[Liv]

Добрый день!

Мужчина, 60 лет. Рост 174, вес около 64 кг. Курит.
В январе 2007г. был поставлен диагноз атеросклероз н/к 4 ст. Были назначены: энап, трентал, курантил, аспирин.
7 декабря 2008г. - перелом лодыжки. Госпитализирован 08.12.08. Лежал на растяжке, 12.12 сделали операцию (проведены спицы, наложили лонгету). Через несколько дней после операции образовалось 2 некрозных участка размером с монету 50 копеек. 26.12.08 выписан для дальнейшего наблюдения в травматологической поликлинике. Перевязка в поликлинике была сделана только 30.12. Сам перевязывал дома - обрабатывал марганцовкой, накладывал левомиколь.
16.01.09 родственники обнаружили, что швы разошлись, некрозные пятна увеличились. Госпитализировали, сделали операцию - удалили железо, некроз срезали. Несколько дней получал антибиотики, потом только перевязки. 29.01 нога отекла, t 39. 30.01 открылся свищ - прочистили. установили дренаж. Назначили сульперазон.
На данный момент поставлен диагноз: хронический посттравматический остеомиелит лодыжек левой голени, свищевая форма, обострение. Трофическая язва левой голени в н/з. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей 4 ст. Окклюзия бедренной артерии слева.
Лечащий врач сказал, что сделать с этим ничего нельзя, придется делать высокую ампутацию.
Уважаемые профессионалы, есть ли у папы шанс сохранить ногу?

[Winer]

В отделении какого профиля находится больной?

[Liv]

В травматологии.

[michmed]

Вам необходима консультация сосудистого хирурга.(интервенционного хирурга - еще лучше)
Последние водятся в крупных городах европейской части страны, а также в Кемерово, Новосибирске...
Это реальный шанс.

[Liv]

Мы в Тюмени.
После наших настойчивых просьб врач вызвал из другой больницы сосудистого хирурга. Папе написали направление в кардиохирургическое отделение на обследование, но с гнойной раной туда не возьмут.

[michmed]

Гнойная рана - не является противопоказанием к исследованию, которое требуется(ангиография). Наоборот - прямое показание!
В подобной ситуации операция может быть выполнена прямо во время исследования.
Надо надеятся, что там хирурги возьмутся помочь - надежды на лекарства без операции стремятся к нулю.
Если откажут - надо созваниваться с Кемерово или Новосибирском(несколько часов на самолете это реально)

В крайнем случае, если не выйдет описанное выше, - надо купировать гнойное воспаление(это в общую хирургию) и опять к сосудистым хирургам.

[dav1972]

Можете ли Вы полностью привести диагноз, который сформулировал сосудистый хирург?
Выполнялось ли дуплексное сканирование аорты и артерий нижних конечностей? Для этого ультразвукового исследования госпитализация не требуется, а информации может дать много.

[Liv]

УЗДГ артерий нижних конечностей с ЦДК от 03.02.09

Слева: Комплекс интима-медиа неравномерно утолщен, с неоднородной структурой медии, в виде гиперэхогенных включений, практически на всем протяжении.
ОБА: кровоток магистрально измененный, с признаками стеноза до 60%.
ПКА: кровоток магистрально измененный, скоростные показатели снижены.
Берцовые артерии: кровоток магистрально измененный, с признаками стеноза до 75%.
Артерии стопы: кровоток коллатерального спектра.

Заключение: Признаки пролонгированного атеросклеротического поражения артерий н/к, с признаками стеноза слева с уровня ОБА

[dav1972]

Присоединяюсь к рекомендациям коллеги в п.6.

По данным УЗДГ окклюзия бедренной артерии слева исключена (противоречит диагнозу, приведенному в п.1). Имеются стенозы артерий (причем стеноз в бедренной артерии на грани гемодинамической значимости), не исключается окклюзия дистальных сегментов берцовых артерий (т.н. дистальное поражение).
Больше высказаться без очного осмотра не представляется возможным. Возможные варианты - ангиография для уточнения степени стеноза бедренной артерии с ее возможной дилатацией, терапия вазапростаном. Если все-таки потребуется ампутация, при таком поражении артерий я бы рекомендовал гораздо более экономные варианты, чем высокая ампутация бедра.

[Liv]

Т.е. нам надо настаивать на операции по поводу остеомиелита, а потом переводить в кардиохирургию?

[doctor_ma]

По дуплексу нога не такая уж и катастрофически плохая, во всяком случае на 4 ст. не тянет.
Постарайтесь найти многопрофильную больницу, где есть и сосудистая хирургия, и травматология. В крайнем случае, пусть пока остается в травматологии, чтобы почистить кость, сколько возможно, но правильно было бы, чтобы параллельно больной получил хороший курс лечения сосудистыми препаратами (надо, чтобы сосудистый хирург проконсультировал и назначил).
Я бы ему солкосерил назначила в больших дозах.
И курить бросить - обязательно!!! Только тогда что-то может получиться!
Будьте здоровы!

[michmed]

К слову.
НИ ОДИН из т.н. "сосудистых" препаратов не влияет на отсрочку ампутации.(в т.ч. простаноиды)
Только реваскуляризация!
На вероятность и сроки заживления трофических язв доказано влияют только пентоксифиллин и низкомолекулярные гепарины. Но только на "венозные" язвы.
География реваскуляризации ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Anna_Shvedova]

Я бы ему солкосерил назначила в больших дозах.

А зачем? Создаем видимость лечения?

[Liv]

На данный момент папе не назначены никакие "сосудистые" препараты - только антибиотик, витамины, капельницы с глюкозой и обезболивающее.

[doctor_ma]

Извините, коллеги, но я - сосудистый хирург со стажем работы почти 30 лет, из них 25 - в Республиканском центре сосудистой хирургии.
И нам неоднократно приходилось "вытаскивать" больных из таких ситуаций, когда невозможно прооперировать сейчас и надо выждать время, или надо как-то улучшить состояние кровотока (здесь это и для остеомиелита будет полезно). В этих случаях солкосерил (особенно его инфузия - 20% раствор) прекрасно помогает, а еще лучше - в комплексе с другими препаратами.
В общем, в данном случае надо смотреть на больного в реале. Поэтому нужна консультация и наблюдение сосудистого хирурга.

[Melnichenko]

Итак, мы вернулись на круги своя - личный опыт из ХХХХ как основа всего и спасение ног суть только личным опытом..

Уж сколько раз твердили миру ( с) - консультация должна базироваться на ПРАВДЕ и предоставлении данных по оптимально возможному в данной ситуации оптимальному лечению
В гайд какой страны на основании каких работ входит солкосерил? Ссылку .А с необходимостью очного принятия решения нельзя не согласиться .

[dav1972]

К слову.
НИ ОДИН из т.н. "сосудистых" препаратов не влияет на отсрочку ампутации.(в т.ч. простаноиды)
Только реваскуляризация!
К сожалению, должен согласиться с коллегой michmed. "К сожалению" - для этой тяжелой группы пациентов, у которых часто такая реконструкция технически невыполнима в связи с дистальным либо тотальным поражением. Но, безусловно, если реваскуляризация технически осуществима, она не имеет альтернативы!

Что касается применения простаноидов... Ряд довольно небольших РКИ "околодвадцатилетней" давности :) вроде бы продемонстрировал эффективность простагландинов. Гайд ACC/AHA 2005 по окклюзионным заболеваниям артерий конечностей на этом основании оставил "лазейку" для них, причислив к классу IIB Class IIb
Parenteral administration of PGE-1 or iloprost for 7 to 28 days may be considered to reduce ischemic pain and facilitate ulcer healing in patients with CLI, but its efficacy is likely to be limited to a small percentage of patients. (Level of Evidence: A)
Безусловно, это не главные конечные точки. Лучше было бы, если бы снизилась частота ампутаций и улучшилась выживаемость при продолжительном follow-up. ;)
TASC II тоже не совсем категоричен, упоминая об исследованиях, в которых выявлено улучшение выживаемости и сохранения нижних конечностей: Nine double-blind randomized trials on prostanoid treatment have been published (146-154). Three PGE1 studies showed a benefit on reducing ulcer size, but these studies did not show favorable outcomes on other critical clinical endpoints. Six studies of the stable PGI2 analog, iloprost, were performed, not all of which were positive. A meta-analysis of the data demonstrated that patients on active treatment had a greater chance (55% vs. 35%) to survive and keep both legs during the follow-up period. In clinical practice, iloprost seems to be of benefit to about 40% of patients in whom revascularization is not possible. In a recent trial of lipo-ecraprost versus placebo, this prostanoid failed to reduce death and amputation during 6 months follow-up (155). Prediction of response is, however, difficult and prostanoids are rarely used due to these facts.
Весьма любопытный мета-анализ (к сожалению, доступным оказался только абстракт) Creutzig A, Lehmacher W, Elze M. Meta-analysis of randomised controlled prostaglandin E1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. Vasa 2004;33:137–144 BACKGROUND: The relevance of Prostaglandin El (PGE,) in the treatment of peripheral arterial occlusive disease stage III and IV was to be evaluated for the first time by a meta-analysis. PATIENTS AND METHODS:Altogether, 643 patients were analyzed from seven randomized, controlled PGE1 studies that were comparable with regard to patient selection, study design and endpoints. Of these, only placebo-controlled studies (n = 254) were included in the formal meta-analysis using the method of DerSimonian and Laird. Additionally, the response rate and the rate of adverse events were determined for the pooled groups of all studies. RESULTS: At the end of treatment, PGE1 showed a significantly better response (ulcer healing and/or pain reduction) as compared to placebo (47.8% for PGE1, vs. 25.2% for placebo, p = 0.0294). A significant difference in favor of PGE1 was also seen for the combined endpoint "major amputation or death" after 6-month follow-up (22.6% for PGE1 vs. 36.2% for placebo, p = 0.0150). The response rate (ulcer healing and/or pain relief) of the pooled treatment groups was 60.2% for PGE1, 25.2% for placebo, and 53.6% for iloprost. The adverse events rate of the pooled treatment groups showed good tolerability for PGE, with a rate of 39.6% in comparison to 73.9% for iloprost and 15.4% for placebo. CONCLUSION: For patients with peripheral arterial occlusive disease stage III or IV not eligible for arterial reconstruction, PGE1 therapy not only has significant beneficial effects over placebo on ulcer healing and pain relief but also increases the rate of patients surviving with both legs after 6-months follow-up.
:bn:

P.S. В дополнение к известным гайдам АСС/AHA и TASC II рекомендую хороший систематический обзор по теме от BMJ
BMJ Clin Evid 2007;12:211 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[michmed]

Что интересно, практически во всех РКИ по простаноидам, отсутствует логическая связь между результатами и выводами.
Болезнь под названием "конфликт интересов" идет красной чертой...
Более того - в выводах теряются архисерьезные нежелательные эффекты простаноидов.
Так, известно, что они приводят к коронарной смерти, если есть склероз венечныз сосудов(синдром обкрадывания). Полагаю, что при выраженном атеросклерозе сосудов конечностей, коронарный склероз - не редкость!
Напрашивается и еще один вывод(у меня, по крайней мере): Если доказано обкрадывание у коронарных сосудов - нет ли его в интересующих нас зонах ишемии конечностей!? Полагаю, что есть. Так чего мы добиваемся, вводя дорогущий препарат, сильно рискуя, ЗНАЯ что на интересующую нас проблему он не способен влиять положительно!!?
А то, что откровенно притягивали за уши в десятках РКИ, да так и не притянули - на что указывает? (это когда кто-то близкий врет невнятно "я завтра брошу пить", а мама\жена, как всегда верит\хочет верить, цепляясь за нитки, пропуская мимо сознания упрямые факты) А сколько фактов мы не знаем?

Вобщем TASCII. Он кстати, ратифицирован Российской ассоциацией сосудистых хирургов, и лег почти дословно в их консенсус. "Чего же боле?"(с)
Уважаемый Алексей, спасибо за подборку.

[Liv]

Спасибо. Мы постараемся хоть что-нибудь сделать.

[Liv]

Добрый день!
Проконсультируйте еще раз по поводу папы, пожалуйста.
Я напомню: мужчина 60 лет, 174см, курит.
В феврале 2009г. диагноз: посттравматический остеомиелит лодыжек левой голени, свищевая форма. Трофическая язва левой голени в н/з. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей 4 ст.,окклюзия бедренной артерии слева. Гипертония II степени.
Врачи местной больницы настаивали на ампутации.
16.02.2009г. папу положили в Илизаровский центр в Кургане. Сделали ангиографию (у меня нет результатов, но врачи только после исследования сказали, что берутся за лечение).
Было проведено:
1. остеосинтез аппаратом Илизарова;
2. некроэктомия тканей левой голени;
3. туннелизация костей обеих голеней, стоп, нижней трети бедра;
4. краевая остеотомия левой большеберцовой кости;
5. купирован острый воспалительный процесс.
В выписке про рану написано: раневая поверхность постепенно очищается, покрыта гранулирующей тканью. Эпителизация за счет краев раны.
08.05.09 выписали домой под наблюдение травматолога. Должен приехать в Курган через месяц для осмотра и принятия решению по поводу трансплантации кожи на рану.
Назначения:
1. перевязки, ванночки;
2. трентал 1т/3 р.д.;
3. тромбо-асс 1 т/1 р.д.
4. витамины
Если возможно, хотелось бы узнать:
1. как все-таки правильно обрабатывать рану в домашних условиях?
2. и такой идиотский вопрос от человека далекого от медицины: это вообще может быть вылечено?
фото ноги:
(скрыто модератором)

P.S. скройте ссылки, пожалуйста

[Gallen]

"Гранулирующей" ткани, судя по представленным фото, не больше 15-20%, остальное откровенный некроз. Речи быть не может об эпителизации на большей части раны.
Или выписка "не честная" или ситуация ухудшилась.

Ответы на вопросы сложнее чем хотелось бы.
Обрабатывать - в зависимости от цели и возможности. Или "мумифицировать" - вести на водных антисептиках, водно-спиртовых комбинациях, или очищать (в т.ч. и хирургически), пытаться добиться грануляций и, опять же пытаться, пересаживать лоскуты (скорее всего полнослойные, на питающей ножке и т.п.)
Ответ на второй вопрос ещё сложнее (морально и технически). Скажем так - в журналах имеются описания успеха и страшнее случаев. В жизни - не встречал.

[michmed]

Приведите выписку полностью.

[Liv]

Спасибо, что откликнулись!
Выписку полностью смогу выложить завтра. Но это почти все (1 лист А4).
"Или выписка "не честная" или ситуация ухудшилась." - там как-то странно папу резко выписали. За неделю до выписки говорили о какой-то операции, потом планы изменились и его отправили домой. Папа уже через пару дней после выписки говорил, что ему "не нравится, как рана выглядит" Мы 15.05 были у травматолога - он сказал, что ему сравнивать не с чем (раньше не видел), но рана сухая и чистая. Я тоже сегодня первый раз только ногу увидела. Просто надеюсь на честность курганских врачей.
Про обработку. Мы раз в неделю будем возить его в поликлинику на прием и перевязку. Опять же надеюсь, что там будут очищать, в т.ч. хирургически.
Сегодня наблюдала, как папа сам обрабатывает: поливает раствор марганцовки (размачивает бинты), на рану льет перекись водорода, после этого прикладывает 2% водный раствор борной кислоты. Говорит, что так и надо делать. Это правильно?

[Gallen]

Вы спрашиваете в свете соответствия рекомендациям курганских хирургов, или в свете ведения ран? Дело в том, что фото размером с паспортную фотографию не дают возможности даже приблизительно оценить рану.

[Liv]

В свете ведения ран. Ваше мнение, как следовало бы это делать.
Фото нужно было сделать большего размера? (впервые выкладываю снимки, прошу прощения, если что-то не так)

[Gallen]

Разумеется фото хотелось бы крупнее, но серый цвет виден и так...
по ведению раны я высказался ранее, выше - всё зависит от перспектив и стремлений.
Скорее даже так - если на этом всё, если оставили на вас, то спиртсодержащие растворы, водные антисептики как обработка или тонкие влажно-высыхающие повязки. Подсушивающие мероприятия.
Если перспектива на хирургическое закрытие раны - очищение, стимуляция грануляций, в условиях стационара.

[Liv]

Так лучше? (скрыто модератором)

Получается, что папу выписали домой для подготовки к операции, а в домашних условиях это не выполнить.
"если на этом всё, если оставили на вас" - не совсем поняла. Такое состояние в принципе не является критическим (т.е. с такой ногой папа может существовать)? Или же без операции нужно резать ногу?

[Gallen]

Сухая гангрена, мумифицированная рана жизни не сокращает, да, но и качества не улучшает.

[Liv]

Простите за назойливость. Мне действительно важно знать мнение врачей форума. В этой ситуации для больного что лучше: пытаться пересаживать кожу или ампутация?
Папа действительно измучился уже. Он похудел очень сильно, на улицу выйти не может (живет один, дом без лифта), нога болит все время сильно. Если вести речь о качестве жизни, то оно очень низкое.
Скройте ссылку в сообщении №27, пожалуйста.

[Gallen]

Да, видно лучше, но, ничего нового - некроз, мумификация, большая площадь...
Я воздержусь от рекомендаций... С одной стороны нога "живая" и можно бороться, с другой стороны я вынужден выполнять ампутации и по менее значимым показаниям, как не прискорбно.

[Liv]

Срасибо.
Завтра выложу выписку.

[Liv]

Добрый день!
Выписка от 08.05.09

Находился на лечении в Центре с 16.02.09 по 08.05.09 с диагнозом: Последствия травмы левого голеностопного сустава на фоне хронической ишемии конечности, осложненной обширным некрозом мягких тканей голени.
Операции:
1. 20.02.09 - остеосинтез апп. Илизарова левого голеностопного сустава. Некроэктомия тканей левой голени. Туннелизация костей обеих голеней, стоп, нижней трети бедер.
2. 02.04.09 - краевая остеотомия левой большеберцовой кости с целью стимуляции ангиогенеза. Туннелизация костей нижних конечностей.

В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная, общеукрепляющая, иммуностимулирующая, сосудистая терапии курсами, местное лечение раны.
За время лечения купирован острый воспалительный ппроцесс. Раневая поверхность постепенно очищается от некроза, покрыта гранулирующей тканью; эпителизация идет за счет краев раны. Аппарат демонтирован 06.05.09.
В удовлетворительном состоянии выписывается на амбулаторное лечение в поликлинику Центра по месту жительства.
Рекомендовано:
1. лечение у травматолога по месту жительства (перевязки, ванночки с антисептиками)
2. продолжение сосудистой терапии (трентал, тромбо АСС, ксантинол никотинат 1т.х3р./д., поливитамины)
3. ЛФК коленного сустава, массаж бедра.

Явка в Центр через 1 месяц.

[michmed]

Сделали ангиографию (у меня нет результатов, но врачи только после исследования сказали, что берутся за лечение).
Все-таки, - это основное, о чем хотелось бы узнать.
Иначе теряется смысл остальных усилий.

[Liv]

Дело в том, что все результаты обследований остались в Кургане. Постараюсь узнать, что смогу.