[Lenta]

Здравствуйте,
у наших знакомых беда.
Женщина 61 год.
2 января 2009 года поднялось давление верхнее 185, нижнее не уточняется. Потеряла сознание. Случился инсульт, впала в кому.
Диагноз: геморрагический инсульт.
Доставили в стационар, подключили к ИВЛ.
20 января стала дышать самостоятельно.
30 января сделали МРТ головного мозга. В правой височно-теменной области обнаружена гематома.
30 января проведена операция по удалению гематомы.
Сейчас состояние стабильное, но без динамики. Дыхание самостоятельное.
Основные препараты: мексидол, актовегин, церебразилин, глиатилин(?),
парацетамол, винпоцетин.
Женщина до сих пор не выходит из комы. Врачи не дают никаких надежд.

Скажите, можно найти врачей, которые возьмуться ее лечить?
Как вы считаете, есть ли у нее шансы?
Если найдется клиника, которая займется этим случаем, как можно транспортировать больную? Должна ли больница, в которой она сейчас делит, обеспечивать транспортировку?

[Melnichenko]

Основные препараты: мексидол, актовегин, церебразилин, глиатилин(?),
парацетамол, винпоцетин.
?

Такое лечение в Ирландии невозможно

[Cherebillo]

Пока больше вопросов, чем ответов:
- какой уровень сознания сейчас?
- неврологический дефицит?
- делали ли контроль МРТ после операции? (МР-томограммы до и после?)
- пациентка на вспомогательной ИВЛ, либо дышит совсем сама?
- объем операции?
- в каком городе находится?
-

[Lenta]

Спасибо.
Пациентка не в Ирландии, она в Ульяновской городской больнице. От Москвы 1000км.
Сейчас попытаюсь получить ответы на ваши вопросы.

[Lenta]

Пока я жду ответов...
А в Ирландии лечат по-другому? Инсульт - это диагноз, лечение зависит от страны?

[Cherebillo]

Инсульт - это диагноз, лечение зависит от страны?

К сожалению зависит.
И иногда даже не от страны, а от стационара и врача.

[Lenta]

Владислав Юрьевич, спасибо.

получила ответы на некоторые вопросы.
1. Уровень сознания характеризуют как "Кома 1".
Глаза всегда закрыты, руками и ногами чуть-чуть иногда двигает. Ресницы немного шевелятся иногда. Зевает.
2. ответа пока нет.
3. МРТ не делали.
4. Дышит полностью самостоятельно.
5. ответа пока нет.

В таком состоянии пациентку собираются выписывать домой, говорят, что лечение ей не поможет.
Ну как же так? Помогите, пожалуйста, пожалуйста...

[Lenta]

Врачи дали ответы:
неврологический дифицит есть.

объем оперативного вмешательства:
удаление подострой субдуральной гематомы.
Было произнесено слово "трефикация", но я не знаю, что оно означает и не нашла ничего об этом в гугле. Напишу, может вам понятно, что это значит...

Врачи не хотят делать МРТ, говорят, что это не информативно.
Это действительно так? МРТ не информативно? Странно...
Говорят, что надо делать КТ, но томограф находится в другой больнице, а везти ее опасно, как объяснил доктор.
При этом выписывать домой не опасно...

И по лекарствам вопрос.
Порекомендуйте пожалуйста препараты, которые применяют в таких случаях.
Если их нет в России, то я могла бы приобрести здесь или в США и привезти.
Скоро лечу домой.

[Cherebillo]

Первое , что нужно сделать - это МРТ-контроль.
Вас дезинформировали о том, что это неинформативно. Можно и КТ-контроль, но если в больнице есть МРТ, а КТ в другом месте, то надо делать МРТ. Тем более, что информативность его по сравнению с КТ в данной ситуации даже выше. Вот выписывать без томографического контроля - это опасно.
И второе, вряд ли какая-либо лекарственная терапия через 5 недель после операции принципиально изменит ситуацию.

[Lenta]

Владислав Юрьевич, благодарю за ответ.
Будем настаивать на МРТ.

Вы хотите сказать, что лекарства сейчас не помогут вообще? Какие могут быть прогнозы в такой ситуации? Есть надежда, что пациентка выйдет из комы?

[neuronpg]

Я извиняюсь, что встрял в диалог. Инсульт вы говорите 2 января произошел? Получается 3-й месяц человек в коме? Да и гематома подострая субдуральная, вы не ошиблись? И удалена через трефинационное окно ( отверстие в черепе радиусом не более 5 см)? Больше по описанию тянет на травму нежели на геморрагический инсульт.

[Lenta]

neuronpg,
да, я не ошиблась, Вы все поняли правильно. Я переспрашивала все подробно, и записывала.
Ах, вот что это за слово, "трефинационное", теперь понятно, спасибо.
Травм не было, полнялось давление и она потеряла сознание, произошел геморрагический инсульт.

Уважаемые доктора,
Есть в таком случае надежда, что человек выйдет из комы?
Были случаи, что выходили? Или вы тоже считаете, что надежды мало?

[Lenta]

Еще такой момент, операция сделана почти через месяц после поступления в стационар, это могло отрицательно повлиять на состояние пациентки?
Врачи говорят, что не сделали операцию сразу, подождали пока образуется гематома, кровь сгустится и ее можно будет убрать. Так действительно делают?

[MazarskyE]

оперативное лечение предпринято сразу по выявлению гематомы, видимо раньше информации о наличии её не было.

рекомендации и ответы даны вам ранее-
(Первое , что нужно сделать - это МРТ-контроль.
Вас дезинформировали о том, что это неинформативно. Можно и КТ-контроль, но если в больнице есть МРТ, а КТ в другом месте, то надо делать МРТ. Тем более, что информативность его по сравнению с КТ в данной ситуации даже выше. Вот выписывать без томографического контроля - это опасно.
И второе, вряд ли какая-либо лекарственная терапия через 5 недель после операции принципиально изменит ситуацию.)

дополнений к заключению Владислава Юрьевича не нахожу.

дополнительная информация - по ссылке-

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

с уважением Евгений Григорьевич Мазарский.

[Lenta]

Спасибо, Евгений Юрьевич.

[neuronpg]

На счет консервативной терапии с Вами несовсем соглашусь. Так как может конечно человек после нее не встанет не побежит, однако нейромедиаторы, сосудистая терапия, витамины и тд. Свой положительный эффект обязательно принесут. А по поводу именно субдуральной гематомы при геморрагическом инсульте это бывает не так часто (особенно подострая) всегда неврологический дефицит обусловлен именно паренхиматозным (внутри вещества головного мозга)компонентом, который в первую очередь необходимо удалять. Тем более видимо если имел место прорыв крови в субдуральное пространство значит внутримозговая гематома была латеральная или лобарная. Но по прошествию такого большого количества времени может даже на данный момент это не совсем принципиально. Томографический контроль конечно нужен, чтобы хотя бы сделать какой - нибудь прогноз. Правда в глубинке не всегда это выполнить так просто.

[Vlad34]

На счет консервативной терапии с Вами несовсем соглашусь. Так как может конечно человек после нее не встанет не побежит, однако нейромедиаторы, сосудистая терапия, витамины и тд. Свой положительный эффект обязательно принесут.
Ну помогите пожалуйста найти убедительные данные о положительном эффекте сосудистой терапии, нейромедиаторов и витаминов при инсульте. :bn: Заранее благодарен.

[Lenta]

Спасибо, Евгений Юрьевич.

Простите, Евгений Григорьевич, неправильно написала Ваше отчество.

[Lenta]

neuronpg,
спасибо, доктор.
Очень хочется верить, что терапия может дать положительный эффект.
Постараемся сделать МРТ после праздников. В том-то и дело, что сложности в этом никакой нет, томограф в больнице имеется. Но лечащие врачи обследование делать отказываются, мотивируя это тем, что они дают 100% гарантию, что все удалили и МРТ не эффективно. Как говорится "комментарии излишни..."

[Melnichenko]

Боюсь, что найти убедительные данные доктор не сможет
Мы перед диллемой - в 21 веке тоже нужно делать вид , что лечишь или же обсуждать РЕАЛЬНЫЕ возможности?
Занятые иллюзией лечения не потратят ли родственики нужные средства на ненужные формы реабилитации вместо нужных?
Впрочем, это вопрос много раз обсуждался - надо ли обманывать, если респондент рад обману ?

[neuronpg]

Книга под редакцией Н.М. Жулев Санкт - Петербург "Цереброваскулярные заболевания" по моему 2003 год первое что пришло в голову. А так можно любую книгу по неврологии или нейрохирургии открыть там так же будет базисная консервативная терапия геморрагического инсульта. Тем более в подостром периоде. Я конечно извиняюсь не хотелось бы спорить с модераторами. Но вы предлагаете человека кроме оперативного лечения больше ничем не лечить? Но на сегодняшний день убедительных данных как за хирургическое лечение так и за консервативное геморрагического инсульта вроде небыло? Я имею в виду лучшие результаты. а совакупно вроде бы эффект неплохой. Вышла книга называется "Геморрагический инсульт" под редакцией если я не ошибаюсь Крылова. Там подробненько расписаны новые технологии оперативного лечения, но и консервативная терапия незабыта.

[Dr.]

Для профилактики нейропротекторных холиваров прилагаю сылку на Секретный Документ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) .

[Melnichenko]

Проблема в том, что респондент заявлял о просьбе получить ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
То бишь , каков уровень доказательности эффективности ( ну хоть ноотропов ) после геморрагического инсульта для коррекции какого параметра ? нужное подчеркнуть
Не в КАКОЙ книге написано, что сие эффективно - а ОТКУДА автор рекоменадации ЗНАЕТ ( думает , полагает , считает и пр ) что эффективно ?
Это не прихоть - это СОВРЕМЕННОЕ ТРЕБОВАНИЕ к рекомендациям - потому как пациент и его родственники ИМЕЮТ право ( если хотят ) ЗНАТЬ , что реально эффективно, и мир открыт

Эпоха одного ВЕЛИКОГО доктора из Андалузии , который знает тайны , потому как его мавр из Толедо, убегая от крестоносцев, сему научил , кажется, миновала ?

На РМС принято ( ну должно же хоть где-то в России быть так принято ) говорить об уровне доказательности - ответ : "в книжках так написано" не принмается - потому как откуда авторы книжек сие узнали ?
Ответ "сами видели" - тоже не принимается
Принимается ответ : на основании многоцентровых рандомизированных
или на основании немногочисленых, но хорошо спланированных исследований
или комиссия экспертов ( не один человек ) приняли решение и пр

Я пишу банальнейшие вещи - разве Вы не знали , что принято думать над уровнем доказательности - хотя бы для того , чтобы медицина развивалась и уж точно для того , чтобы пацинет получил НАИЛУЧШЕЕ из ДОКАЗАННО эффективного лечения

Улавливаете разницу?

Хотя если книга из самого из Санкт - Питербурга ... Ну тогда, конечно, это уровень доказательности супер А

[Vlad34]

neuronpg, возможно слишком пафосно, но на мой взгляд, происходящее сейчас в неврологии (особенно ургентной) напоминает военные действия. Партизаны против оккупантов. Правда в роли оккупантов наша же профессура. С одной стороны МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ "ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ" (УТВ. МИНЗДРАВОМ РФ 26.12.2000 2510/14162-34) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) в написании которых принимал участие упомянутый Вами проф. В.В Крылов.(кому интересно - PDF ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])) Да и другие авторы с ТАКИМИ звездами на погонах...
2. Антиоксиданты:
- эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в капельно на 250 мл
изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки,
- милдронат 10% по 5-10 мл в/в струйно или капельно на
изотоническом растворе хлорида натрия,
- витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь,
- аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8
внутрь.
3. Препараты преимущественно нейротрофического действия:
- пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь,
- церебролизин по 15 - 20 мл в/в капельно,
- семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день,
- глицин 0,7 - 1,0 г в сутки сублингвально,
- пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки в/м или в/в или по 0,05
3 раза в день внутрь.
4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм:
- цитохром С по 5 мл в/м,
- цито - мак по 15 мг в/в,
- актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл
в/м,
- рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно или капельно или по 0,4 3
раза в день внутрь,
- АТФ 1% по 2 мл в/м,
- аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида
натрия в/в капельно.
Мама, я боюсь, забери меня отсюда... :eek: Все пособрали. Причем в остальном все более чем здраво, правда устаревше. Правда никак не получается найти на чем основанны семакс 1% по 2 капли в нос или АТФ в задницу.
Вот здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) авторы меньше растекаются мыслью по древу и честно заявляют, что например:
До настоящего времени каких-либо эффективных методов медикаментозной терапии сосудистого спазма нет.
Правда дальше про применение 3Н терапии, которая в дальнейшем уже не рекомендована. Например Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition, где брал не помню, кому надо выложил здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Такое ошущение, что вот вот бросим этот тяжелый, ненужный чемодан с "нейропротекторами", но что то мешает.
А с другой стороны энтузазисты типа Константина Панкова (thorn), ссылку на труд которого Вам дали (кстати, респект!). И труды "потенциального противника":
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Ссылки из этой темы ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
И вся остальная СЕТЬ, правда с включенной жесткой фильтрацией контента :D
Остается определиться, "за красных, али за белых. Либо сам по себе хлопчик, махновец?":ah:

[neuronpg]

Эка народ разволновался. Я конечно понимаю что медицина должна быть доказательной. Но на данном этапе развития Российского здравоохранения просто не реально выполнить рандомезированные исследования на каждый препарат. Сужу со своей провинциальной колокольни.
Жаль ссылку не могу дать. Выполнялось слепое рандомезированное исследование по фенотропилу при назначении больным с подострым периодом инсульта. Исследование было оплачено самой фирмой. Еще было рандомезированное исследование по цитофлавину. Просто сам в них принимал небольшое участие. Вот пожалуй все чем могу "Похвалиться". Но если вы сами приводите стандарты лечения инсульта одобренные мин. здравом, так зачем же тогда их же и хаять. Объясните бестолковому :ah:. Медицина хотя и творческий процесс но стандарт есть стандарт.

[Vlad34]

Возьмите любой гайд. Рекомендации по назначению/применению любого препарата/метода, либо по неприменению/неназначению оного (2 строчки) подкреплены 1-2-3 страничным обзором исследований, на основании которых выведена данная рекомендация, с обоснованием, почему именно эти исследования включены в доказательную базу и ссылками на сами исследования, чтобы "неверующие" могли убедиться сами :). А приведенные "методические рекомендации" ИМХО великолепный образчик безрецептурной каши, когда повар есть, а поваренную книгу сперли :).
ЗЫ Статьи фармкомпаниям "за сто баксов" я тоже писал, 10 лет назад. Сейчас смешно... :D

[neuronpg]

Да дело вообщем - то не в анатациях. Просто есть жизнь и за пределами Садового кольца и Невского проспекта. Представте такую ситуацию. Я врач обыкновенной провинциальной городской больницы при лечении больного с инсультом родственникам в ответ на вопрос: "Может какие - нибудь препараты купить"? А большая часть страны так именно и делает, Скажу: не - а, это все не доказательно. С учетом стандартов лечения. Меня не только с работы вогонят, я еще и выплачивать компенсации по искам буду.

[Vlad34]

Я врач обыкновенной провинциальной городской больницы
Я тоже. :friends:
в ответ на вопрос: "Может какие - нибудь препараты купить"?
Мой главный скорее за положительный ответ на мне камасутру опробует:ah:
Да дело вообщем - то не в анатациях. Просто есть жизнь и за пределами Садового кольца и Невского проспекта.
Вот именно в нищете плюс. Семакса с Церебролизином и так нет, так не нагружайте этим родных (возвращаясь к незаконности данного мероприятия). Пусть лучше они активно занимаются реабилитацией под Вашим чутким руководством, на основании доказанных методик.:bo: И не забивают себе голову "волшебными "пилюлями.
ЗЫ. Проставьте специальность в профиле...

[Melnichenko]

Я врач обыкновенной провинциальной городской больницы при лечении больного с инсультом родственникам в ответ на вопрос: "Может какие - нибудь препараты купить"? А большая часть страны так именно и делает, Скажу: не - а, это все не доказательно. С учетом стандартов лечения. Меня не только с работы вогонят, я еще и выплачивать компенсации по искам буду.


То есть ради сохранения своего места работы Вы заставляете родных тяжело больного ПОКУПАТЬ ненужные препараты ?
При этом пациент в больнице?
И какая сила заставляет Вас и в и-нете рекламировать недоказанное ? Главный врач отслеживает или душа мается без привычного ?

[Melnichenko]

Эка народ разволновался. Я конечно понимаю что медицина должна быть доказательной. Но на данном этапе развития Российского здравоохранения просто не реально выполнить рандомезированные исследования на каждый препарат. Сужу со своей провинциальной колокольни.
Жаль ссылку не могу дать. Выполнялось слепое рандомезированное исследование по фенотропилу при назначении больным с подострым периодом инсульта. Исследование было оплачено самой фирмой. Еще было рандомезированное исследование по цитофлавину. Просто сам в них принимал небольшое участие. Вот пожалуй все чем могу "Похвалиться". Но если вы сами приводите стандарты лечения инсульта одобренные мин. здравом, так зачем же тогда их же и хаять. Объясните бестолковому :ah:. Медицина хотя и творческий процесс но стандарт есть стандарт.

Начнем творчество с изменений в написании слова рандомИзированный

[neuronpg]

А разве кто - то доказал, что препараты являются не нужными? Они не доказано, что нужны, но и обратного никто еще не доказал. На счет места работы я действительно боюсь его потерять. Как и вы, скорее всего, так как кроме себя самого есть еще семья, перед которой я в ответе. Сомневаюсь, что врач анестезиолог лечит геморрагический инсульт только добрым словом, да еще потом реабилитацией занимается (с учетом его занятости). А на счет грамматических ошибок, то я хотя бы буквы в словах не пропускаю, да и точки стараюсь ставить. Ух, извиняюсь если кого - то обижу, но голословно, незная человека, обвинять, что он хапуга, это минимум вас не красит.

[Melnichenko]

Точки я не ставлю по принципу Тани Ливингстон ( помните эту прелестую леди? ) - слишком много надо писать, да и красить меня ни к чему и нечем- зачем меня красить?

А вообще Вы не оригинальны, это банальный сценарий общения - начинаем говорить о чем угодно, только не о деле ( практический врач, мозоли на руках, неподъемной тяжести личный опыт, слова Павлова лично Вашему учителю и пр )

А дело в том, что НЕ ДОКАЗАНО - значит , надо доказать - или не использовать, или использовать , ЗНАЯ , что не доказано. ( вот какая симпатичная точка )

Ведь какой -то бес попутал Вас вмешаться во вполне разумную беседу коллег с родственником пациентки? Вы же сочли НУЖНЫМ дезавуировать предыдущие тексты ?

Вы могли написать , что СЛОЖИВШАЯСЯ практика в России ( в отличие от остального мира ) включает еще использование веществ X/E/Z и далее по списку перечень всего любимого и дорогого Вашему шефу - но при этом ни средняя продолжительность жизни , ни качество оной , ни сохранение трудоспособности в нашей старане ну никак не позволяют сделать вывод , что деяния сии полезны - впрочем, как заведено будем мы жить и вам советуем , это хотя бы было честно.
Невозможно вкладывать кучу денег в то, что неэффективно, слово "полипрагмазия" не мной придумано и ничто не приносит такую пользу, как чтение и размышление - это куда важнее, чем замечания полуслепой старухе по поводу отсутствия точек
Жирная и грубая точка - медицина должна быть эффективной - вот самая главная точка .

[Anna_Shvedova]

А разве кто - то доказал, что препараты являются не нужными? Они не доказано, что нужны, но и обратного никто еще не доказал.

Всегда одно и то же :rolleyes: Ну давайте лечить инсульт витамином В1 и В6 внутрипопочно через день. Или мочой молодого поросенка. Ведь никто не доказал, что она не нужна! Доктор, Вы кроме методичек что-нибудь читаете? Почему Вас не интересует, как США без кавинтона с пирацетамом обходятся? Неврология в нашей стране очень кривая, увы.
Модераторы, пожалуйста, вынесите актовегиновые споры в отдельную тему.

[neuronpg]

Я извенился если вас обидел, дело не в точках дело в однобокости суждения. Если вы видите чужие орфоргафические ошибки, а своих видеть не хотите (в чужом глазу соринку увидел, а в своем бревно незамечает помните поговорку) Давайте возмем не точку, а например ваш Санкт -ПИтербург хотя он Петербург (немного даже обидно за жителей такого славного города). А что касаемо данного вопроса и обыкновенных врачей провинциальных городских больниц, так измените стандарты если это в ваших силах. Я несовсем понимаю вы бросаетесь на врача "с кулаками", который придерживается стандартов? которые в свою очередь придумали ровни вам.

[Cherebillo]

За соответствие назначенного лечения международным стандартам ни один главный врач с работы выгнать не сможет, а вот за принуждение родственников покупать какие-то ненужные препараты с работы вылететь запросто.

[Melnichenko]

Ровни мне стремятся создать в стране стандарты равные мировым - а где Вы видите кулаки?

Простите, но Вы на форуме появились , когда уже шла беседа с родственниками пациента и дезавуировали ранее сказанное - как если бы ворвались в ординаторскую кабинета и стали кричать что-то при беседе родственника и врача .
Даже все непоставленные мною точки не делают эффективной терапию с недоказанной эффективностью - но времени мне беседа с вами не прибавляет и знаний новых не дает.
Весь паттерн Вашего поведения абсолютно типичен - но вот цель его не ясна,казалось бы следовало поблагодарить за науку и расти чуть - чуть , а не упираться в ноотропы как венец миировой культуры
Вам уже дали прекрасную ссылку ранее - не прочли? Как насчет гайдов?

[neuronpg]

Родственников никто не пренуждает, это их иннициатива. В том то и дело, что это менталитет Российского народа сложился 19 летием что необходимо в больницу идти со своими препаратами и чем дороже они, тем лучше лечат. Переубедить кого -то в этом трудно. Думаю тему действительно лучше закрыть, а то и до рукоприкладства дойдет. Жертвой быть не хочу. Еще раз извините кого обидел не со зла.:)

[Anna_Shvedova]

Ну, если Вы их так переубеждаете На счет консервативной терапии с Вами несовсем соглашусь. Так как может конечно человек после нее не встанет не побежит, однако нейромедиаторы, сосудистая терапия, витамины и тд. Свой положительный эффект обязательно принесут. , тогда конечно, весь вопрос в самостоятельной инициативе родственников.

[ErickRed]

Я извенился если вас обидел, дело не в точках дело в однобокости суждения. Если вы видите чужие орфоргафические ошибки, а своих видеть не хотите (в чужом глазу соринку увидел, а в своем бревно незамечает помните поговорку) Давайте возмем не точку, а например ваш Санкт -ПИтербург хотя он Петербург (немного даже обидно за жителей такого славного города). А что касаемо данного вопроса и обыкновенных врачей провинциальных городских больниц, так измените стандарты если это в ваших силах. Я несовсем понимаю вы бросаетесь на врача "с кулаками", который придерживается стандартов? которые в свою очередь придумали ровни вам.

Ну да, "Я извЕнился", а мы тут "бревна не замечаем". Здесь Вам не обязаны что-либо доказывать. Мало ли форумов "кавинтонщиков", "мексидольщиков" и др. Туда и идите, если не желаете понять, о чем речь.
А для начала задумайтесь, сколько больных с инсультом погибают в подостром периоде от осложнений (ТЭЛА, внутрибольничной пневмонии, острой коронарной недодстаточности, ЖКК и пр.), получая при этом "чудодейственные капельницы" с пустышками, но без адекватной ранней реабилитации.

[Anton Verbine]

Уважаемая Лента.
Извините, что в Вашей теме разгорелось обсуждение, не имеюшее непосредственного отношения к Вашему вопросу. Просто распространение интернета в стране опережает развитие прочих областей, иногда лет на 100- 200.
Проблема в том, что основа лечения инсульта направлена на предотврашение осложнений (и ето наиболее трудоёмкая и неблагодарная работа). С уже нанесенными повреждениями мозговой ткани на данном етапе развития науки практически ничего сделать нельзя. Естественно, и пациенту, и родственникам, и врачам- тяжело. И сушествуют все условия, чтобы поверить в чудодейственность недоказанных методов. В терапии плацебо есть некоторые положительные стороны, но- только если она не отрывает силы, средства и время у необходимых, но более трудоёмких упомянутых реабилитационных мер.

[Lenta]

Anton Verbine,
спасибо. Я все понимаю. Медицина - это не математика, где 2жды 2 = 4 и нЕ о чем спорить. Хотя и в такой точной науке находится место для споров и разночтений. А мы с вами обсуждаем медицинские проблемы, где существует множество подходов, методов, лекарств, взглядов и так далее. Даже разрез при оперативном вмешательстве два врача сделают по-разному, не говоря уже о более серьезных вещах! Мне было полезно почитать ваше обсуждение, чтобы составить представление о тех мерах, которые дОлжно принимать в случае инсульта.

Для меня важно понять, что мы на данном этапе можем сделать для пациентки, как ей помочь. Лучше ли ей остаться в больнице или, учитывая риск инфекций, забрать ее домой. Возможно ли в домашних условиях обеспечить должный уход.

Спасибо вам за консультации и за поддержку.

[Lenta]

Уважаемые доктора,
пациентке было сделано МРТ, не могли бы Вы прокомментировать заключение:

На серии контрольных МР-томограмм гол. мозга, взвешенных по Т1 и Т2 в 3-х плоскостях, визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Субдуральных скоплений жидкости не выявляется.
В теменной области справа визуализируется посттрепанационный деффект протяженностью 3.49 см с выбуханием в него мозгового вещества.
Срединные структуры не смещены.
Перивентикулярно выраженные зоны лейкоариоза. В ножках мозга определяются 2 очага изменения МР-сигнала (идентичны ликвору во всех режимах) диаметром 0.47см и 0.39см - микрокисты с перифокальной зоной глиоза.
Боковые желудочки мозга расширены, ассиметричны за счет задних рогов (D>S): передних рог правого бокового желудочка 1.17см, левого - 1.68см; тело правого бокового желудочка 1.82см, левого - 2.22см; задний рог справа - 2.59см, слева - 1.45см; третий желудочек расширен до 1.44см; четвертый - 1.49см.
Сохраняется умеренный отек мозгового вещества в височно-теменно-затылочной области справа. Мозолистое тело истончено, с четким неровным контуром.
Тотальное изменение МР-сигнала в верхне-челюстных пазухах, в ячейках решетчатого лабиринта и в ячейках сосцевидного отростка с обеих сторон значительно уменьшилось по площади; в основной пазухе пристеночное утолщение слизистой до 0.20см.

заранее благодарю.

[Cherebillo]

Уважаемые доктора,
пациентке было сделано МРТ, не могли бы Вы прокомментировать заключение...

Комментировать чье-то заключение не имеет смысла, поскольку делая это, мы полагаемся на мнение рентгенолога, даже не зная уровень его квалификации. И что можно оценивать тогда - уровень орфографии и стилистики врача. Возможно доктор очень профессионально оценил информацию, а может он упустил какие-то детали, либо что-то важное.
Оценивать можно только сами снимки.
Прикрепляйте их, посмотрим, прокомментируем.

[Lenta]

Владислав Юрьевич,
попытаемся выложить снимки.

А пока скажите пожалуйста, как быть с трахеостомой? Пациентку собираются выписывать, у нее стоит трахеостома, как в домашних условиях можно откачивать скопившуюся слизь? Аппарат для откачивания никто не даст, врачи сказали, что можно пользоваться обычной "грушей". Но она же ничего не откачает.
Все-таки надо искать аппарат для откачивания?

[Vlad34]

А пока скажите пожалуйста, как быть с трахеостомой?

Довольно часто удается обойтись без вакуум-аспиратора. "Груша" как правило неэффективна вообще. Оптимально использовать трахеостомические трубки с внутренней канюлей (посередине, всавляется внутрь той, что слева, справа - проводник, применяется при установке основной канюли):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
При сохранности защитных рефлексов (кашляет, глотает слюну, не поперхивается) возможно применение трубки без манжеты (снижение риска пролежней в трахее):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
При загрязнении/обтурации содержимым трахеи внутренняя канюля извлекается и либо заменяется на новую (одноразовые), либо обрабатывается/промавается и вставляется назад. Наиболее эффективный и безопасный способ справится с секретом, скопившимся в трубке.
Мини инструкция с картинками:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Разными "трубочками" в саму трахею лучше не лезть вообще. Опасность повреждения слизистой, кровотечение, инфекция. Допустима инстилляция 2-3 мл стерильного физраствора для стимуляции кашля, хотя и это дискутабельно. Другая проблема при длительной трахеостомии и дыхании "атмосферой" - холодный и сухой воздух, приводит к сгущению секрета. Возможно применение тепловлагообменника (HME) типа "искуственный нос".
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[MazarskyE]

поддержу коллегу, но трахеостома в данном случае установлена с целью санации трахеобронхеального дерева, инстилляций р-ров антибиотиков (антисептиков). возможны ингаляции (щелочные, немобулайзер) в небольшом кол -ве, для разжижения мокроты, с последующим аспирированием. промывание самой канюли конечно необходимо, но недостаточно.
также в уход за канюлей входит периодическое снижение давления в манжетке, с последующим раздуванием её.

обращаю внимание - средства разжижающие мокроту, (АЦЦ и подобные препараты) принимаемые внутрь крайне опасны.

катетеры для аспирации и санации трахеи продаются одноразовые, они безопасны. можно поговорить с персоналом..., задать вопрос, - где продаются.

зонды назогастральные должны быть спадающимися, они предназначены для длительного зондового питания. жесткие могут быть причиной неприятностей с пищеводом (особенно вкупе с трахеостомической канюлей)

переворачивание больной и вибрационный массаж грудной клетки - имеет огромное значение, чем чаще, тем лучше.

удачи вам и терпения.

[Vlad34]

инстилляций р-ров антибиотиков (антисептиков).
Зачем это?

также в уход за канюлей входит периодическое снижение давления в манжетке, с последующим раздуванием её.
Не совсем так. Вот из этого гроссбуха:"Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy" Ratified by ICS Council: July 2008
The pressure within the cuff should be checked regularly with a hand held pressure manometer and should be maintained ideally below 20 – 25cm H2O.
Давление в манжете должно регулярно проверяться ручным манометром, и поддерживаться в идеале ниже 20 – 25 см водного столба.
То есть проверяться, а не "туда-сюда", что при снижении защитных рефлексов моментально приведет к аспирации содержимого ротоглотки.
Все таки по поводу "санации"
Tracheal suction is an essential component of secretion control and maintenance of tube patency.
However, it may be both painful and distressing for the patient, and can also be complicated by hypoxaemia, bradycardia (particularly in patients with autonomic dysfunction such as spinal injuries), tracheal mucosal damage, bleeding, and introduction of infection. As a result, the suction requirements of an individual patient should be re-assessed each shift, and where possible patients should be encouraged to expectorate their own secretions.
Санация мокроты необходимый компонент контроля и поддержания работоспособности канюли. Однако, это может быть и болезненным и беспокоящим для пациента, и может также осложняться гипоксемией, брадикардией (особенно у больных с вегетативной дисфункцией, например при спинальной травме), повреждением слизистой оболочки ТБД, кровотечением, и инфицированием. В результате, потребность в санации должна определяться индивидуально для каждого больного, и где возможно, должно применяться естественное удаление мокроты путем стимулирования кашля.
Еще раз, замена/очистка внутренней канюли (inner cannula) и стимуляция кашля проблему решают в большинстве случаев. Вкупе с отмеченными вами постуральным дренажом и вибрационным(перкуссионным) массажем грудной клетки.
Да и вопрос не в катетерах для санации, а в "агрегате" :)

[MazarskyE]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
это про инстилляции, по манжетке не готов представить источник.
по поводу аспиратора написал респонденту в личку.
манометра дома все равно не будет...
спасибо за критику и интересный источник.
с Уважением Мазарский Е.Г.

[Vlad34]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] это про инстилляции,
Этот источник видел. В целом нормально, основные пункты по трахеостомии в ИТ собраны в одном месте. А вот по частностям...
Если мокрота густая и трудно удаляется катетером, больному назначают отхаркивающие препараты. С этой же целью больному проводят ингаляции с флуимуцилом, а в трахеостомическую трубку во время санации заливают 5-6 мл диоксидина 1%, разведенного физиологическим раствором в соотношении1:10.
Инстилляции в ТБД старая привычка, сохранившаяся со времен РО-шек, агрегатов вообще без увлажнения. Ессно в таких условиях мокрота была больше похожа на сами знаете что :). Без "размачивания" просто невозможно было удалить. Те же инстилляции применяются не только у нас:Should Normal Saline be Used When Suctioning the Endotracheal Tube of the Neonate? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Недавно опубликованный обзор рутинной санации ТБД через ЭТ трубки у взрослых больных в ОРиТ выявил, что 74% методик санации включают использование физиол. раствора для разжижения секрета.[2] Другой обзор практики в крупной университетской клинике выявил, что большинство врачей (71%) часто инстиллируют физиол. раствор перед санацией, но в противоположность, большинство сестер (64%) редко используют его.[3]
Такие вот "продвинутые" сестры :D. Сразу давайте отметим, что во всех исследованиях речь идет об инстилляции физиол. раствора. Об антисептиках/антибиотках упоминания нет (мне не попадалось). Скорее всего на это распространяются общие принципы антимикробной терапии. А эффективность такого местного применения антисептиков можно представить вот по этой работе:Instilling Normal Saline With Suctioning: Beneficial Technique or Potentially Harmful Sacred Cow? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В другом исследовании,[1] "меченный изотопами" физиол. раствор отмечался у края эндотрахеальной трубки в течение 1 минуты после инстилляции (скорее, чем смешивался с секретом) и затем быстро абсорбировался, обеспечивая доказательство того, что физиол. раствор и секрет не смешиваются.
Дальше по тексту отрицательной влияние на оксигенацию, гемодинамику, распространение инфекции. И заключение:
В целом, этии исследования обеспечивают класс III доказательствence неблагоприятных психологических и физиологических эффектах инстилляции физиол. раствора, и следовательно, рекомендовано избегать рутинного использования физиол. раствора при санации
Отметим еще раз, речь об инстилляциях "безвредного" физиол. раствора. А тут диоксидин.
А про манометр. Какие проблемы? Респондент наш в Ирландии, помните?
Автомат ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Ручной ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[MazarskyE]

пациент в россии, есть работы американцев по применению полимиксина и аминогликозидов, для инстилляций, источники представлю на неделе,
да и документ - российский не менее авторитетен, чем ваши заокеанские.
надеюсь что пацентке не долго с трахеостомой, может перед выпиской удалят.
удачи.

[Lenta]

Спасибо большое за подробные инструкции.
Сейчас в больнице уход осуществляют так: внутреннюю трубку не промывают, а лишь иногда отсасывают слизь, предварительно размочив фурацилином.
Дома настоятельно рекомендуют пользоваться "грушей".
Я передам все рекомендации, спасибо.

MazarskyE,
Доктор, трахеостому не удалят пока.
Завтра выписывают домой.

[Lenta]

PS: Vlad34, доктор, я тоже из Воронежа :)