[terro]

Нет смысла делать пункционную биопсию это НЕИНФОРМАТИВНО! Тем более что речь идет о поверхностных лимфоузлах. Но сначала хорошо бы сделать рентген грудной клетки, а лучше КТ. Определить СОЭ, ЛДГ, исключить инфекции.

[Onkolog]

Нет смысла делать пункционную биопсию это НЕИНФОРМАТИВНО Ну, если в вашем учреждении ТАБ неинформативна, то следует либо послать цитологов на учебу, либо вовсе выгнать и нанять новых. Тем более что речь идет о поверхностных лимфоузлах. О как! А вы предпочитаете пунктировать забрюшинные, что ли? Либо же вы (не хотелось бы так думать) вообще отрицаете значение ТАБ?Но сначала хорошо бы сделать рентген грудной клетки, а лучше КТ.

Терро! Я уважаю киевскую школу, лично вас, ваше отделение трансплантации костного мозга, но многие ваши ответы продолжают приводить меня в недоумение. Может для вас вопрос - всего лишь абстрактная задачка, но я и не закрывая глаз вижу этого 14-летнего мальчика. И для меня он вполне реальный пациент, просто живущий в другом городе, а не виртуальное "нечто". Если я назначаю какое либо обследование, то я должен четко представлять - чего, собственно говоря, я хочу от него получить. Объясните же и мне - к чему рентген, КТ и пр.? Что вы надетесь получить? Ну а ничего не дадут эти обследования, то дальше что? МРТ? Диагностическая торакотомия, лапаротомия и пр.??? Что???

Начнем с начала. Обратились к онкологу с увеличенными шейными лимфоузлами. Что первое приходит в голову - что надо исключить? Ясно, лимфогранулематоз (либо же вообще - лимфомы в целом). И у вас начинают с КТ??? Или, как я понял из замечания насчет "поверхностных лимфоузлов", с экцизионной ("ножевой") биопсии??? Если я начну удалять все увеличенные лимфоузлы для гистологического исследования, то рано или поздно заведующий мне скажет "ты цаго галупцик, перегрелся?". Надеюсь, что и у вас все же не все столь агрессивны. Для того, чтобы отдифференцировать банальный лимфаденит от лимфопролиферативного заболевания вполне достаточно тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) - и именно для тех самых "поверхностных лимфоузлов". Вот для установления типа лимфомы (ходжкинская/неходжкинская, если неходжкинская - какая и т.д.) действительно цитологического препарата будет недостаточно, да и гистологического может не хватить, а надо будет делать иммуногистохимию. Но лошадь все же впереди телеги, а не наоборот. И если по результатам пункционной биопсии мне дадут заключение "серозный лимфаденит", то я отправлю мальчика к терапевту, а не буду назначать рентген, КТ и пр. Пусть их назначает терапевт, но исходя из ЕГО алгоритмов диагностики. Зачем же мне влезать в чужую епархию? Определить СОЭ, ЛДГ, исключить инфекции. Вот-вот! И инфекции - это не моя епархия. Моя задача - исключить/подтвердить "онко".

Далее. Неужто у вас всем с увеличенными шейными лимфоузлами делают КТ? При серозном лимфадените - КТ? Ну, значит, либо у вас томографы в каждой поликлинике на каждом этаже, либо вообще никто не следит за обоснованностью (в том числе и по экономическим соображениям) назначений. Да и зачем же такой поток пациентов подвергать такому исследованию, все ж таки какая-никакая лучевая нагрузка. Вот если подтвердится диагноз лимфомы, то тогда, с целью уточнения распространенности процесса, следует назначить КТ, да и не только грудной клетки, но и брюшной полости.

Вообще, мне кажется, что вы не совмещаете свою стационарную деятельность с поликлиническим приемом. А я вот совмещаю. И приходится постоянно думать - какой путь диагностики наиболее эффективный и быстрый. Поликлиника и нескончаемый запредельный по количеству поток пациентов, знаете ли, накладывает свой отпечаток. В стационаре все несколько не так. В общем, не будем скакать через диагностические этапы.

Для Maricha'ы. Думаю, что из вышесказанного вы поняли, что следует, коль вы уж обратились к онкологу, в первую очередь исключить онкопроцесс. Для этого вполне достаточно тонкоигольной аспирационной биопсии (желательно пропунктировать оба узла). В более агрессивных диагностических воздействиях пока мальчик не нуждается. Напишите по результату - далее будет видно.

[Vladlen]

К сожалению, Ваш ответ в целом не соответствует общепринятой тактике ведения больных детей с лимфоаденопатией.
В частности, вопрос о преимуществе пункционной биопсии по сравнению с открытой биопсией у детей пока далеко не решен в пользу FNAC. И уж, конечно, недопустимо проводить FNAC до исключения, например, туберкулезной природы лимфоаденопатии, т.к. это может привести к формированию фистулы. Кроме этого, подход, при котором в первую очередь исключаются онкологические заболевания, а затем - инфекционные и прочие, только потому, что пациент обратился к онкологу, также абсолютно неприемлем.
Поэтому именно Ваш ответ, а не ответ terro должен приводить в недоумение.
Ниже приведен отрывок из обзора "Assessment of lymphadenopathy in children", опубликованного Clare J. Twist и Michael P. Link в
Pediatric Clinics of North AmericaVolume 49 ,Number 5 , October 2002
Надеюсь, это окажется полезным.

[Vladlen]

Diagnostic evaluation of lymphadenopathy
The common diagnostic challenge of distinguishing benign from malignant lymphadenopathy is initially approached by obtaining a thorough history and performing a complete physical examination. The history should include the duration of lymphadenopathy and any associated symptoms, any recent history of localized infections, skin lesions, trauma, animal scratches or bites, and any current medications. The physical examination should include the location of the lymphadenopathy, the size and characteristics of the enlarged lymph nodes, such as whether they are warm, tender, erythematous, fluctuant or firm, adherent to adjacent structures, and discrete or matted. Other pertinent physical findings include assessment for hepatosplenomegaly, bruises or petechiae, and signs of systemic disease. A determination of whether the process is acute or chronic in nature and whether the lymphadenopathy is localized or diffuse will help direct further diagnostic work up.

If the history and physical examination are not suggestive of a malignant or systemic condition, observation only with a follow-up exam may be the most reasonable course. If the lymphadenopathy persists, or the presentation is more worrisome, the initial diagnostic work up for a child with lymphadenopathy should include a complete blood count with differential, erythrocyte sedimentation rate, placement of a PPD tuberculin skin test, and a chest radiograph to evaluate for mediastinal adenopathy or pulmonary disease. In a child with generalized lymphadenopathy, laboratory studies for lactate dehydrogenase (LDH) and uric acid, serology for EBV, CMV, and possibly toxoplasma infection and HIV should be considered in addition. If leukemia is suspected, a bone marrow aspirate should be obtained prior to referring the patient for surgical evaluation, because a lymph node biopsy would be unnecessary if the diagnosis can be made from the bone marrow aspirate.

If the history and/or physical examination suggest a localized bacterial lymphadenitis, a course of oral antibiotics which include staphylococcal and streptococcal coverage may be prescribed. In the appropriate clinical setting, diagnostic evaluation for cat scratch disease may be indicated. A lymph node that is fluctuant in a clinical setting most suggestive of acute bacterial lymphadenitis may be managed by fine needle aspiration for diagnostic material that may direct antimicrobial therapy. When infection with atypical mycobacterium is suspected, complete surgical excision of the node is required to avoid development of a draining fistula.

[Vladlen]

A lack of response to antibiotic therapy, or a dominant node that persists for six weeks without identification of an infectious etiology, warrants biopsy to exclude malignancy [3] .

Fine needle aspiration cytology (FNAC) is a rapid and simple diagnostic procedure that is widely used to screen masses in adults. The role of this procedure in the evaluation of persistent or suspicious peripheral lymphadenopathy in pediatric patients remains somewhat more controversial. Because the majority of cases of lymphadenopathy in children and adolescents prove to be benign, FNAC presents an attractive alternative to open biopsy. It is a minimally invasive, cost-effective diagnostic tool that does not require general anesthesia and has low morbidity. However, if there is significant clinical suspicion for malignancy, FNAC may not provide adequate tissue for pathologic diagnosis, or for ancillary studies that may be of diagnostic value, such as cytogenetic analysis. In one retrospective analysis of 39 cases of de novo lymphadenopathy in pediatric patients in which FNAC was performed, a benign diagnosis was made in 25 cases, malignant in 13, and the result was inconclusive in one [18] . Of these results, 2 proved to be false negative; a subsequent diagnosis of Hodgkin's disease was made seven months later in one patient, and a second patient was later diagnosed with a poorly differentiated nasopharyngeal carcinoma. In this series there was one false-positive result, and inadequate material for diagnosis was obtained in 15% of the samples overall. Of note, if FNAC demonstrated malignant lymphoma, an open biopsy was inevitable in the majority of cases to establish proper diagnostic classification. There was one complication reported, with one patient developing a fistula after FNAC of an atypical mycobacterial infection [18] . In another retrospective analysis of 106 FNAC samples from pediatric patients undergoing evaluation for peripheral lymphadenopathy, five cases were diagnosed as malignancy, including metastatic thyroid carcinoma, Hodgkin's disease, and non-Hodgkin's lymphoma [19] . However, eight cases were either inconclusive or suspicious for, but not diagnostic of, malignancy, and in an additional 5 cases the material obtained proved unsatisfactory for diagnosis. Therefore, although FNAC may appear to provide an efficient alternative for diagnostic sampling of peripheral lymphadenopathy in children, one should recognize that 10% to 20% of the FNAC samples will likely prove to be non-diagnostic, and that open biopsy for definitive diagnosis may be necessary to confirm a malignant diagnosis.

Despite the broad differential diagnosis of lymphadenopathy, children with a high probability of having serious disease can usually be identified early in the course of evaluation. Such children may have a history concerning for systemic illness, or worrisome findings on physical exam that do not improve after four to six weeks of observation or a course of antibiotic treatment. In these cases, incisional biopsy is indicated. In general, the largest node should be chosen and specimens should be sent for appropriate cultures and pathologic examination, with consideration given to adjunctive studies such as cytogenetic analysis. Communication among the pediatrician, surgeon, and pathologist is critical to assuring that the biopsy specimen is handled appropriately to maximize the greatest diagnostic yield from the procedure. If malignancy is suspected, referral to a specialized center with multidisciplinary expertise prior to the patient undergoing biopsy is most appropriate.

[Onkolog]

Еще раз хочу напомнить, сударь, что здесь не абстрактная задача, а конкретный мальчик. Не надо мудрствований и показной учености. В частности, вопрос о преимуществе пункционной биопсии по сравнению с открытой биопсией у детей пока далеко не решен в пользу FNAC. Вы можете дискутировать в другом разделе. Пациент не должен ждать пока вопрос выйдет из стадии "далеко не решен". Он ожидает диагностики и помощи уже сегодня. Здесь ведь не научный форум! (кстати, а что ж вы например скажете, если он вдруг решится в пользу ТАБ? Принесете извинения? Или как?)И уж, конечно, недопустимо проводить FNAC до исключения, например, туберкулезной природы лимфоаденопатии, т.к. это может привести к формированию фистулы. И что дальше? Даже предположив (что лишь имеет сослагательное предположение) оное формирование - чем это принципиально повлияет на прогноз? А задержка с лечением онкопроцесса - вполне может. Кроме этого, подход, при котором в первую очередь исключаются онкологические заболевания, а затем - инфекционные и прочие, только потому, что пациент обратился к онкологу, также абсолютно неприемлем. Заметен не онколог. Только не надо разбрасываться словами "абсолютно" и подобными ему. Еще как приемлем. Я ведь уже упомянул, что обращение сюда видимо не беспочвенно. А мне же не раз довелось видеть пациентов, которых по пол-года обследовали так, как "абсолютно приемлимо". В то время как и противоопухолевое лечение можно было начать гораздо ранее. Зная сегодняшние реалии (в том числе и так называемое "исключение инфекций") - могу с ужасом представить через какой срок доберется мама с сыном к онкологу.
Еще раз подчеркиваю, что ни в коей мере не вторгаюсь в область общего терапевта. Как вести далее ребенка - решит конкретный врач, кторый курирует ребенка. Мама может донести до него мое мнение - как онколога - что именно нужно сделать для исключения онкопроцесса.
Потому и ваш пост вызывает еще большее недоумение, чем пост терро. (по той же причине удалены два ваших поста с английским текстом статьи, они здесь ни к чему).
Аналогично как и я не вторгаюсь в область терапевтов, попросил бы и вас в дальнейшем не вторгаться в конкретные консультации по онкологии. Если желаете подискутировать на какие-то темы - пользуйтесь разделом Диалоги врачей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

P.S. от 14.02.2001. Т.к. часть темы перенесена в дискуссионную часть, английские тексты восстановлены. Критику оного текста можно посмотреть в этой ветви - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Vladlen]

Онколог по определению должен представлять себе тактику ведения детей с лимфоаденопатией. Жаль, что для вас это все "мудрствованье и показная ученость".

В остальном вспоминается старая студенческая песня про хирурга:

"Если парень зашил культю,
А на утро все швы тю-тю,
Если держит углу мужик,
Как суворовский штык,
Значит перед тобой хирург,
За него не волнуйся, друг,
Если с чем-то к нему прийдешь,
Без чего-то уйдешь!"[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[YuriTop]

Г-н Onkolog исключить инфекцию и другие неонкологические причины лимфоаденопатии это максимум неделя (не такой большой срок), так что одно другому не мешает.
Так что Vladlen, как педиатр прав.

[Onkolog]

Последнее сообщение от некого Владлена стирать не стоит. Очень показательно для уровня израильской медицины. Либо мы черпаем истину из очередной статейки на аглицком языке (а как же, своих то познаний и опыта - нуль без палки), либо из студенческих песенок. Впрочем, ничего удивительного. О том давно известно, в том числе из моих личных источников. Несостоявшиеся двоечники, эмигрировавшие в "страну обетованную", пытаются поучать русских краснодипломников. Старо и надоело. Впредь все сообщения некого владлена в разделе "Онкология" будут стираться. Оревуар.

[Onkolog]

Г-н Onkolog исключить инфекцию и другие неонкологические причины лимфоаденопатии это максимум неделя (не такой большой срок), так что одно другому не мешает.
Так что Vladlen, как педиатр прав.Может у вас лично (и по знакомству) всего неделя. Рекомендую вернуться к первому сообщению. И хватит разглагольствований. Не морочьте маме ребенка голову, господа доктороиды!

P.S. от 14.02.2001. Т.к. часть темы перенесена в дискуссионную часть, последние два предложения в этом сообщении неактуальны.

[terro]

Ув.Onkolog
"Ну, если в вашем учреждении ТАБ неинформативна..." вам уж полагается знать что цитологический диагноз при лимфомах не правомочен.А сколько приходится видеть больных которым после пункционной биопсии "исключили" онкологию, и отправили домой а потом они приходят с продвинутыми стадиями...
"- к чему рентген, КТ и пр.? "
Да к тому что увеличенный лимфоузел на шее может быть проявлением процесса в средостеньи, тот же ЛГМ или НХЛ,а на рентгеновском снимке, а тем более на КТ это оч. хорошо будет видно, и станет понятно делать биопсию или все таки поискать другие возможные причины увеличения л/у, чтобы Ваш заведующий не говорил"ты цаго галупцик, перегрелся?"( кстати, у него что такой деффект речи или акцент ?:-)).Искать надо быстро. Или, коль уж вы такой узкий специалист, параллельно порекомендовать обследоваться у педиатра
СОЭ и ЛДГ - косвенные маркеры лимфом( просто ,чтоб Вы знали), Можно еще уровень меди в крови определять( для ЛГМ), но где ж его определишь.
И последнее , не сочтите за оскорбление или неуважение, мне кажется ,что Вам стоит вести дискусии корректнее. Модератор все таки...

[YuriTop]

Гопода "краснодипломники" не забывайте о деонтологии и медицинской этике. И вообще где кончается нормальная дискуссия там начинается застой.

[Onkolog]

Гопода "краснодипломники" не забывайте о деонтологии и медицинской этике. Это относится не только к краснодипломникам, а ко всем. И вообще где кончается нормальная дискуссия там начинается застой. Господ, которые не понимают разницу между трепом в ординаторской и консультацией для пациентов, не поворачивается язык назвать докторами. Там уж точно пониманием деонтологии не пахнет.
И закончим на этом в этой ветви.

[Onkolog]

вам уж полагается знать что цитологический диагноз при лимфомах не правомочен... Терро, я же уже подробно написал об этом. Вы что, не читаете мои посты? Или отвечаете на свои собственные вопросы? А сколько приходится видеть больных которым после пункционной биопсии "исключили" онкологию, и отправили домой а потом они приходят с продвинутыми стадиями... Вы видели? Я и говорю - нужно серьезнее предъявить требования к цитологам. На моей памяти таких случаев нет. Да к тому что увеличенный лимфоузел на шее может быть проявлением процесса в средостеньи... А может и не быть. Процесс может находиться в области головы и шеи, а может вообще в брюшной полости. И что? Вас интересует возможность всех первичных процессов, а меня - скорейшее установление диагноза. В этом разница. И последнее , не сочтите за оскорбление или неуважение, мне кажется ,что Вам стоит вести дискусии корректнее. Модератор все таки... Да чем же я вас-то неуважил? Что предположил, что вы не совмещаете поликлинический прием? Ну, опровергните это и я публично принесу (но только лично вам) свои извинения.

[V. ZAITSEV]

Дзинтар Васильевич !
Я уже предлагал, что на каждом моделируемом форуме необходимо разнести разделы консультаций и таких дискуссий (причины, полагаю, объяснять нет необходимости).
Причем, чтобы не загружать администрацию форума, такую сортировку могут проводить сами модераторы. Может, поддержите?
С уважением.

P.S. Дзинтар Васильевич !
Я был знаком с несколькими врачами (профессорами) уехавшими в Израиль. С двумя из них даже сейчас изредка бывают контакты. Они все совершенно разные и не только по профессиональной подготовке. Но вот уж такого гонора, высокомерия (это касается не только израильских иммигрантов на форуме) из-за принадлежности к «цивилизованной медицине», как у нас в ДК, мне сталкиваться не приходилось. Такое впечатление, что, таким образом, они самоутверждаются в клубе.
Что касается дискуссий, то полагал, что хотя бы в них стоит бравировать не только знанием стандартов и положений, но и привлекать собственное мышление. К сожалению, понимание у ряда участников не нашел.

[Onkolog]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Я полностью согласен с вами! Более того, еще при переходе с самого старого форума (помните, были когда-то с нами Серебряков, Петр и др.) на более новый, я уже тогда попросил Админа сделать четыре подраздела в «Онкологии». Ибо тогда (и всегда вообще) понимал, что нужно делать различие между разговором в ординаторской/трепом в курилке и консультацией в поликлинике. Потому и был создан подраздел «Диалоги врачей» (хотя м.б. правильнее было бы назвать «Беседы..»).
Для меня данный раздел консультаций для пациентов ассоциируется не более чем с моим обычным кабинетом в поликлинике. Ведь сюда обращаются вполне реальные люди с вполне реальными проблемами, а не "нечто виртуальное". И вот, в момент разговора с пациентом, в мой кабинет врываются какие-то личности, размахивающие журналами, "самыми последними статьями", пучками трав, листовками от визион и пр. и т.д. и т.п. Вы в реальности можете себе это представить? И когда я некоему Владлену указал, что так негоже, предложил (и очень даже-таки любезно!!!) перейти в раздел «Диалоги врачей» и обсудить, коль он желает, вопрос алгоритма диагностики детей с лимфаденопатией, то что он сделал? Ворвался в кабинет и проорал студенческую песенку. В таких случаях берут за шкирку и выставляют вон. Вопрос здесь не о медицинской этике даже, а о банальном отсутствии культуры. Поймет ли он это? Здесь – вряд ли. Хотя на деле-то понимает, ибо за такое поведение, будь оно в реальности, в 24 часа лишился бы в Израиле права практиковать. Там с такими тоже не церемонятся.

Так что вопрос ваш, Владимир Яковлевич, в отношении разнесения разделов консультаций и дискуссий на форуме «Онкология» решен давно. И не вижу необходимости сортировки модератором, ведь все вышеизложенное абсолютно понятно любому нормальному человеку. А коль ненормальный, то не сортировать нужно, а просто удалять.

Конечно, возможен и консилиумный осмотр в поликлинике. В этом отношении пост терро вполне уместен. Другой вопрос, что, выражая в целом правильные мысли, он, с моей точки зрения, забегает вперед. А диагностика все же должна иметь какую-то этапность. И ведь вспомните, что я-то написал в ответ маме ребенка: «Нет, нужна биопсия, хотя бы пункционная для начала». Что тут непонятного? ХОТЯ БЫ и ДЛЯ НАЧАЛА. Не думаю, что в реальности, увидев ребенка в поликлинике впервые, терро сразу бы расписал тысячу и одно обследование. Вот и выразил свое недоумение. (Кстати, я и продолжаю недоумевать. Например, последнее замечание терро – «СОЭ и ЛДГ - косвенные маркеры лимфом( просто ,чтоб Вы знали)». Спасибо, конечно, за просвещение, но я все равно не буду назначать в поликлинике исследование ЛДГ. Ну, нелепо это в поликлинике в данной ситуации!!!) На что он обиделся – не знаю. Скорее всего – за своих цитологов. Но я тоже за своих обиделся. У нас, знаете ли, ТАБ очень информативна. А мне-то и надо ведь от нее (т.е. ТАБ) всего лишь одно: зло - не зло.

С вашим постскриптумом солидарен. Достаточно посмотреть, как ведет себя Владлен в ординаторской. Мог бы и сам привести немало любопытных примеров из жизни. Но, если желаете, то можем поговорить об этом в «Диалогах..».
Не забывайте, что все вновь публикуемые сообщения в этой ветви получает в виде писем мама ребенка, задавшая вопрос. Ну ей-то зачем все это?
О последнем, кстати, прошу не забывать всех!

[yakov]

Уважаемые коллеги!

Просьба перейти в "Ординаторскую" для дальнейшего обсуждения вопроса и выяснения отношений. Спасибо.