, что есть по крайней два мировоззренческих подхода к неонатальным желтухам. Они представлены здесь на форуме в крайнем виде, как два самых удаленных полюса. Один из них – общепринятый в цивилизованной медицине благосклонный подход к желтухам. Его очень точно отразил Владлен одной фразой. Дети считаются здоровыми, несмотря на их гипербилирубинемию, пока они хорошо себя чувствуют и пока желтуха не затягивается. Врач, отражающий это мировоззрение, верит, что большинство желтых детей здоровы, не назначая им никаких других анализов кроме общего билирубина.

Вторую позицию выражаете Вы, уважаемый Юрий, когда предлагаете искать инфекцию у всех детей, гипербилирубинемия у которых сохраняется более 10 дней. Вероятно, последняя точка зрения является общей на Вашей кафедре, т.е. и на Вашем факультете усовершенствования врачей. Не задумывались ли Вы над тем, что Ваша точка зрения определяет действия медицинских учреждений целого большого региона страны? На чем она основана? Не кажется ли Вам, что она основана лишь на гипотезах, опасениях и предположениях может быть всего лишь одного человека? Причем, очень может быть, что этот человек – Вы? Представляете, какова может быть ответственность перед такой мамой, которая родила совершенно здорового ребенка, кормит его грудью, и могла быть счастливой, но ей не повезло, что она родила в роддоме, который курируется кафедрой, о которой, например, рассказывает Ирина. Что их по Вашему заставляет переводить совершенно здорового ребенка в инфекционную больницу, только из-за того, что у него (как и у многих здоровых детей) повышен непрямой билирубин в возрасте 6-7 суток. И не говорите мне, что пребывание в таких учреждениях полезно для здоровья этого ребенка и благополучия этой семьи.

YuriTop
16.03.2004, 19:55
Ирина Вы считаете обоснованным применение контрикала у новорожденных? читайте мои первые постинги в этой дискуссии.
критерии, диагностические признаки в периоде новорожденности свидетельствуют о том, что желтуха Vladlen на эту тему публикует задачки. :D Критерии описаны у Шабалова, Дворкина, Учайкина.

vlg_asbДети считаются здоровыми, несмотря на их гипербилирубинемию, пока они хорошо себя чувствуют и пока желтуха не затягивается. С этим я согласен.
Врач, отражающий это мировоззрение, верит, что большинство желтых детей здоровы, не назначая им никаких других анализов кроме общего билирубина.
а с этим нет. Затяжная желтуха не есть нормальное состояние.
Не кажется ли Вам, что она основана лишь на гипотезах, опасениях и предположениях может быть всего лишь одного человека? Кроме собственных гипотез есть литературные данные. :cool:
предлагаете искать инфекцию у всех детей, гипербилирубинемия у которых сохраняется более 10 дней я писал, что это моя личная точка зрения и я не претендую на монополию истины. Но стараюсь ее обосновать. Проблема в том, что оценивается не одна желтуха оценивается анамнез матери, физикальное состояние новорожденного, другие анализы кроме определения биолирубина и только на основании нескольких критериев мы можем делать выводы.
непрямой билирубин в возрасте 6-7 суток я писал о затяжной свыше 10 суток

vlg_asb
16.03.2004, 21:38
К вопросу об объективности информации. В случаях с желтухами, в нашем роддоме родителям читается целая лекция о физиологической желтухе и методах ее лечения. Как-то в народе этот вопрос обрастает нелепыми слухами и страхами. Одно время среди родителей было распространено мнение, что «в роддоме завелась желтуха, и из-за этого очень многие дети попадают в больницу». Нам приходится давать позитивную подробную информацию, призванную успокоить родителей. Во всем этом есть очень противная часть – показания к началу фототерапии. Чтобы быть честными, приходится говорить, что во всем мире при таком уровне билирубина не проводят фототерапию, но мы начинаем ее, т.к. у нас (в роддоме, городе, регионе) пока принято это лечить.

Еще одна вещь: в нашем роддоме советуют кормить грудью, причем каждую маму мы стараемся успокоить, что ребенок при этом у нее, скорее всего, будет здоров, а небольшое повышение билирубина может сохраняться до 3-х недель, как естественное продолжение физиологической желтухи. Ей советуют спокойно кормить, и никаких анализов на билирубин сдавать не придется (до 3-х недель, по крайней мере). Не встретится ли на пути этой мамы врач, который имеет иные взгляды на затяжную желтуху? Представляете, что ждет этого ребенка? Не должны ли мы выработать общий подход к понятию «затяжная желтуха»?

Vladlen
16.03.2004, 23:53
Например по данным отделений раннего возраста №-ской инфекционной больницы в нашем городе около 25% детей с гипербилирубинемией имеет повышение активности трансаминаз от подпороговых значений до очень высоких. Наверное имеет смысл разобраться с ними?
Давайте попытаемся.
Какой гипербилирубинемии - прямой, непрямой?
А без гипербилирубинемии?
На каком основании эти дети попали в инфекционную больницу?
А не в Вашем городе?

alex_md
16.03.2004, 23:57
А, может стоит сначала проверить лабораторию?

AlexT
17.03.2004, 09:22
... повышение активности трансаминаз от подпороговых значений ...

Это сколько - подпороговые?

YuriTop
17.03.2004, 18:45
Инфекционная больница приведенная мной в пример, это учреждение где находятся дети раннего возраста (кишечные инфекции, неврология, вич инфицированные)
Не доверять лаборатории нет оснований эту больницу обслуживает одна из лучших лабораторий города, которая является референс лабораторией в городе (ВИЧ, гепатиты)
В основном желтухи за счет непрямого билирубина.

PIV
17.03.2004, 20:19
Уважаемый Юрий Т!
Вы сами ответили на вопрос, что у этих детей нет прямой гипербилирубинемии, так от чего же лечат в столь уважаемой клинике.
В этой больнице находят энтероколиты на пустом месте, так как с участков поступают дети, у которых участковые обнаружили чуть разжиженный стул /физиологический на грудном вскармливании/, без температурной реакции и с хорошей прибавкой веса, и в течение 2-3 недель упорно лечат ОКИ.
Желаю удачной защиты Вашей диссертации.
С уважением

YuriTop
17.03.2004, 20:56
Благодарю за пожелание.
Насчет прямого билирубина я уже писал. Не ждите у всех больных с патологией печени (гепатитом) увеличения фракции прямого билирубина. Если бы все было так просто, то не было бы и проблемы. Гепатит может протекать (как вы уже заметили) и в безжелтушной форме, и с увеличением АСТ (а не АЛТ) и с внутрипеченочным холестазом.

В этой больнице находят энтероколиты на пустом месте, так как с участков поступают дети, у которых участковые обнаружили чуть разжиженный стул /физиологический на грудном вскармливании/, без температурной реакции и с хорошей прибавкой веса, и в течение 2-3 недель упорно лечат ОКИ.
Вот это я не понял. Где я писал об этом?
Что бы попасть в клинику дожны быть веские основания. И если ребенок попадает в стационар то это действительно энтероколит, а не жиденький стул. Вы как педиатр должны знать, насколько быстро может декомпенсироваться ребенок с кишечной инфекцией.

у этих детей нет прямой гипербилирубинемии, так от чего же лечат в столь уважаемой клинике.
PIV я писал, что они лечат эту гипребилирубинемию? По моему я написал, что в клинике есть такие данные вот цитата по данным отделений раннего возраста №-ской инфекционной больницы в нашем городе около 25% детей с гипербилирубинемией имеет повышение активности трансаминаз от подпороговых значений до очень высоких. Наверное имеет смысл разобраться с ними? Где хоть слово что их лечили? Разбираются да. Кое-кто отправляется после этого в гепатитный центр. Где я писал, что их ВСЕХ лечат?
P.S. Опять передергиваете PIV, ну несолидно :p

Vladlen
17.03.2004, 21:08
Юрий, я все-таки не понял, почему дети с непрямой гипербилирубинемией попали "на разбирательство" в инфекционную больницу?
Кстати, в Израиле нет инфекционных больниц. Может поэтому я и не понял. ;)

PIV
17.03.2004, 21:22
Юрий Т!
А что же дети делают в инфекционной больнице и что же там лечат? :confused:
Нет прямой гипербилирубинемии, нет диагностически значимого повышения трансаминаз /подпороговое/, с каким диагнозом там пребывают новорожденные :( .
Они просто выявляют непрямую гипербилирубинемию?
Что же это за подпороговое увеличение трансаминаз?
Чтобы попасть в эту больницу никаких веских причин иметь не надо!
Только подозрение и т.д.
Если вы не верите, можете проверить, как ассистенту кафедры Вам наверное не откажут посмотреть истории, детей с "ОКИ", проведите статистическую обработку всех ОКИ и посмотрите дейтствительно ли дети нуждались в проведенном лечении несколькими курсами антибиотиков и много другого.

YuriTop
18.03.2004, 09:17
Коллеги такое впечатление, что у нас глухой телефон или совсем не читают постинги, или читают только то что хочется.
Повторяю, я привел пример детской инфекционной больницы где проходят лечение дети раннего возраста с диагнозом кишечной инфекции. При обследовании у четверти больных с желтухой выявляется активность трансаминаз. "подпороговая" -неудачно выразился правильнее будет невысокая (пример -референс значение 40 IU/l у ребенка 45 UI/l). Я написалНаверное имеет смысл разобраться с ними?
Где я писал, что их лечат антибиотиками, тем более несколькими курсами?
PIV вы опять передергиваете. Ну умоляю :p Вас не припписывайте мне то, что я не говорил. Такое впечатление, что у Вас прочный стереотип "кишечная инфекция-несколько курсов антибиотиков".
Насчет попадания в клинику скажу, что кишечная инфекция невыгодна организаторам здравоохранения (портит отчетность) поэтому госпитализируются дети состояние которых действительно угрожает их жизни и здоровью.

Vladlen если в Израиле нет инфекционных больниц -это не значит, что у Вас нет инфекций. Кроме того население Израиля составляет что-то около 6,5 млн.чел.(из них где-то 2 млн. арабы) Только в Свердловской области население 5 млн. чел. Так что такие сравнения не совсем корректны

P.S. 100% соответствие клинической картины, у пациента в жизни - описанному в учебнике не бывает. За те 5 лет которые я плотно занимаюсь именно поражениями печени у детей повышение прямого билирубина при гепатитах я видел только, примерно в 1/3 случаев.

PIV
18.03.2004, 14:49
Уважаемый Юрий!
Мы с Вами говорим об одной и той же больнице. И пишу я Вам не от балды, а то что есть на самом деле и с чем мы постоянно сталкиваемся, так как эпидномера на этих больных постоянно поступают к нам в родильный дом.
И только в этом городе приказы минздрава не действуют и не выполняются, например есть приказ 345 от 1997 года, где конкретно написано, что эпидномера на инфекционную заболеваемость передаются на родильный дом в течение максимального инкубационного периода для бактериальных инфекций, то есть в течение недели, но на нас подают даже на детей, которым уже больше месяца.
А приказ по согласованному действию акушеров гинекологов, неонатологов и венерологов по профилактике врожденого сифилиса, на том же уровне.
Приказ есть, а его не выполняют, то есть начало профилактического лечения по сифилису этих больных откладывается до перевода в детскую больницу. Так как здесь такая тактика.
И женщина с первичным сифилисом / у которой шанкры на промежности/ будет рожать через естественные родовые пути, чтобы ребенок максимально проконтактировал со спирохетами, но кесарево сечение данной женщине делать мы не будем, у нее же сифилис.
Так что не витайте в облаках, уважаемый Юрий Тор!
Извините наболело.

PIV
18.03.2004, 14:54
Уважаемый Юрий!Цитата:
Наверное имеет смысл разобраться с ними?
И для этого он должен находиться в детской инфекционной клинике?
Уважаемый Юрий, посмотрите причины повышения уровня трансаминаз, кроме инфекционных, тем более когда вы говорите о подпороговых.

AlexT
18.03.2004, 15:44
При обследовании у четверти больных с желтухой выявляется активность трансаминаз... "подпороговая" -неудачно выразился правильнее будет невысокая (пример -референс значение 40 IU/l у ребенка 45 UI/l)...

Есть ли разница 40 или 45?

Две величины отличаются , если разница превышает 3 коэффициента вариации методики. Нормативная величина для трансаминаз 5%.
Думаю, что в данной лаборатории прмерно столько же, меньше редко (хотя бывает).
т .о. 40 + 15% = 46
45- 15% = 38.5
т.о. эти величины достоверно между собой не отличаются...

Да, может, кому-то пригодится:

Референтные пределы для детей (В.Хейль и др, Референтные пределы у взрослых и детей, 2001 г.):

Возраст.......................АЛТ,U/l........ АСТ
------------------------------------------
1 день ..................... <31 ........ <109
2-5 день ....................<49 ...........<97
6день-6 мес................<56 ............<77
7м -12 м .....................<54............ <82
1 год - 3 г................... <33........... <48
4-6 .............................<29........... <36
7-12 ............................<39.......... <47
13-17 ж........................ <24...........< 25
13-17 м........................<27............< 29

*Для 37 градусов.

YuriTop
18.03.2004, 16:07
Коллеги диагноз ребенку ставится не только на основе данных биохимического анализа крови или только определения билирубина, а есть еще анамнез матери, данные физикальные, исследования на инфекцию и.т.д.
Взглянем с другой стороны на проблему. Можно не обращать внимание на желтуху, увеличение трансаминаз, неоднородность эхострутуры печени, кисты в голове и другие неявные сидетельства инфекции. Большинство от этого не умирают. Тот же ЦМВ гепатит или гепатит С редко дают смертность. PIV акушеры не видят, что дальше. И дети и взрослые с хроническим гепатитом С прекрасно себя чувствуют. Проблемы начнутся лет в шесть. И это редко кто свяжет с тем, что было в период новорожденности.
PIV если мы из одного города (области), и вы вспомнили приказ 345 от 1997. Вспомните, как отличились врачи из Краснотурьинской детской больницы "доброжелательной к ребенку". Может для начала хотя бы просто будете соблюдать элементарный эпидрежим в роддоме. У вас наболело, знаете у педатров тоже есть немало чего сказать в ваш адрес. Так что давайте оставим эмоции и будем вести дискуссию корректно основываясь не на сплетнях в ординаторской.

P.S. Интересно а какой больнице вы думаете, у нас в городе их три.

PIV
18.03.2004, 16:59
Юрий Т!
Не передергивайте и не вспоминайте Краснотурьинск.
Вы там не работали, и не знаете, что значит работать одним на город, и когда не куда перевести детей, когда они являются рассадниками инфекции. :mad:
Вы наверное не знаете, что ребенок в состоянии тяжелой асфиксии на продленной ИВЛ в роддоме должен находиться до 2 часов жизни, т.е. до стабилизация состояния с последующим переводом в отделение реанимации по опыту Санкт-Петербурга и Москвы. :eek:
В Краснотурьинске дети в роддоме находились почти до полного выздоровления. :o
Порассуждаем, в городе для новорожденных, о которых вы беспокоитесь, 3 стационара - 10 ДБ для недоношенных, 5 ДБ для доношенных и 3 инфекционная. При этом ни в одной больнице нет отделения реанимации новорожденных. :D
Так что мы говорим о 3 ГДИБ.
А почему Вы про сифилис не ответили. Или эти дети вас не волнуют, у них тоже бывает специфический гепатит. :confused:

BronEw
18.03.2004, 17:08
Для ув.PIV! Про контрикал Вам пишет некто БронЕв ! Необыкновенное лекарство, раз помогает при неонатальной гипербилирубинемии. Услышал от Вас впервые, не применял никогда с этой целью! Правда я не доцент, а врач "у станка", так сказать.. много не знаю. Если я не считаю нужным назначать какое-либо лекарство, а мои непосредественные начальники требуют этого, то необходимо это фиксировать в истории болезни (развития новорожденного): "в связи с гипербилирубинемией ребенку назначено то-се, контрикал - по назначению доцента того-сего - и его подпись". По другому нельзя по закону ("все назначения должны быть обоснованы в истории болезни с указанием дозировок и кратности применения, пути введения"). Поэтому назначать придется. Интересно, Вы этот препарат вводите струйно или капельно в периферический катетер? Если не трудно, опишите пожалуйста методику! БронЕв

PIV
18.03.2004, 17:22
Уважаемый Евгений!
Контрикал применяется при синдроме срыгивания с примесью желчи.
Как Вы возможно уже поняли, я против данного препарата и его не назначаю, но другие доктора добавляют его в лечении, так как мы работаем по сменно, и при этом отмечают, что я его лечу неадекватно.
Поэтому и возник этот вопрос, а Вы считаете, что он необходим?

Vladlen
18.03.2004, 17:26
337.1 Neonatal Cholestasis

Neonatal cholestasis is defined as prolonged elevation of serum levels of conjugated bilirubin beyond the first 14 days of life. Jaundice that appears after 2 wk of age, progresses after this time, or does not resolve at this time should be evaluated and a direct bilirubin level determined. Cholestasis in a newborn may be due to infectious, genetic, metabolic, or undefined abnormalities giving rise either to mechanical obstruction of bile flow or to functional impairment of hepatic excretory function and bile secretion...

EVALUATION.
The evaluation of the infant with jaundice should follow a logical, cost-effective sequence in a multistep process . Although cholestasis in the neonate may be the initial manifestation of numerous disorders, the clinical manifestations are usually similar and provide very few clues about etiology. Affected infants have icterus, dark urine, light or acholic stools, and hepatomegaly, all resulting from decreased bile flow due to either hepatocyte injury or bile duct obstruction...
In contrast to unconjugated hyperbilirubinemia, which may be physiologic, cholestasis in the neonate is always pathologic and prompt differentiation is imperative. The initial step in identification of cholestasis is the finding that more than 20% of the hyperbilirubinemia is conjugated bilirubin. The next step is to recognize conditions that cause cholestasis and for which specific therapy is available to prevent further damage and avoid long-term complications such as sepsis, an endocrinopathy (hypothyroidism or panhypopituitarism), nutritional hepatotoxicity caused by a specific metabolic illness (galactosemia), or other metabolic diseases (tyrosinemia).
Hepatobiliary disease may be the initial manifestation of homozygous alfa-1-antitrypsin deficiency or of cystic fibrosis. Neonatal liver disease may also be associated with congenital syphilis and specific viral infections notably echo virus and herpesviruses including cytomegalovirus (CMV). The hepatitis viruses (A, B, C) rarely cause neonatal cholestasis.
The final step in evaluating neonates with cholestasis is to differentiate extrahepatic biliary atresia from neonatal hepatitis.

Neonatal Hepatitis Syndrome (Intrahepatic Cholestasis).
The term neonatal hepatitis implies intrahepatic cholestasis , which has various forms:
-Idiopathic neonatal hepatitis, which can occur in either a sporadic or a familial form, is a disease of unknown cause. These patients presumably are afflicted with a specific yet undefined metabolic or viral disease. In the past, patients with alfa-1-antitrypsin deficiency were included in this category; after characterization of this specific metabolic disease, it is possible to define this subgroup of patients precisely.
-Infectious hepatitis in a neonate may be shown to be due to a specific virus, such as herpes simplex, enteroviruses, CMV, or, rarely, hepatitis B. This accounts for a small percentage of cases of neonatal hepatitis syndrome.
-Cases of intrahepatic cholestasis, a heterogeneous subset of cholestatic diseases due to congenital defects in hepatic excretory function that may present as neonatal cholestasis.
Intrahepatic Bile Duct Paucity.
Some syndromes characterized morphologically by intrahepatic cholestasis may be clinically manifested either as neonatal hepatitis or as cholestasis in an older child. As patients mature, clinical and histologic features may suggest a specific syndrome. Certain cases are associated with bile duct "paucity" (often erroneously called intrahepatic biliary atresia), which designates an absence or marked reduction in the number of interlobular bile ducts in the portal triads, with normal-sized branches of portal vein and hepatic arteriole. This unusual histologic feature may represent either congenital bile duct absence, partial failure of bile duct development, progressive bile duct atrophy, or disappearance of the bile ducts due to segmental destructive processes. Biopsy in early life often reveals an inflammatory process involving the bile ducts; subsequent biopsy specimens then show subsidence of the inflammation with residual reduction in the number and diameter of bile ducts, analogous to the "disappearing bile duct syndrome" noted in adults with immune-mediated disorders.
Observations suggest that it is possible to identify distinctive syndromes of isolated intrahepatic bile duct paucity and an intact extrahepatic biliary tree.
Alagille syndrome (arteriohepatic dysplasia) is the most common syndrome incorporating intrahepatic bile duct paucity...

И так далее.

Printed from: Nelson Textbook of Pediatrics (on 18 March 2004)

PIV
18.03.2004, 17:42
Владлен, спасибо за ссылку.
В данной ссылке говорится, что вирусные гепатиты в периоде новорожденности довольно редкое явление :cool: , о чем я и пытаюсь сказать Юрию, но у меня видимо получается не совсем конкретно.
С уважением Ирина

Vladlen
18.03.2004, 18:05
Ребята, нужно понять одну простую вещь - не следует спорить об арифметике, не зная таблицы умножения. :)
Если же система допускает подобные споры, то последствия не заставляют себя долго ждать. И вот:
1)человек, считающий назначение контрикала одним из способов лечения гастроэзофагального рефлюкса, называется детским врачем
2)человек, назначающий контрикал для лечения гастроэзофагального рефлюкса, работает детским врачем.
И так далее.
Не обижайтесь, я сам был таким. Сначала - учебник. Потом - все остальное.

YuriTop
18.03.2004, 20:47
Уважаемая PIV, прошу прощения за столь резкое высказывание. Но я общался с людьми, которые разбирались в ситуации и к сожалению это одна из череды трагических событий, которые происходили в роддомах нашей области.
Вы там не работали, и не знаете, что значит работать одним на город, и когда не куда перевести детей, когда они являются рассадниками инфекции. Так есть инфекция или нет? Или была? И откуда она появилась? Проблема началась там еще в октябре-ноябре, когда не обращали внимание на проявления инфекции у детей. Вы видели интервью матерей по 4 каналу? Женщины говорили: -мы просили врачей, говорили что с детьми что-то не так наверное это инфекция. А в ответ слышали, что все нормально. Смерь детей ничем оправдать нельзя. И если для этого нужно немножко "паранои" то пусть лучше это, чем вскрытия.
Ваше негодование скорее всего обусловлено в течение максимального инкубационного периода для бактериальных инфекций, то есть в течение недели, но на нас подают даже на детей, которым уже больше месяца. вот где источник негодования инфекционисты подают на Вас экстренные извещения.
Да мы говорим о 3 ДИБ, но я хорошо знаю врачей оттуда и Ваши ужасы мне непонятны, наоборот там очень взвешенный подход.
PIV реаниация для новорожденных есть в новом инфекционном корпусе 40 городской больницы, куда переехала кафедра уважаемого профессора Фомина В.В.
Насчет ссылки Vladlena. Ну что ж это одно из мнений. Как выразился сам Vladlen в литературе можно найти подтверждение всему чему угодно.
Кстати Vladlen на кого ссылаются авторы главы о гепатитах в Нельсоне?
PIV Если желаете могу прислать Вам весь свой литобзор там самые разные статьти.

Vladlen
18.03.2004, 21:15
Ув. Юрий, это не одно из мнений, это Nelson Textbook of Pediatrics, кстати, вышедшее несколько месяцев назад.
Жаль, что Вы не понимаете разницы.
А здесь можно познакомиться с автором этого раздела учебника [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Заодно можно с ним поспорить.

YuriTop
19.03.2004, 18:47
Vladlen прежде чем спорить с Уважаемым доктором Балистери я прочту сначала его работы. Кстати сайт мне понравился.
автором этого раздела учебника Я думаю, что написав этот раздел доктор Балистери выразил свое мнение по этой проблеме. Естествено, что в работе он ссылается на другие признанные авторитеты в этой области.
А теперь скажите мне, почему я не должен ссылаться на В.Ф. Учайкина и Л.Л. Нисевич (особенно Нисевич, которая является нашей г-жой Sherlock) которые тоже работают в проблеме заболеваний печени у детей лет тридцать-сорок.
Vladlen у нас в городе уже пять лет проводятся лекции и семинары с участием итальянских гепатологов. В 1999 году я слушал г-на Ризетто и задавал вопросы. В 2003 году профессор Алфонсо Милее (Рим) был у нас на кафедре где имел возможность подискутировать. Так что на эту проблему пока нет однозначного мнения.
Может я неправ, но меня научили читать по проблеме монографии и диссертации. Там я и черпаю основную информацию

Nelson Textbook of Pediatrics это безусловно авторитетная книга, но разве это библия, коран или тора где любое отступление от первоначального текста есть злонамеренная ересь.
Любой учебник представляет усредненную информацию по теме.
P.S.Словарь: LingvoUniversal (En-Ru)
textbook
сущ.
руководство, учебник
Syn:
manual, primer

Vladlen
19.03.2004, 19:17
А теперь скажите мне, почему я не должен ссылаться на В.Ф. Учайкина и Л.Л. Нисевич (особенно Нисевич, которая является нашей г-жой Sherlock) которые тоже работают в проблеме заболеваний печени у детей лет тридцать-сорок.
По той же самой простой причине, по которой люди предпочитают ездить на мерседесе, а не на жигулях, хотя над разработкой последних тоже десятилетия трудятся в Тольятти.
И, кстати, почему-то жигули не называют "наш мерседес".

Nelson Textbook of Pediatrics - это безусловно авторитетная книга, но разве это библия, коран или тора где любое отступление от первоначального текста есть злонамеренная ересь.
Любой учебник представляет усредненную информацию по теме.

Тут я с Вам согласен. Они действительно не похожи на "заветы". Они лучше - их обновляют в среднем каждые 3-4 года в соответствие с последними достижениями в той или иной области медицины. И делают это признанные мировые авторитеты, для которых честь написать в этих руководствах небольшую главу.
Однако, это единственное отличие.
В противном случае преемственность и взаимопонимание между специалистами отсутствует.
Потому что, например, адаптированный перевод с английского под редакцией Н.П.Шабалова (при всем моем к нему уважении) так же похож на учебник педиатрии, как популярные в свое время "Библейские истории" Косидовского на Библию (в лучшем случае).
Да и его, похоже, не учат.

YuriTop
20.03.2004, 06:51
Vladlen а я не подвергаю сомнению, что Нельсон возможно самый авторитетный учебник в педиатрии. Дело в другом, он не единственный. Авторитеты в той же гепатологии не представлены одним человеком. Для этого достаточно посмотреть список членов любого симпозиума по заболеваниям печени.
А насчет "мерседеса" и "жигулей" ну не совсем удачная метафора.
Я например, не делаю разницы между ученым ни на западе ни на востоке.
В раскрытии темы гепатитов мне вообще нравятся японцы, их подходы и взгляды.
Однако, Ваша точка зрения говорит о том, что есть наука первого сорта, а есть второго, ну и соответственно люди ее представляющие. Или я не прав?

PIV
20.03.2004, 07:39
Уважаемый Юрий!
Вы считаете что реанимация новорожденных должна быть на расстоянии в половину города от отделений новорожденных, как например 10 ДБ и 40 инфекционная?
И если ребенок в отделении недоношенных детей ухудшает свое состояние, то перевод его в реанимацию другой больницы оправдан?
С нашими то условиями транспортировки?

alex_md
20.03.2004, 08:20
Я например, не делаю разницы между ученым ни на западе ни на востоке.

Я согласен с Юрием. Нет людей первого и второго сортов. Есть хорошие и не очень хорошие исследования. Все люди в общем одинаковы, только поставлены в разные условия. По странному стечению обстоятельств "хорошие исследования" чаще встречаются в западных источниках. Не думаю, что это простое совпадение. Часто одного энтузиазма недостаточно. Аналогично, трудно ожидать создания нормального автомобиля при отсутствии технологий и средств на их разработку. Когда у исследователя не хватает денег на жизнь он легко может "стать жертвой" умело спланивонного исследования, спонсированного фарм компанией. Нельсон и Харрисон не библии, но в чем-то они даже лучше. Они предоставляют тот необходимый базис, те если хотите основы для спора о которых говорили древние греки. Традиционно эти книги очень консервативны. Для того, чтобы лекарство или метод лечения попали на их страницы в его пользу должно говорить довольно значительное количество исследований. Хороший учебник не отражает чей-то персональной точки зрения а дает, так сказать, "ядро" знаний по данному вопросу на текущий момент.

Vladlen
20.03.2004, 10:10
Однако, Ваша точка зрения говорит о том, что есть наука первого сорта, а есть второго, ну и соответственно люди ее представляющие. Или я не прав?
Нет, Вы не правы.
Поясню свою точку зрения.
Научная работа - это своего рода производство, результатом которого является научная продукция, которая, как и любая другая продукция может быть качественной или не качественной. Причем и здесь есть своего рода рынок с его порой не совсем приятными и справедливыми законами, диктуемыми в том числе и весьма спецефичными потребителями. Дополнительные сложности создает тот факт, что медицинская наука - наука не точная.
Что касается людей, то людей первого и второго сорта, конечно, нет. Т.е. в этом качестве все должны быть равны. В то же время в качестве специалистов есть различия. Например, в России есть врач первой категории и есть врач высшей категории и т.д.
И еще одна важная вещь. Не следует путать медицинскую науку и медицинскую практику. Когда пациент или его семья обращаются к врачу, они должны получать от него принятое на сегодня лучшим,стандартное обслуживание. Когда же, вместо этого, они, помимо своей воли, становятся жертвами медицинских научных или ненаучных ( т.е. связанных исключительно с некомпетентностью врачей) экспериментов - это не нормально. Так вот эти самые стандарты как раз и излагаются в различных textbooks - Харрисоне, Нельсоне и пр. Следование им обеспечивает преемственность и взаимопонимание. В противном случае происходит то, о чем в этой дискуссии писала PIV по поводу контрикала при гастроэзофагальном рефлюксе:"...Как Вы возможно уже поняли, я против данного препарата и его не назначаю, но другие доктора добавляют его в лечении, так как мы работаем по сменно, и при этом отмечают, что я его лечу неадекватно."

BronEw
20.03.2004, 13:02
Ув.Vladlen! Спасибо за напоминание про тему дискуссии. Я не понял: коллега PIV вводит контрикал внутрь? или в/в в периферическую вену? или как? Так же неизвестно, какой эффект ожидается коллегами от применения препарата и при каких заболеваниях (МКБ X)? Ув.PIV! Я также как и Вы, не применяю контрикал при срыгиваниях желчью. Спорить с Вашими коллегами нетрудно: достаточно прочитать Видаль или что-то подобное и они лишаться аргументов. БронЕв

PIV
20.03.2004, 14:34
Уважаемый Евгений!
В дискуссии с докторами отделения при назначении контрикала,
они считают необходимым его назначить больше с профилактической точки зрения,
т.е. подстраховать себя, что дескать мы все сделали.
Когда ребенок срыгивает с примесью желчи, у него также есть незначительное количество прожилок бурых масс -
а это уже начало кровотечения. А в Видале - рекомендуется контрикал при любых видах кровотечений.
Доктора считают, что если начал срыгивать с желчью, потом может срыгнуть и с примесью крови......
Вводят его внутривенно, в дозе 1 тыс/кг и разводят в 20 мл физиологического раствора и вводят микроструйно за 3 часа,
если Вас это интересует.

YuriTop
20.03.2004, 16:00
Alex_MD я оценил юмор и иронию ;)
There is no "first class people" or "first class scientists" there are only good or not so good studies Коллеги подтекст один есть хорошие (good) исследования -это USA and other world. Есть плохие -это родная лапотная.
Список Российской аасоциации перинатальной медицины состоит из 25 человек педиатров, авторитетов в своей области, почему я врач живущий в России должен не верить им? Или все 25 человек not so good scientist?
В таком случае, давайте на этом сервере на все вопросы по педиатрии печатать выдержки из Нельсона и дело с концом.
Насчет выраженияSorry, but no Russian font in the hospital Не обижайтесь но синдром эмигранта налицо, это напоминает мне коллег уехавших в Германию и тут же ставших 100% doichland (даже в пиво тмин сыпать начали). Если вы хотите сказать, что англиский надо знать не спорю, однако при таких темпах прироста азиатсткого населения скоро надо будет изучать фарси и хинди. (ссылка "Компьютерра" №9 2004 с.14 ...к 2050 году для жителей Земли носителей английского языка сократится с 9% до 5%.)
PIV реанимация раньше была в 4 ДИБ и тоже одна. Так я так и не понял, откуда появились дети рассадники инфекции?

vlg_asb
20.03.2004, 16:50
С того времени, как я себя помню в неонатологии Урала, мы пережили на себе многие методы и рекомендации родных отечественных ученых. Вот только некоторые из них:

- Метод выхаживания недоношенных с помощью “голода и покоя”.
- Лечение детей с низкой массой тела дексаметазоном.
- Метод гипоксических тренировок плода.
- Профилактика ДВС-синдрома у недоношенных, путем подкожного введением гепарина.
- Метод серийных люмбальных пункций у детей с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
- Введение в/в новорожденным этилового алкоголя (как пеногасителя для лечения «пенистых выделений изо рта»).
- Метод электрофореза с ДМСО и ацетилсалициловой кислотой на гр. клетку для профилактики и лечения РДС.
- Применение высокочастотной струйной ИВЛ при реанимации детей в родзале и для лечения РДС.
- Использование при реанимации препаратов типа Цитомак или Цитохром-С
- Использование для лечения гипербилирубинемии у новорожденных гемодеза, аллохола, Лив-52, карсила.
- Применение новорожденным с “ППЦНС” актовегина, циннаризина, пирацетама.
- Наконец, контрикал и гордокс.



Многие из этих методов, спустя время кажутся вздорными, никакие из них не применялись в зарубежной неонатологии, о многих даже не слышали наши зарубежные коллеги, от многих из них мы отказались, и сейчас нам за них может быть стыдно.

Или, неужели так ничего и не поняли?

YuriTop
20.03.2004, 17:12
Это дает основание все что делается дальше, также считать ерундой?
vlg_asb вы вспомните еще и труды русского врача Максимовича-Амбодика "Наука о повиванье или бабичье дело" и Вам будет еще более стыдно, голову пеплом можно посыпать ;) У меня есть три раритетеные книги о педиатрии 19 века, отуда можно без конца цитировать.
Так и вижу картину маслом "массовое покаяние российских врачей"
На переднем плане врачи в грязных серых халатах посыпают главу пеплом, волос нет (все вырвали), руки вздеты к постаменту (на нем Нельсон и Харрисон), на заднем плане костер (горят российские учебники и диссертации), далее на заднем плане ряд виселиц (качаются "доценты" и члены РАСПМ у всех на груди таблички"я не знал английского", "я не соблюдаю правил EBM" ) :D

vlg_asb
20.03.2004, 17:24
Уважаемый Юрий! У меня и вправду нет волос.

Это не столь давняя история, на самом деле... Поверьте, у каждого врача, более или менее давно работающего в неонатологии (и зарубежного тоже), должен быть (как мне кажется) комплекс вины. Уж очень стремительно развивается эта наука. И очень уж ярко видны все нелепости прошлого. Я думаю, что доказательную медицину придумали здравомыслящие люди, которые не хотят повторять собственных ошибок, и хотят научить других, как не испытывать стыд потом...

alex_md
20.03.2004, 17:58
Не обижайтесь но синдром эмигранта налицо, это напоминает мне коллег уехавших в Германию и тут же ставших 100% doichland

Ia ne obizaus, a v chem sobstvenno sostoit sindrom immigranta? Moiya misl zakluchalas kak raz v tom, chto nuzno smotret ne na familii uchenih (hotia eto vazno) a na sut issledovaniya.

Tmin v pivo? Interesno, nuzno budet poprobovat. Kstati staraus pit predpochitau rodnoe piterskoe. Scena pokoyania proizvodit vpechatlenie.

Ne udivlus esli uzasnie metode lechenia opisannie kollegoy vse eshe primeniautsia.

PIV
20.03.2004, 20:17
Уважаемый Юрий!
Рассадник инфекции - это залежавшиеся больные, которые не должны быть в родильном доме.
При этом "больница, доброжелательная к ребенку" относится больше к здоровым детям, чем к больным. И рекомендации Минздрава Свердловской области распространяющие эту инициативу для всех детей, с требованием, чтобы рядом с больными детьми находились матери.
Откуда инфекция - от матерей, разнесенная матерями и персоналом.

PIV
20.03.2004, 20:47
В данную дискуссию хотелось бы добавить мнение профессора дмн члена РАСПМ Дегтярева Д.Н., главного неонатолога Москвы:
"На мой взгляд, это не совсем оправдано, по крайней мере, с экономической точки зрения. (Возможные побочные эффекты я не рассматриваю.)

Контрикал абсолютно показан, если документирован ДВС-синдром и/или панкреатит, что, по-моему опыту, встречается достаточно редко (реже- чем срыгивания с примесью желчи)."