[Melnichenko]

Только что получила ряд возмутивших коллег вопросов из сертификационных тестов по эндокринологии .
Возмущение можно вполне разделить -образчики приводить не хочется ,но вот вопрос - ведь этими тестами изо дня в день пользовались на множестве кафедр - кто нибудь из слушателей направлял их авторам замечания ? Обсуждал на кафедрах? Послал примеры в тиронет ?Обсуждали ли мы тестовые вопросы для госэкзаменов ?
Ошибки и небрежности могут быть в работе любого из нас - но в том -то и смысл деятельности ассоциаций врачей , чтобы жизненно важные вопросы ( а обучение специалистов относится к жизненно важным вопросам) были под контролем специалистов .
Хотелось бы , чтобы коллеги активно сотрудничали с кафедрами и добивались повышения качества преподавания , в том числе и обращая внимание на неточности методической и контролирующей литературы .

[G.A.Gerasimov]

Галина Афанасьевна,

То, что подобные вопросы беззастенчиво "сдирают" из зарубежных тестов (при этом бездарно, точнее. непрофессионально переводят) не секрет. Так почему же не привести пример? Чего же тогда обсуждать в Тиронете, который заждался интересной темы для дискуссии.

Ваш, ГА

[Melnichenko]

Григорий Анатольевич , мегабайтов не хватит компу , и тысячелетий мне , если я буду это делать одна .
Вопрос в другом -ну а те, кто эти тесты решает - что же они -то молчат , почему не скажут о невалидности тестов или хотя бы не спросят - почтенный профессор \ доцент \ ассистент - а каков уровень дроказательности предложенного ВАми правильного ответа или хотя бы где он , родимый , вообще ?

[Vladlen]

Поднятый вопрос, на мой взгляд, довольно интересный. Его решают весьма похожим способом во многих странах мира. Думаю, велосипеда здесь придумывать не надо. Поэтому я не вижу ничего плохого в "беззастенчивом сдирании из зарубежных тестов".Вероятно, так и следует поступать, по крайней мере на начальном этапе;важно только верно выбрать источник.
Настоящая проблема в том, что нормальный сертификационный экзамен не выдержат многие составители тестов с многочисленных кафедр, а международные стандарты диагностики и лечения, вероятно, недостижимы на практике в ряде регионов России и т.д.

[Melnichenko]

Владлен , именно ВАши активные действия по публикации тестов на страницах русмедсервера - хороших тестов , позволяющих проверить свои знания , уточнить детали , и действовать в разумном соотвествии с принятыми нормами - одна из причин , заставивших меня написать предыдущее сообщение ( ужас при чтении присланых опусов - скоре повод ) .
Мы несколько раз с Вами затрагивали- но боялись обсудить - достаточно деликатную тему .
Подумайте , Вы , живя в другой стране , не безразличны к тому , что происходит в России , Вы стараетесь участвовать в наших беседах , щедро делитесь информацией , при этом круг ВАших интересов и знаний обширен . Т.е . Вы - врач , страмящийся как к расширению своего кругозора ( одна из причин , по которой я с интересом читаю другие разделы форума ) , так и стремящийся помочь коллегам .
Объясните мне , ради Бога , что мешает многим нашим докторам хоть сколько - нибудь критично воспринимать вешаемую им на уши лапшу - от фармфирм , от псевдопреподавателей , что мешает им стремиться получить разумные сведения и стремиться улучшить жизнь вокруг , почему они так пассивны и абсолютно лишены иммунитета к псевдонауке ?
Почему врачи ждут , что кто-то сверху изменит вдруг уровень подготовки и уровень преподавания , решит и сделает все за них - причем во всех углах страны сразу и во всех разделах человеческой деятельности за миг .Почему не ТРЕБУЮТ улучшения качества преподавания , контроля за этим самым качеством ?
Почему убеждены , что диагноз ставит специалист по УЗИ , или лаборатория , или МРТомограф - но не врач . Почему верят, что вобензимом можно лечить что -либо на Земле , а БАД - это лекарство , почему ...
Почему Вы разговариваете с нами , а врачи нашей страны- крайне редко .
Почему вопросов от пациентов в 4 раза больше , чем от врачей . ...Ответ - у пациента есть ПК , а у врача - нет , не принимается . Пациент сообщает врачу , что использует помощь заочного консультанта , который предлагает врачу принять участие в обсуждении ..
Я не знаю ответа ..

[G.A.Gerasimov]

Владлену: акцент в моем предложении был не на том, что сдирают (если берут что-то хорошее - только надо радоваться), а делают это непрофессионально и бездарно. Как (полу)профессиональный переводчик и редактор текстов я это вижу постоянно.

Галина Афанасьевна: Тиронет - не политический сайт, а ответы на Ваши вопросы (или размышления вслух на их тему, как-то: рабская психология некоторой части нашего электората) неизбежно уведут дискуссию в сторону от существа вопроса, поднятого Вами. Стоит ли это делать?

Не надо мегабайтов. Если Вас это не затруднит, приведите несколько наиболее вопиющих в Вашей точки зрения вопросов и/или ответов к ним. Заведомо исключите те тесты, где причиной недоразумений является ошибка перевода.

Спасибо, Ваш ГА

[Melnichenko]

Дорогой Григорий Анатольевич , сегодня я имела удовольствие гооврить с одним очень умным человеком , который подчеркивал , что в стране , в которой 12 часовых поясов , невозможно все делать только из центра , надо хоть что -то делать на местах .
Поэтому мой призыв к врачам - сделай сам .
Например , получив тестовое задание - выбрать один правильный ответ на вопрос
1. Для леченния аутоиммунного тироидита следует использовать
а\ плазмаферез
б\ иммуносупрессоры
в\ тироксин
г\ вобензим
д \ все вышеперечисленое
- достаочно громко закричать , что на этот вопрос правильный ответ - НИЧЕГО из вышеперечисленого и ниже придуманного , а также сбоку приписанного .
А на вопрос - а как нам быть , когда офтальмолог назначает вобензим при офтальмопатии - ответ должен быть не " Пусть Москва научит нашего офтальмолога в городе N , а должен быть следующий - мы добъемся повышения квалификации нашего офтальмолога , и больше дурить народ он не будет "

[V.Fadeyev]

Я абсолютно согласен с Григорием Анатольевичем в отношении переводов, которыми сам иногда занимаюсь. Скажу банальную вещь, но для того, чтобы переводить нужно, в первую очередь, владеть языком на который переводишь, т.е. русским, и владеть проблемой, которой посвящен текст. Знание английского тут помогает, но не более чем на 20%.

Машинные переводы с "американского", особенно текстов посвященных щитовидной железе, которая ТАМ находится несколько в других условиях, ужасны. Из хороших переводов хотел бы отметить продукцию издательства "Практика", даже при том, что мне не особо нравится их руководства Лавина по эндокринологии.

Кстати, если бы я переводил тесты и т.п., то брал бы за основу немецкие источники. Ко всему прочему, в Германии сама структура медицинского образования похожа на нашу. Главное отличие - отсутствие реальной сертификации и реального госэкзамена у нас.

Ко всему прочему, у меня стойкое впечатление, что врачи не склонны читать медицинскую литературу вообще.

В отношении поднятой темы, мне кажется, что за 2 или даже 3 года, прошедших после окончания дискуссии на ТИРОНЕТ о медицинском образовании, ничего не изменилось... в смысле к лучшему ничего.

Сейчас, кстати, мы подошли к обучению студентов, которые внутриутробно не застали массовой йодной профилактики, проводившейся в СССР. (Не смотря на это обучать врачей, которые её застали, еще сложнее). Это дети родившиеся в период пика рождаемости в СССР (начало 80-х годов). Менее, чем через 10 лет будет большой провал, о котором предупреждают демографы.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Валентин Викторович!
Одной из основных задач высшей школы, кроме базовых знаний, научить выпускников думать. Это, в частности, стимулирует дальнейшее самообразование специалистов в течение всей трудовой деятельности, как Вы пишете «читать литературу». Причем читать ни только в качестве стандартов: делай раз, делай два…, а, по возможности, осмыслено, через «почему?», вникая в причиноследственные связи.
В связи с этим вопрос: как в плане учить студентов думать в медицинских институтах, объективно перегруженных зубрежкой?
P.S. Не могли бы Вы пояснить свою фразу: «Сейчас, кстати, мы подошли к обучению студентов, которые внутриутробно не застали массовой йодной профилактики, проводившейся в СССР. (Несмотря на это обучать врачей, которые её застали, еще сложнее)».
То что в скобках?

[Melnichenko]

Шутка , Владимир Яковлевич . И в скобках , и за скобками - шутки....Правда , сквозь слезы.

[V.Fadeyev]

Я, честно говоря, не видел людей, которых в "высшей школе" инвазивно научили думать. Все те, кто сейчас думает, "научились" этому сами в процессе обучения. Тому же, кому было НЕ ДАНО - и по сей день себя этим не утруждает. В этом нет ничего зазорного, поскльку эффективно работать можно и когда за тебя подумали другие.

Более того, болшинство "неразрешимых" ситуаций, в которых нужно было якобы применять сверхъестественные способности мыслительного процесса, редко выходили за рамки программы 4-го курса по эндокринологии и тех самых стандартов, о которых Вы не лестно отзываетесь.

За рубежом из того, что мне приходилось видеть, не делают ничего сверхъестественного. Есть учебный план, в котором куда меньше всякой ерунды и есть экзамены, реальные экзамены, без системы двойных стандартов и с реальной постановкой двоек.

В скобках я имел в виду, что, как известно, обучить чему бы то ни было человека куда эффективней до 30 лет, чем после 50.

До скобок - шутка. Сейчас на 4-ый курс пришли студенты 1983 года рождения. Профилактика йодного дефицита в СССР, проф. Герасимов подтвердит, закончилась в середине 70-х годов.

[G.A.Gerasimov]

Галина Афанасьевна: Ваш «умный человек» человек, видимо, страдает экспансионизмом – в России «только» 11 часовых поясов. Что он прибавил: - Европу до Ла-Манша или Аляску? Впрочем, в контексте данной дискуссии это не имеет значения.

Валентин Викторович: готовя свой обзор «ЙДЗ в Российской Федерации: политика в области профилактики и тенденция в эпидемиологической ситуации (1950-2002)», вышедшей недавно отдельной книжкой и доступный в интернете на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , я привел факты, что йодированная соль в СССР в огромной количестве (до 800 тыс. тонн) производилась до 1991 года. Можно говорить о качестве этой соли, нестабильности йодида калия, которым тогда ее обогащали и т.д., но факт остается фактом. Так что мозги детей, родившихся в 1983 году, вряд ли так уж ослаблены йодным дефицитом. С другой стороны, система отбора в ВУЗы в принципе должна гарантировать поступление тех, чей IQ никак не меньше 100 единиц.

А вообще тестовый вопрос, приведенный Галиной Афанасьевной, крайне удручает. Плохой, даже машинный, перевод можно отредактировать, эти же перлы не оставляют никаких надежд.

Увы, причину всех этих вобэнзимов я вижу в том, что вопросы охраны здоровья не являются никаким приоритетом ни для электората, ни для тех, кого он выбирает. Вот президент говорит с народом в прямом эфире 3 часа: и о Саддаме, и об ипотечном кредитовании; не забыты и щенки и всенародно избранной собаки. А были ли вопросы о здравоохранении? Я не смотрел все это шоу в прямом эфире, но, судя по газетным и телеобзорам, нет этой буквы в данном слове...

В США собака из Белого дома (черный скотч-терьер) тоже очень популярна. Правда, там разведением собак занимаются только заводчики, а домашних питомцев чаще всего кастрируют, чтобы в подоле не принесли. Может по этому, а может и нет, но обсуждают в американских газетах реформу Медикаэйда, в частности, резкое увеличение средств на лекарства для растущей армии пенсионеров. В Германии судьба правительства зависит от того, будут ли в конце концов приняты законы, существенно изменяющие систему социального страхования и, в том числе, медицинской помощи населению.

Я не думаю, что редакторы, контролирующие вопросы «народа» к президенту, отрубали все, относящееся к охране здоровья. Их либо не задавали вовсе (Не интересно? Все всем довольны? Не верят в возможность перемен?), либо так глухо, что никто не расслышал. Новый повод для рассуждения о «загадочной русской душе»?

[Melnichenko]

Как и полагается хозяйственной украинке , достану -ка я старые дискуссии о врачебном образовании , а то уж совсем мы с Алексом мд не можем договориться...Потом поищу еще, что мы там писали .

[Tanya G]

[QUOTE=V. ZAITSEV]В связи с этим вопрос: как в плане учить студентов думать в медицинских институтах, объективно перегруженных зубрежкой?


Я думаю, далеко не все студенты перегружены зубрежкой... К сожалению приходится признать, что год от года уровень общей подготовки и, самое главное, желания учиться, у наших студентов все меньше и меньше... Процентов 10, не более, действительно учатся...
Остальные - так, посещают занятия...
Далеко за примером ходить не надо... В этом году студенты двух групп 6 курса педиатрического факультета на цикл детской эндокринологии приходили с учебником "Детские болезни" Н.П. Шабалова. И только.

Да, они сетуют на то, что, де, у них большая нагрузка, у многих семьи, работа...
Пробовала читать микролекции на занятиях... Оказалось, к зачетному занятию они все равно говорят о проблемах фразами, вычитанными в учебниках 20-летней давности... На мою просьбу показать конспекты молчат и пожимают плечами...
Говорят, в библиотеке книг нет... Спрашиваю их:"Но ведь вам давным-давно пора формировать собственную библиотеку?" В ответ жалуются на безденежье...
Дошло до того, что перестала допускать на занятия... По нескольку раз принимать зачеты...
Жаль, но престиж врача падает... Многие учатся, лишь бы закончить университет... А некоторые светлые, в общем-то, головы, настроены изначально - не работать в медицине...

А в отношении вопросов тестового экзамена - это, конечно, отдельный разговор... А ведь и нам, кстати, в период сдачи экзамена на получение или подтверждение категории приходится тоже отвечать на эти вопросы... У меня, к стыду моему, а может, и к благу... выходило всегда "посредственно"...

[E.E. Studentsov]

Российские ученые создали вакцину против СПИДа
Экспериментальную вакцину против вируса СПИДа разработали независимо друг от друга ученые в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске. Об этом сообщил замдиректора научного центра "ГосНИИ особо чистых биопрепаратов" профессор Сергей Кетлинский из Санкт-Петербурга.

[V.Fadeyev]

В отношении студентов, да и вообще медицинской высшей школы:

На мой взгляд, кризис зашел слишком далеко.

Проблема заключается в том, что медицинская высшая школа не менялась уже наверное где-то с 30-х, ну максимум 50-х годов. Она не менялась по сетке, по часам, которые отводятся на кафедры и проч. Она не менялась по идеологии сертификации. Да и вообще ВУЗ (если можно сказать так абстрактно) не понимает, кого именно он готовит. То есть понимание того, что современный врач - это нечто иное, чем 70 лет назад, отсутствует и даже нет ощущения, что делаеются попытки это понять.

В 90-е годы на все на это свалились плоды "демократии" (прости Господи). А именно, стало безумно расти количество кафедр, при этом многие из них, судя по всему, создавались для того, чтобы кто-то стал ей заведовать, а не потому, что она нужна для обучения студентов. Эти кафедры стали требовать часов, которых лишались другие кафедры. Именно этим, по сути, и ограничивались все перемены.

В итоге ВУЗы стали погрязать во внутренних войнах, зарабатывании денег на аренде и чём угодно, кроме того, чтобы как-то пытаться идти вперед в том, чем они должны заниматься в первую очередь, т.е., в подготовке кадров. В итоге, в соответствии с законом Паркинсона, система закономерно становится неуправляемой, в ней появляются непонятные люди, которые приходят и уходят, подпиливая сваи под и без того качающимся домом.

Поскольку реальная идеология подготовки студентов отсутствует, то есть, она остается той самой из 30-х годов, типа "Лечить не болезнь, а больного" или ещё какая-то доисторическая чушь, стали кумулироваться, на мой взгляд, как бы это помягче... Ну, например, идея подготовки некоего семейного врача...

И вообще, прилагательное "семейный" больше подходит к существительному "трусы", а не к существительному "врач". "Под шумок" этой идеи весь 6-ой курс, а это целый год (!!!!) пошёл коту под хвост. Вот где "часы"!

По-моему, просто смешны жаркие дискуссии на тему объединения и разъединения госпитальных и факультетских курсов терапии и хурургии. Какие, к черту, госпитальности? В каком веке мы живем? Кому всё это надо, кроме самих объединяющихся и разъединяющихся кафедр?

В центре всего этого стоит студент. ВУЗ фактически ничем не обязан студенту. Студент воспринимается как человек, который и так должен быть благодарен по гроб жизни за то, что его обучают. Более того, если профессиональный уровень бывшего студента оказывается низким, ВУЗ опять же за это никакой ответственности не несет - типа бестолочь, сам виноват. Но зачем вы дали ему диплом, не проверив реально уровень его знаний?

Ожидать чего-то другого, видимо, было бы глупо, ибо так везде и во всем. За последние 10 лет высшее медицинское образование заметно деградировало. И, повторюсь, в глаза начинает бросаться даже не безумная корумпированность, а именно то, что поезд стоит, а перрон уезжает. Другими словами, мы не развиваемся и даже не считаем, что это делать нужно, если не сказать, что мы считаем, что у нас в этом плане всё прекрасно.

Так что проблема не в студентах и не в деньгах, которых как грязи, если присмотреться. Студенты развратились, но это сделали вузы. По большому счету, если вуз не понимает кого именно от готовит, этого не понимает и студент. Нужно быть полным идиотом, чтобы не понять, что кетоенольная таутомерия, 4 года изучения анатомии, 2 года физвоспитания, экологии, биологии (это про червей и лягушек), физики (это про то, как работают лампочки) ни на каплю не сделают его КЛИНИЦИСТОМ. В итоге объясните этому студенту, что нужно читать не убитый 20-летний учебник, а Харрисона...

[Alexei]

Валентин Викторович, а вот если я буду читать Харрисона что мне это даст? Изменится ли мое положение в обществе? Смогу ли я лучше оказывать мед помощь? Чем я могу быть заинтересован?

[V. ZAITSEV]

Поскольку реальная идеология подготовки студентов отсутствует, то есть, она остается той самой из 30-х годов, типа "Лечить не болезнь, а больного" или ещё какая-то доисторическая чушь

И что же должна декларировать современная «реальная идеология»? Или даже идеология будущего?

[Alexei]

И вот про семейных, как вы изволили выразится, врачей... Буду отстаивать.
Вы и вправду считаете, что синусит (яка диковина) должен лечить ЛОР, глазное дно смотреть окулист, кардиолог - ИБС, эндокринолог - гипотиреоз и сахарный диабет, психиатр - депрессию, хирург ставить аппендицит и направлять в госпиталь? Что один врач не может разрулить все эти вещи? Для этого нужна целая поликлиника? Дайте ему компьютер с базой, что бы не гонять старшую медсестру в регистратуру (в архив). Обзванивать больных может регистратор без какого-либо образования. Если врача освободить от всяческих немедицинских вопросов, то реальных больных у него будет 2-3, а то и ни одного в день. А чем у нас занят врач? Вот уж чем-чем, но не МЕДИЦИНОЙ. Зачем ему читать Харрисона? Хорошо если консилиум-медикум получает.

[Aminazinka]

Алексей!
Консилиум -медикум это не так хорошо, как кажется... Хотя в общем и целом Вы до безобразия правы. До сих пор ( и наверное еще долго так будет) основной рабочий инструмент врача - шариковая ручка. И кстати говоря, качество работы именно ручкой чаще всего обсуждается "компетентными" органами - чего написали, чего не написали...

[Tanya G]

[QUOTE=Alexei]И вот про семейных, как вы изволили выразится, врачей... Буду отстаивать.
Вы и вправду считаете, что синусит (яка диковина) должен лечить ЛОР, глазное дно смотреть окулист, кардиолог - ИБС, эндокринолог - гипотиреоз и сахарный диабет, психиатр - депрессию, хирург ставить аппендицит и направлять в госпиталь? Что один врач не может разрулить все эти вещи? Для этого нужна целая поликлиника?


А я все же считаю, что "семейный врач" - это врач, немного (совсем) грамотнее фельдшера... Да, синусит, ИБС, сахарный диабет можно диагностировать. И лечить, конечно... (Правда, все же, упаси меня Бог с приступом аппендицита попасть на стол к семейному врачу!)...
Но и только. Более углубленное исследование - удел спецов, извините. Тем более, что процесс подготовки семейных врачей поставлен "на поток"... нереально при таком объеме информации глубоко и на должном уровне изучить проблемы офтальмологии, отоларингологии, урологии и т.д... И при этом быть ассом...
Особенно меня беспокоит то, что объединяют терапию и педиатрию...
Вы, Алексей, извините меня, конечно, но я вижу положительное от такой подготовки только в одном - семейный врач хорош (может, и незаменим) в отдаленных от центров районов, где нет специализированной помощи. Там реально такие люди пригодятся...
А про компьютеры вы, батенька, загнули... Думаю, подготовка семейных врачей как раз пришла в голову тому, кто хотел бы сэкономить на обучении, содержании штатов и т.п....

PS: про загруженность далекой от медицины работой согласна...

[Melnichenko]

Алексей , первичный гипотироз МОЖЕТ и ДОЛЖЕН диагностировать и лечить врач общей практики - если запомнит , что первичный гипотироз бывает манифестный ( ТТГ повышен , св. Т4 снижен ) , субклинический ( ТТГ повышен , св. Т4 нормален ) .
Что манифестный лечить обязательно , доза тироксина - 1 , 6 мкг на кг реальной массы тела с округлением до 25 мкг , препарат дается натощак , в течение 4- х часов никаких других медикаментов, контроль ТТГ не ранее чем через 2 мес. от момента выхода на расчетный уровень , при достижении эутироза - контроль раз в 12 - 18 мес.
При беременности доза Т4 увеличивается на 50 % минимум . Сопутствующая анемия лечится дополнительно .
Решение о лечении субклинического гипотироза - после контроля ТТГ через 3 - 6 мес., обсудить за \ против _ выяснить тревоги пациента .
В -С-Е !!!!
Нюансы - конс. эндокринолога . Обсудите вопрос со знакомыми терапевтами - многие из них смогут воспроизвести эти 11 строчек ?
А вот по вторичному гипотирозу , пожалуй , я еще Вам пригожусь на консультации ...
Сахарный диабет 2 типа МОЖЕТ лечить терапевт , если при диагностике проведут
1\ осмотр глазного дна с расширенным зрачком
2\ конечности ( от пульсации до вибрационной \ болевой \ тактильностй чувствительности )
3\ уточнят , нет ли эректильной дисфункии
4 АД, холестерин , ЭКГ , эхо - по ситуации
5\ гликогемоглобин
6\обучнение ( самоконтроль )
7\ повторное обучение через 6 мес.
8\ подбор лечения
Итого , в лечении СД2 участвуют GP , окулист , подолог , андролог ( не обязательно , хотя если PADAM....), специалист по обучению , психолог ...
Ну и конс. эндокринолога - если необходимо..
А в целом . все , конечно , делает семейный врач. На сегодняшний день ему особенно хорошо удается набрать номер телефона и договорится о консультиции специалиста. Потом я объясняю что- либо больному ( понимает минут за 30 ) и семейному врачу ( не понимает спустя полдня ).

[V.Fadeyev]

Моя тирада произвела резонанс, только перекинулась на обсуждение "семейных врачей", о чем я вовсе не думал.

На мой взгляд, эта концепция - попытка залатать дыру на рукове, вырезав из подола (Тришкин кафтан). Или, если быть более точным - создали идеологию, поскольку надо было создать какую-то. А сама идея:
1. Человечество всё это уже проходило и не один раз (я имею в виду другие страны)
2. Всё это шито белыми нитями, куда не ткни поползёт по швам.

К примеру, кто будет учить это мифического "семейного врача" лечить сахарный диабет? Я на кафедре эндокринологии или кто-то на кафедре семейной медицины (интересная структура)? Чтобы более или менее разобраться в диабете клиническому ординатору среднего интеллекта нужно что-то около полугода.

Кроме того, Г.А. упростила ситуацию даже с такой, казалось бы, плевой вещью, как гипотиреоз. По нашим данным, при условии что больные с гипотиреозом наблюдаются у эндокринологов, примерно 40 - 50% из них декомпенсировано. Кстати говоря, с эндокринолога МОЖНО СПРОСИТЬ и он БУДЕТ ОТВЕЧАТЬ за лечение этого гипотиреоза. Что можно юридически спросить с семейного? Разве, что он вовремя не рассказал, что нужно мыть руки перед едой.

Семейный врач нужен здоровому: "Деткам витаминки, дедушке танакан, бабушке горчичники". А больным людям нужен тот, что умеет лечить конкретное заболевание.

Кроме того, не вижу ничего плохого в имеющейся структуре медицинской помощи. Чем в конце концов плоха поликлиника? Кстати говоря, эти структуры худо бедно, но работают? Нужно ли это рушить, предлагая в амен некий МИФ?

Основная претензия к поликлинике - уровень подготовки врачей. А тут уж, извините, назови его хоть горшком, хоть "семейным", хоть каким. Вопрос упирается в реальную сертификацию врачей и выпускников вузов. Тут даже можно не добавлять о разворовывающемся бюджете здравоохранения. Но если бы стали воровать хоть в половину меньше, уже было бы полегче.

В отношении заявленной темы:

Валентин Викторович, а вот если я буду читать Харрисона что мне это даст? Изменится ли мое положение в обществе? Смогу ли я лучше оказывать мед помощь? Чем я могу быть заинтересован?

Могу сказать, что мое положение в обществе от чтения изменилось. Сможете ли Вы лучше оказывать помощь? В принципе, если руководствоваться нормальными книгами, это получится с большей вероятностью, чем если ими не пользоваться или пользоваться плохими.

[VanushkoVE]

И вот про семейных, как вы изволили выразится, врачей... Буду отстаивать.
Вы и вправду считаете, что синусит (яка диковина) должен лечить ЛОР, глазное дно смотреть окулист, кардиолог - ИБС, эндокринолог - гипотиреоз и сахарный диабет, психиатр - депрессию, хирург ставить аппендицит и направлять в госпиталь? Что один врач не может разрулить все эти вещи? Для этого нужна целая поликлиника?

Алексей, Вам не кажется, что этим должен заниматься обычный терапевт.
Хороший, грамотный, настоящий терапевт. Или Вы более склонны к понятию "семейный доктор"?

Нюансы, безусловно, необходимо обсуждать со специалистами.
Но, насколько мы - специалисты, ориентируемся в других областях медицины? Способен ли узкий специалист в рамках одной специальности (к примеру, эндокринология) заменить другого, не менее узкого специалиста.
Как показывает практика………., дальше только матом……………..
Рассуждая о качестве медицинского образования, мы упускаем один важный момент – прежде чем стать специалистом, необходимо стать ВРАЧОМ. Где, на какой кафедре делают врачами?

[Melnichenko]

Автор слов нашего с Вами гимна наш общий знакомый проф. Кандрор уверял , что путь недолог - "пускай сегодня мы еще студенты , мы завтра настоящие врачи... ".
" Эта кафедра " - только та клиника ,которую делаем мы..И та клиника , в которой правда учили нас. Мы недовольны собой , нам так далеко до настоящих врачей- но " собой доволен только троль " .

[V.Fadeyev]

Рассуждая о качестве медицинского образования, мы упускаем один важный момент – прежде чем стать специалистом, необходимо стать ВРАЧОМ. Где, на какой кафедре делают врачами?

С позиции такой сферы народного хозяйства, как здравоохранение, это звучит несколько пафосно. Всегда будут те, кто классом и тем о чем Вы пишите буду выше, но в результате подготовки специалиста должен получиться тот, кто ЧЁТКО ВЫПОЛНЯТ ВОЗЛОЖЕННЫЕ НА НЕГО ФУНКЦИИ.

Для контроля за возможностью качественно выполнять эти функции есть чётка система карательных мероприятий, которая и есть сертификация и которая у нас отсутствует полностью.

У нас на Пироговке есть один доктор постпенсионного возраста, который работает консультантом эндокринологом. То, что он вытворяет - умы не растяжимо, при этом из него сыплются реплики типа "Лечить не болезнь, а больного", "Индивидуальный подход", "с высоты моего 40-летнего опыта работы"....

[Rodionov]

Уважаемые Галина Афанасьевна, Валентин Викторович, до чего ж вы правы.

Вернулся сейчас с сертификационного экзамена клин. ординаторов и интернов. Какая жуть.

Вот картинки с выставки:

1. Принцип составления тестов на этот раз был такой: каждая кафедра сдает по сотне тестов, из них создается общий тестовый банк, из него уже формируются варианты. Терапевтических (хирургических, гинекологических) кафедр много, поэтому их представители пыхтят над задачами, готовых ответов на которые они не знают. Все получается довольно честно. (В прошлые годы вариант давала какая-то одна кафедра, соответственно ее клинорды писали все без ошибок, а остальные тяжело вздыхали). Но качество тестов очень разное, потому что на каждой кафедре к составлению тестов подходят по-своему. Я уже писал, как мы работаем с тестами. Их рецензирует вся кафедра, все сомнительные места, двусмысленные формулировки убираются. На других кафедрах все проще. В результате появляется такой вопрос:
- Какие формы ИБС относятся к стабильной стенокардии (ответ по коду): А-1,2,3 Б-1,3, В-2,4, Г-4, Д-все
1. стенокардия напряжения
2. бессимптомная ишемия
3. вазоспастическая стенокардия
4. острая ишемическая дистрофия
Составители предусмотрели вариант ответа Б. Глупость?!
Что остается говорить: задавайте все вопросы вашим профессорам. Они эти тесты придумывали.

2. Гораздо веселее с узкими специалистами (психиатры, урологи и т.п.), где есть только одна кафедра. Там правой рукой тесты пишут, а левой отвечают. Ошибок нет. Тесты для урологов отличаются особым блеском.
Пример теста для СЕРТИФИКАЦИИ КЛИН. ОРДИНАТОРА:
Как называется исследование, при котором с помощью инструмента осматривают мочевой пузырь (один ответ):
А. Уретероскопия
Б. Цистоскопия
В. Эхография
Г. Пиелоскопия
Д. Гастроскопия
Сильно, да?! Даже знаю, кто эти тесты составлял.

3. Онкологи браво садятся, открывают книжки и недоумевают: "Это не те тесты, а где тесты с нашей кафедры?!?" Потом пыхтят над теми, что дали.

4. Травматологи (здоровые ребята в черных куртках, что если бы не в клинике встретил, перешел бы на другую сторону улицы) дружно совещаются по поводу какого-то теста, переписывают его содержание, обещая набить ... составителю. Верю.

5. Девочка - ординатор-терапевт подзывает меня, спрашивает: "А здесь в вариантах ответов перечисляется Изоптин, Обзидан. Это же один и тот же препарат!" Отмечаю про себя, что коммерческие названия давать не очень пристойно, и пытаюсь девицу разубедить. Получается не сразу.

Завтра второй день. Снова придут люди узких специальностей: патан, педиатрия, эндокринология...

Как говорил мой отец, преподаватель (японского языка) более чем с 30-летним стажем: "Человека невозможно научить, можно только помочь ему научиться".
Рассказываю студентам как искать информацию, как работать с литературой, приглашаю в кружок. Почти у всех есть интернет, но хватает его только на то, чтобы скачать какой-нибудь реферат с Халява.ру, написанный по "Справочнику фельдшера Заполярья" издания 1967 года.
Говорят, а зачем нам упираться, когда врач получает копейки. Вот пусть нам платят, дают и т.п. Пытаюсь объяснять, что вот когда вы научитесь и будете СПЕЦИАЛИСТАМИ, вот тогда "сами предложат и сами все дадут".

Тоскливо как-то стало после сегодняшнего сертификационного экзамена.

[Melnichenko]

Забыла рассказать - последний перл нашего Пироговского ОПЫТНОГО ЭНДОКРИНОЛОГА ( назначение от вчерашнего дня в клинике нервных болезней ) - иодированная соль по 2 , 0 с каждой едой ( назначено женщине с грубейшим гипотирозом ) . Самое забавное , что он ничего не знал уже в 70-е годы , когда тоже был ОПЫТНЫМ ЭНДОКРИНОЛОГОМ.

[Artemij Okhotin]

Сертификационный экзамен по специальности "лечебное дело" я буду писать 4 июня. Тесты все известны заранее (их 3000), качество такое, что плакать хочется. Но сдадут все -- это известно точно. Наша преподавательница по терапии (умная и хорошая женщина) напутствовала нас так: "приходите пораньше, за час, уже будут варианты ответов -- успеете отксерить." Это действительно так.
Надо не сертификацию менять, надо менять все. Если сделать нормальную сертификацию, ее не пройдет никто. Чтобы ее кто-нибудь прошел, нужны нормальные преподаватели и нормальный отсев (а не план: 6 лет отучился -- доктор, как блин испек). Я за свои 6 лет среди своих преподавателей насчитал 4 психически больных человека с продуктивной симптоматикой (не говоря уж об эмоциональной неуравновешенности). Последний кадр -- в ранге зав.отделением, учил нас, что СПИД придумали американцы, диабет ставят по внешнему виду кожи живота, диуретики при артериальной гипертонии ни в коем случае, а основа любой терапии -- выпивать не менее 3-5 л воды в день. Другой разработал собственную систему омоложения. Еще один ставил 1000 диагнозов по пульсу и рисовал всем индивидуальные космограммы. Это в стенах ведущего мед.вуза страны. Просто о лентяях и бездельниках вспоминать даже не интересно. К сожалению приличные люди в преподаватели не идут (не считая энтузиастов, но их на всех не хватает). На разумную реформу сверху или на самоорганизацию профессиональной части врачебного сообщества надежды мало, остается надеяться на рынок, который будет жесток.

На вопрос "зачем читать Харрисона" у меня ответ такой: из уважения к себе. А еще, чтобы лечить гипотиреоз и сахарный диабет самому, а не полагаться на эндокринолога, который будет лечить "больного, а не болезнь" и делать прочие "уму не растяжимые вещи".
Семейный врач нужен здоровому: "Деткам витаминки, дедушке танакан, бабушке горчичники". А больным людям нужен тот, что умеет лечить конкретное заболевание.
Лучше так, чем так, как сейчас: педиатр назначает витаминчики, невропатолог танаканчик, эндокринолог йодомаринчик, а врач-терапевт горчичники.

[Dtver]

А мне вот интересно: сейчас на этом форуме собрались ВСЕ небезразличные к судьбе нашей высшей школы люди или за его предалами найдется еще пара-тройка энтузиастов?
Уважаемые Галина Афанасьевна, Валентин Викторович, Антон Владимирович, Вы - кафедральные работники. Почему Вы говорите о проблемах здесь, а не на своих ученых советах? Или и там тоже? А тогда почему все остается по-прежнему?
Уважаемый Артемий, а можно личный вопрос? - конечно, можете не отвечать. Но... Какие же дальнейшие планы на фоне всего такого грустного?

[Alexei]

Ну как только не назвали... И семейными трусами, и горшком, и фельшером, ну ладно, пусть будет терапевт... Да как не говори, то что предоставляет система, то и есть. Если посадить врача в пустой кабинет и дать ему фонендоскоп и шпатели, то ему больше ничего и не остается как звонить по телефону в различные спецслужбы... Вы в следующий раз спросите, чем оснашен кабинет, какие лабораторные исследования доступны и почему они не были проведены... Да никто в ухо смотреть лора не зовет...

Быть может стоит зайти в поликлинику и вот узнать, чем же все-таки там занимаются? Ну чтобы не ставить вопрос: "Чем в конце концов плоха поликлиника? Кстати говоря, эти структуры худо бедно, но работают?" Да там рушить-то нечего кроме здания... За все время работы (уж побывал во многих полуклиниках) Я НИ РАЗУ НЕ ВИДЕЛ больных получающих нормальное лечение по ГБ. Еще в ведомственных поликлиниках виден какой-то прообраз, хотя бы истории ведутся нормально, но на бумаге все заканчивается!!! Лечебного процесса там не вообще!!!!!!!! В настоящее время поликлиника скорее социально-административное учреждение. Медицинское? Нет.

Да никто не будет вас класть с "приступом аппендицита" на стол в амбулаторий. Хирург не лечит аппендицит в амбулатории. И никто этим заниматься не собирается! Хирург может произвести там остановку кровотечения, обработать рану, наложить швы, удалить ноготь, бородавку там...вскрыть абсцесс... Чем занимается хирург в амбулатории?

Я как доблестный фельдшер помню что такое гипотиреоз, только вот почему-то должен пациента направлять к эндокринологу, если есть "подозрения"... ТТГ я не назначаю. Я поинтересуюсь у нашего эндокринолога чем она занимается на приеме. Молодая девушка... я бы ее приглашал, но как всегда "нету интернета, а компьютер дорого".

"А про компьютеры вы, батенька, загнули... Думаю, подготовка семейных врачей как раз пришла в голову тому, кто хотел бы сэкономить на обучении, содержании штатов и т.п...."

Да куда уж удешевлять.... система задумывалась для повышения эффективности... Вы посмотрите на современные компьютерные программы для ведения больных... Скачайте демо. Там все вопросы от А до Я заложены программно, только кнопочки нажимай...

"Итого , в лечении СД2 участвуют GP , окулист , подолог , андролог ( не обязательно , хотя если PADAM....), специалист по обучению , психолог ... Ну и конс. эндокринолога - если необходимо..."

А сколько это стоит? А где на это можно посмотреть? Представляю сколько у нас больных сахарным диабетом... Да это ж наверное нужно еще столько же поликлиник построить...

Вот зачем нужен эндокринологу глазник? (ничего? вроде у нас тут нет таких). Чтобы раз в год смотреть глазное дно? И притом каждый раз разными специалистами и хорошо если все пишут одинокаво - ангиопатия сетчатки. А может их все-таки фотографировать и вносить в базу? А оценить изменения сможет и один человек? Ну естественно, обученный. Вот Вы же говорите, Галина Афанасьевна, что эндокринолог должен сам уметь смотреть глазное дно? Ну и? Больше никто этого не сможет кроме окулиста и эндокринолога? Ну конечно, лазерная коагуляция - это отдельная опция, навык не входит в стандарт и доктор может овладеть методикой по собственному желанию... (шучу...:))

Интересно, Валентин Викторович, а сколько нужно "ординатору среднего интеллекта" времени, чтобы овладеть навыками борьбы с гипотиреозом? Ну вот сколько часов, что он должен знать и уметь в результате? Ну вот для успешной сдачи экзамена на сертификат.

Кстати говоря, в в теории, семейный врач должен еще уметь вести нормальную беременность, женщин, детей, престарелых, и кажется, уметь делать УЗИ. А и еще лабораторные исследования (в микроскоп смотреть). Вот так. А, кстати, ЭТОГО ЧТО В ИНСТИТУТЕ НЕ ПРОХОДЯТ? Что Вы делали в институте? Диплом есть?

А аппендицит в госпиталь.... Это, кстати говоря, все не МИФ, так уж давно работает большинство развитых стран... Слава богу, велосипедов не изобретаем... Только вот у нас все новое как всегда в штыки воспринимается...

Фу, ну вроде ничего не забыл... Самое революционное - это то, что я бесплатно работать не намерен. Как говориться, "сначала деньги, потом работа", вот на этом скорее всего и погорю.

Да... А про Харрисона я спрашивал, потому то что там пишется у нас в стране не существует.

[Alexei]

Уж простите меня за такой "горячий стиль" ведения дискуссии... Чесслово... :)

Я вот хотел еще такой вопрос задать. Какие условия материального\нематериального стимулирования развития могут предложить уважаемые участники? ИМХО, без этого ни личный, ни общественный рост не возможен.

[alex_md]

Решение о лечении субклинического гипотироза - после контроля ТТГ через 3 - 6 мес., обсудить за \ против _ выяснить тревоги пациента .

Галина Афанасьевна, я субклинический лечу всегда. Это сильнейший фактор кардиваскулярного риска, по силе такой же как диабет или перенесенный инфаркт. Новый конценсус по ИБС будет включать субклинический гипотиреоз к качестве модифицируемого фактора риска. Так, что лечить нужно (Cooper, NEJM 2001; 345:260-5). особенно это касается пациентов с высоким холестеролом и другими факторами риска. Еще семейному врачу нужно знать, что у пациентов с высокой вероятностью наличия ИБС (CAD) начинать лечение нужно с очень небольших доз и увеличивать дозу очень медленно. Помните как лечили ИБС 40 лет назад (тиреоидэктомия)? Кроме того сам термин заслуживает пересмотра. У нас используется "легкий гипотиреоидизм". Дело в том, что при тщательном осмотре и анамнезе почти всегда можно найти симптомы гипо.

ЗЫ: По гипогликемии почти закончил. Еще немного отполирую литературный обзор и пошлю.

[Melnichenko]

Алекс , накапливается колоссальный пул литературы ,который подтверждет важную роль субклинического гипотироза как фактора риска ИБС\ ИМ в старшей возрастной группе( Колорадское , Роттердамское исследования ), более того , идет массивный прессинг в сторону снижения верхней границы нормы ТТГ.
Вместе с тем , если целесообразность назначения тироксина при субклиническом гипотирозе у планирующей беременность \ тем более беременной женщины НЕ только не подлежит сомнению , но категорически \ настоятельно необходима ,целесообразность обязательного и немедленного старта лечения тироксином при получении первого повышенного ТТГ \ нормального св. т4 в других случаях проблематична , детали этих дискуссий , проводимах на ЕТA( Вам ведь не придет в голову , что мы поступаем вне связи с идеями эндокринологов других стран и консенсусов ) , следующие -
1\у гипотироза НЕТ 100% специфичных и 100% чувствительных симптомов , радостное -" ой , а у нее кожа сухая .. да и заторможена ...волосы выпадают".. увы , в 60 лет могут иметь и массу других причин . Несколько суше - симптомы гипотироза и возрастные изменения интерферируют .
2\ в старшей возрастной группе весьма вероятны лекарственные воздействия\ нетироидальные заболевания , приведшие к увеличению уровня ТТГ
3\ принципиально возможна лабораторная ошибка
4\3-6 мес. ничего не изменят в жизни больных с субклиническим гипотирозом ( не мы термин вводили - термину 30 лет , примет ETA решение о переименовании - переименуем ), течение субклинического гипотироза не однонаправленное
5\ риск \польза из-за проблем, связанных с аритмиями \стенокрадией.
5\ объяснение всей существуюшщей симптоматики ТОЛЬКО гипотирозом ( напрм. , субдепрессии ) чревато большими неприятностями в будущем , поскольку , по мере ухода эйфории от "диагноз поставили \ препарат с эйфоризирующими свойствами дали" много проблем будет .
Так что наши рекомендации до тошноты выверены и согласованы ( на Тиронет есть большой раздел с переводами из Thyroid International и рефераты на эту тему. )
М.б . важно и то , что подобная практика позволяет добиться большей комплаентности .

[Melnichenko]

Алексей - я не говорю , что должен тОЛЬКО эндокринолог . Я говрю - чудесная идея семейного врача ( в скобках , во избежание недоразумений - деятельность врачей 4-го управления знаю прекрасно с советских \ постсоветских времен ) .
Я говорю - давайте продумем , как мы их готовим. давайте не писать учебник по типу -" наша кафедра считает , что тут Т- звено страдает , ПОЛ немножко прокисает , роль интерлейкин играет " ,Дадим нормальные консенсусы , научим и сертифицируем хоть на камертоновладение . хоть на офтальмоскопию , научим ЧТО НЕ НАЗНАЧАТЬ и ЧТО когда исследовать ( а у нас все для полноты смотрят .. ) и на заборах вместо голубей дурных индюки сидеть будут . Только Вы , Алеша , должны хотеть научиться - а я должна создать условия для Вашего обучения , делов -то ...

[V.Fadeyev]

Алекс!

Вы чуть не убедили профессора в том, что субклинический гипотиреоз лечить нужно :p

Вот ссылка на наиболее свежий документ, созданный в Вашей стране, который подтверждает, что не все так просто.

“Screening for Thyroid Disease”
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Проблема в том, что прямых доказательств, добытых в проспективных исследованиях, оперирующих истинными клиническими исходами а не такими суррогатными показателями, как уровень холестерина - очень мало. Роттердамское исследование - это веский аргумент, но в нем субклинический гипотиреоз оказался более значимым фактором прогрессирования ИБС, чем сахарный диабет и курение :p

[V.Fadeyev]

Галина Афанасьевна!

Гениально - самое точное сравнение: девочка-дочечка из 4-го управления, которая беседует с бабушками про огород, гладит их по головке, а потом вызывает консультанта из 1-го меда. При этом поликлиника набита безумной аппаратурой, к которой никто не знает как подступиться.

Алексей - Вы мечтатель.

[Melnichenko]

Да, возвращаясь к субклиническому гипотирозу и липидам. На кафедре , совместно с кардиологами ( кафедра Сыркина ), завершено рандомизированное проспективное исследование по использованию тироксина у лиц с ИБС и субклиническим гипотирозом . Результаты будут доложены в устном докладе В. Фадеевым в Берлине на симпозиуме Мерк через 2 недели .
Возвращаясь к обсуждению с пациентом . Человек с трудом понимает необходимость лечения лабораторного показтеля , поэтому смысл беседы - выявляются ПРОЯВЛЕНИЯ , которые могут быть предположительно ( dubia) приписаны гипотирозу и динамику которых планируется отследить в процессе лечения.

[Dtver]

Это, кстати говоря, все не МИФ, так уж давно работает большинство развитых стран... Слава богу, велосипедов не изобретаем... Только вот у нас все новое как всегда в штыки воспринимается...

Полагаю, уважаемый Алексей, не все новое, а то, КАК это новое у нас реализуется. Идея то была благая, пока не попала на нашу почву. У нас в вузе тоже этих семейных врачей (они же - врачи общей практики, они же прообраз доморощенных GP) готовят. Но КАК! В ординатуре (по этой самой общей практике) им по ряду дисциплин в очередной раз начитывали лекции - и ВСЕ! Может это только у нас так?
Кстати, в ухо заглянуть направляют именно к ЛОРу! А как ЗАСТАВИТЬ/УБЕДИТЬ обычного участкового терапевта заниматься лечением, а не всякими околомедицинскими делами - рецепты (их, кстати, сейчас не так много) и т.п? Освободить от лишнего, очевидно. Опять же КАК? И тогда, возможно, GP не понадобится...

[Melnichenko]

Денис , я забыла ответить на очевидный вопрос - "неужели мы не говорим на ученых советах .." Говорение как процесс само по себе автоматически ничего не меняет , меняет дело ( гайд - парк сколько речей слышал .. ) Другой стиль работы , другой стиль научных исследований , написания учебников и пособий , создание общественного мнения.. Чем мы и занимается - в частности , здесь.

[Dtver]

Говорение как процесс само по себе автоматически ничего не меняет , меняет дело.
Спасибо, уважаемая Галина Афанасьевна, что вспомнили о моем вопросе. Я уж было подумал, что его посчитали риторическим, а значит, и не требующим ответа:)
Вы правы, но! Прежде, чем что-либо делать, проблему надо осознать сформулировать и желательно обсудить с заинтересованными людьми. В этом то и проблема. Подозреваю, что во многих вузах дальше общих слов о снижении качества подготовки выпускников и необходимости "повысить и улучшить" дело не идет. Значит надо обсуждать проблему не только в своих вузах и на форумах, но и в инстанциях, это самое качество контролирущих? Пока не будет спущена директива "повысить требовательность, безжалостно отчислять неуспевающих и т.п." на местах вряд ли что то изменится. Менталитет, знаете ли, а может я и ошибаюсь?

[Melnichenko]

Денис, между позицией "профессионального борца за правду" и конформистским " как заведено будем мы жить "и проходит жизнь человека. Нас зачем в школе учили литературе ?Помните , рецензия А.С. на "Горе от ума" -" но кому он это говорит ?"
Любое выступление , любое предложение должно быть вначале тщательно обсуждено - "экспромты надо репетировать "..
То , что мы делаем с Вами называется "подготовка общественного мнения".

[Alexei]

А я... А я... Сегодня вышел в интернет под открытым небом за 40 км от Москвы, откуда и пишу... Масса всего оборудования 200 г... Ой, не тот форум :)

[A.V. Velikova]

Надо сказать, что периодические высказывания Валентина Викторовича в отношении интеллекта наших студентов ввергают в уныние, хотя, если современные гении науки на пятый раз над левой почкой видят правый надпочечник, есть объективный повод считать именно так... В связи с этим предлагаю сформировать мини-список литературы "сверх" - что нужно прочитать в первую очередь помимо программы по мнению участников Тиронета.

[alex_md]

Роттердамское исследование - это веский аргумент, но в нем субклинический гипотиреоз оказался более значимым фактором прогрессирования ИБС, чем сахарный диабет и курение :p

Roterdam study is the BEST WE HAVE on mild thyroid failure. We must trust in something that we do... I want to believe ;)

[V.Fadeyev]

Помимо роттердамского исследования есть много чего хорошего. Не сотворите себе кумиров - завтра Вам захочется верить ещё во что-нибудь. Исследования публикуют, чтобы можно было вникнуть в их дизайн и сделать выводы.

[V.Fadeyev]

... в отношении студентов я, конечно, высказывался, но, как я даже слишком долго и слишком откровенно писал выше - проблема в не в студентах, а в ВУЗах, которые их развратили до нынешнего состояния. Чтобы что-то ждать и требовать от студентов нужно в это вложиться. Значительно большее уныние лично у меня вызывают не коллективы студентов, а коллективы учёных.

[Dtver]

Согласен, уважаемая Галина Афанасьевна, НО! Нужно ли готовить общественное мнение в среде единомышленников? Собравшиеся на форуме, кажется, проблему по крайней мере осознают. А в Вашем ученом совете все понимают необходимость "что то менять"? Если нет, то вот оно - поле для деятельности.
Только не считайте меня "профессиональным борцом за правду" - не заслуживаю, к сожалению!

[Melnichenko]

Денис , я правильно поняла Ваше поручение - Вы увидели недоработки в моей работе с моим ученым советом? Каким , Денис ? Лечебного Совета ММА ,ФПНПК ?Что еще я должна сделать , чтобы мир стал прекрасен ?
Т.е в Твери все чудесно , а именно в ММА хуже всего ?
Или мы сделаем все прекрасно в ММА , а потом оно как-то само собой станет так же чудно и в Твери ?
Т.е не надо было говорить о проблемах преподавания на Тиронет в 2003 г.( или когда мы там начали говорить ) , а надо было эдак небрежно встать и сказать - а что именно и когда?
За что я люблю наш народ - обязательно найдется кто- нибудь ,кто чего -то не сделал .Т.е абсолютно все , что есть ( Тиронет , учебник по эндокринологии , кафедра эндокринологии- созданная новая кафедра в ММА ( попробуй , сделай сам ) ,доведение до минимального ума тироидологии( мы с В.В. Фадеевым готовим уже 3 конгресс по итроидологии - а Вы помните , что было после первого ? а ведь всего -то тихонько попросили не каждому человеку АИТ ставить , и не всем детям диффузные железы пунктировать ) , а раньше - внедрение в стране пустякового нового препарата - всего - навсего парлодела и чухневого исследования - подумаешь , пролактинишко какой-то ),внедрение МРТ в эндокринологию , 5 -летняя ( ПЯТИЛЕТНЯЯЯ , Денис !! ) работа с 5-ю ( только с пятью )периферийными кафедрами по доведению до ума хотя бы тестов ( Денис , пять лет переписки с разъяснениями , почему вот этот тест не хорош . и почему в других странах этот вопрос не существует вообще \ а этот выглядит по другому ) - это все чухня , а вот с ученым советом недоглядела , сказала бы ему - Ученый Совет , надо ... А что надо , Денис? У нас эндокринология выпускающая кафедра ?Давайте лучше про Тверь - как там у Вас эндокринология поживает ?
Может , начнем детскую игру- сделайте сами .. А то один ребенок пишет , что иодурия низкая на иодидах - и чуть не плачет , когда его спросишь , а был ли иодид , другой рыдает , когда какое -либо гениальное открытие ( напрм. , лечение укусами пчел АИТ , покритикуешь - как же ,национальная идея ... )
Третий пишет методичку для студентов - и такого понапихает , что диву даешься , как его угораздило наворотить такое , а скажешь - обида несусветная...
А тут еще Алекс из Нью - Иорка спрашивает - что ж твои ученики так мало делают - словом , ну никак везде не успеваю ,.и именно для того , чтобы показать Алексу , что и сами страдаем от обилия постдипломных кафедр , я и начала эту тему - качество сертификационных экзаменов в ВУЗАХ страны на ПОСТДИПЛОМНЫХ кафедрах . тема начата в 2003 г. Алекс говорил о необходимости возврата в хаос и появления из оного . аки феникс из пепла , нового врача - эх , гляньте на тесты в начале дискуссии .. .

[Dtver]

Уважаемая Галина Афанасьевна, не стоит иронизировать, я ведь, кажется, ничего обидного не сказал? И кто я, простите, такой, чтобы указывать Вас на какие то недоработки. Того, что уже сделано Вами и Вашей командой, хватит на десяток академиков.
Но (опять это самое НО) речь то я вел не о преподавании эндокринологии, а о системе преподавания и контроля знаний в целом. Как Вы считаете, каков процент студентов, получающих диплом незаслуженно? Ну то есть, не справлялись они с какими то разделами учебной программы, а диплом им дали. Вот когда примут в минобразования (с подачи ректоров вузов) решение: не давать больше незаслуженных дипломов, вот тогда... а что, тогда? Но... Вы знаете, что говорят мне студенты: раз до пятого-шестого курса доучились - не отчислят!!! Это нормально? И ситуацию силами одного провинциального вуза НЕ исправить - нужна планомерная работа по повышению престижа профессии с этой стороны. Чтобы на соседнем форуме студенты не говорили, что учиться им легко, а если и трудно, то только от бестолковости программы. Вот я о чем пытался вести речь...
P.S. А как в Твери с эндокринологией, Вам лучше Килейников расскажет:)

[Artemij Okhotin]

Вузы тут ничего поделать не смогут и никакие директивы сверху им не помогут. Нужна независимая система сертификации. Чтобы знания проверялись независимо от того, как ты учился в ВУЗе. Чтобы студент знал: не написал тест -- учись дальше. Но в нашей стране, где законодательная власть зависит от исполнительной, а судебная -- от первых двух, надеяться, что внутри одного минздрава будет существовать независимая сертификация, не стоит. Каждый ректор будет за своих студентов просить, и т.п. Да и не допустят они такого безобразия: "зря мы что ли их 6 лет учили?". Тут еще и финансовый вопрос встанет очень остро (борзые щенки всякие там, мерседесы). Студенты ведь теперь крутые пошли, их на бабло кидать опасно. У нас кстати экзамен устроен так: студенты пишут, преподаватели исправляют и отдают независимой сертификационной комиссии. Чтобы без неожиданностей.
Так что независимой сертификации приходится ждать только от рынка, но он пока что уж очень не сформирован и сформировать его не дают все те же муниципальные ЛПУ и "бесплатная" "медицина". Я думаю, в клинике у д-ра Живова проблемы с неквалифицированными кадрами нет (вроде тех, про которых рассказывал V.V.Fadeyev). Так что будем ждать когда "бесплатная" медицина развалится, а платная станет по-белому платной, а не по-черному.
Еще один вариант -- сертификация независимыми от минздрава врачебными ассоциациями. Но этим пока не пахнет.

Не знаю, что скажет Галина Афанасьевна по поводу процента незаслуженных дипломов, но мое мнение, что их -- 99 (не подумайте, что себя отношу к достойному 1%). Мне лично за свое образование стыдно (если бы не знал, что многие еще хуже, врачом бы работать наверное не пошел).

[Gerasimov, G.]

Мне кажется, что скоро в здравоохранении, как и во всей социальной сфере, настанутся очень трудные времена. Для этого не надо быть гадалкой. Впервые (ВПЕРВЫЕ!) в ежегодном послании президента в качестве приоритета говорится о здравоохранении. Никогда ранее оно, болезное, в числе приоритетов не числилось. Что это может означать?

Перед станой поставлена амбициозная задача - удвоение ВВП уже аж через 5 лет. Если вывести все социальные платежи из серой или черной зоны, то сразу к ВВП прибавятся сотни миллиардов рублей, которые раньше тихо переходили из кармана в карман и пользе ВВП не служили (в развитых странах ВВП формируется в основном за счет сферы услуг, включая социальные, а не за счет нефти, газа или выплавки стали).

Далее, экономический рывок невозможен без концентрации усилий, перераспределения ресурсов и приоритетов, особенно социальных. Индустриализация СССР в 1930-50-х годах шла за счет ограбления деревни, разрушения ее векового социального уклада. Темпы урбанизации страны в этот период не имеют аналогов в мировой истории (с 20 до 50%). В определенной степени экономический рост наиболее динамичных азиатских стран происходил и сегодня происходит за счет деревни.

Важно то, что и в СССР 50 лет назад, и сейчас во многих азиатских странах возрастная структура населения благоприятствует экономическом росту (много молодого трудоспособного населения, относительно мало пожилых людей, забота о которых ложится в основном на их семьи, а не на общество).

В России сегодня ситуация совершено иная. По уровню экономического развития (ВВП на душу населения) мы развивающая страна (для таких стран как Россия, правда, придумали специальный термин - страны с переходной экономикой. Но это, что в лоб, что по лбу). Но с важным отличием - возрастная структура населения и социальные проблемы у нас такие же, как и в развитых европейских странах. Их экономические развитие, кстати, тормозит сверхтяжелое давление социальной сферы.

По всей видимости, правительство хочет резко сбросить давление на российскую экономику социальной сферы. Для этого снижают ЕСН (единый социальный налог), что резко снизит приток бюджетных денег в социальную сферу. Чем будет покрыт дефицит? Нашими кровными.

Резать начнут скоро. И без наркоза. Кстати, медицинское образование будет одим из первых закланных агнцев. Мы с коллегой на недавнем банкете стали считать, сколько в Москве кафедр, занимающихся последипломным образованием в эндокринологии. Пальцев рук не хватило, в пору было разуваться. Но скорее всего здравоохранению придется все же снимать портки.

[V.Fadeyev]

Я бы ещё посчитал сколько в нашей стране медвузов, которые выпускают армии "хорошеньких девочек". Да простят меня дамы (и надеюсь согласятся со мной), но соотношение среди студентов медиков мужчин и женщин примерно 1:20 - это, мягко говоря, не показатель здорового развития.

[Aminazinka]

Потому что медицина, простят меня господа врачи, по многим причинам не мужская профессия.... Посудите сами - может мужчина кормить семью, если он просто врач в просто больнице? Риторический вопрос. А насчет самоуважения или самоактуализации (насколько я в этом разбираюсь, профессиональная реализованность для мужчин важнее, чем для женщин)?
То, что женщин больше, показатель женской терпеливости, не более того. Хотя за диагностический принцип половое и возрастное распределение среди врачей вполне можно взять:) Как только количество врачей-мужчин сравняется с таковым женщин, видимо можно будет говорить, что с медициной все в порядке.

[Dtver]

Как то слегка передернуло от сравнения нашей медицинской науки с советской деревней. И закрался вопрос: ту ли профессию я выбрал.
Ну а мы то что, уважаемые профессора и доценты: смиримся с тем, что от нас, от вузов, то есть ничего не зависит и будем плыть по течению дальше или все-таки попробуем грести. По аналогии с нашей ситуацией мне вот очень интересно, сможет ли господин Садовничий со товарищи победить ЕГЭ?

[Dtver]

Посудите сами - может мужчина кормить семью, если он просто врач в просто больнице? Риторический вопрос. А насчет самоуважения или самоактуализации (насколько я в этом разбираюсь, профессиональная реализованность для мужчин важнее, чем для женщин)?
Уважаемая Ирина Геннадьевна, пожалуй, не вполне соглашусь... С прокормом семьи все понятно. А насчет самореализации - Вы считаете, что в медицине это не возмможно? Конечно, оптимально, когда за любимую работу получаешь приличные деньги, но можно иметь большие деньги и не иметь возможности для самореализации. Это вещи все-таки несколько разные, полагаю.

[alex_md]

Как всегда с интересом прочитал сообщение г. Герасимова. Интересные аналогии и еще более интересные выводы. Следовательно настоящий экономический рост в России начнется только тогда, когда перевернется демографическая пирамида? Вывод социальных расходов из теневого сектора задача непростая, но стоит того. Официально платная мецицина думаю проблемы не решит. В отношении студенчества. Не думаю, что все так беспростветно и далеко не 1% получает дипломы заслужено. Независимая сертификация возможна только после того, как поднимутся официальные зарплаты и вместе с этим престиж профессии. В Америке, например, государство не занимается сертификацией специалистов. Лицензию вам выдадут на основании медицинского диплома после 2 лет резидентуры. Согласно лицензии вы можете заниматься чем хотите, от лечения насморка до нейрохирургии. Сертификат специалиста, или его аналог, выдается независимой ассоциацией Американстким Советом Внутренней Медицины (ABIM) после довольно дорогого и сложного экзамена. После этого вам присваивается как-бы высшая врачебная квалификация (Board Certified). Сдача этого экзамена совсем не обязательна для работы, тем не менее уважающие себя клиники и госпитали предпочитают именно таких специалистов. Каждая специальность имеет подобный совет, который и проводит экзамен. Для того, чтобы быть узким специалистом обычно обязательно сдача экзамена по общей внутренней медицине. Многие узкие специалисты продолжают работать в общей медицине. Думаю, что со временем в России должно появиться такое врачебное объединение. Хорошо, если это не будет просто инициативой минздрава.

Кстати, для примера могу привести пару тестов по эндокринологии из медицинских бордов

Пациент 52 лет проходит обследование по поводу солитарной феохромацитомы правого надпочечника. Уровень катехоламинов в моче повышен. На МРТ Т2, подрверждено наличие массы 4 см в диаметре в превом надпочечнике. Метайодобензилгуанидиновое сканирование не выявило дополнительных участков опухоли. Пациент страдает гипертензией, тревожностью, имеет место тремор. Последнее измерение давления показало АД 140/90, пульс 100, температура 98.6 (37). На ЭКГ нормальный синусовый ритм с признаками ГЛЖ. Каков первый шаг предоперационной подготовки данного больного:
А. введение физ р-ра и феноскибензамина
В. метопролол
С. альфа метилпаратирозин для истощения запасов катехоламинов в опухоли
Д. 24 моча на VMA, катехоламины и метанефрины


Пациентка 76 лет, афроамериканка, страдает Т2ДМ в течение 15 лет. Также имеет АГ. Поступила в приемный покой с гипогликемией. По поводу диабета получает инсулин в течение последних 10 лет. Это ее 3 эпизод гипогликемии за последние 3 месяца. также у нее было большое количество эпизодов более легкой гипогликемии и ее доза инсулина была снижена на 30% за это время. Она не принимает никаких лекарств, которые могут повлиять на уровень глюкозы. Контроль АГ также ухудшился и пришлось увеличить дозу диуретика. Пациентка не изменила своих диетических привычек и продолжает контролировать свой уровень глюкозы дома. Масса тела 41 кг. Нормальный физикальный статус. Гематокрит 38, лейкоциты 6500, мочивина 19, креатинин 1.3 мг/дл, натрий 137, калий 4.1, бикарбонат 28, глюкоза 144, АЛТ 22, альбумин 4.9.
Кокой диагностический тест скорее всего позволит выявить причину гипогликемии
А Фруктозамин
В. микроальбумин в моче
С. Клиренс креатинина
Д. Утренний кортизол
Е. ТТГ

Женщина 63 лет поступила в приемный покой после легкого сотрясения ГМ. У нее нет проблем со здоровьем. Она прибавила 5 кг за последние 5 лет. Нармальное физикальное обследование, нормальные результаты рутинных лабораторных тестов. Уровень пролактина нормальный 10. На МРТ выявлена опухоль в области турецкого седла 1.5 см с распространением за пределы, но без сдавления оптической хиазмы. Какой тест наиболее чувствителен для изучения функции гипофиза у этой пациентки

А. ФСГ, ЛГ в сыворотке
В. АКТГ стимуляционный тест
С. измерение ИПФР-1
Д. свободный Т4
Е. ТТГ

[Aminazinka]

А насчет самореализации - Вы считаете, что в медицине это не возмможно? Конечно, оптимально, когда за любимую работу получаешь приличные деньги, но можно иметь большие деньги и не иметь возможности для самореализации. Это вещи все-таки несколько разные, полагаю.
Уважаемый Денис Вячеславович!
В том и беда, что в нынешнем нашем состоянии сколько денег врачу не дай, до самореалиации далеко (может это узкоспециальное мнение, скажем так - ИМХО). Самореализация предполагает удовлетворенность профессиональной деятельностью в целом, не только материальное удовлетворение (здесь и профессиональный рост, и авторитет, и удовлетворенность результатом труда, от которой идет стремление к эффективности в целом). Про самоактуализацию вообще разговор отдельный. Отмечу только, что сейчас, работая врачом, трудно реализовать даже базовые потребности, о потребностях в творчестве и подобных говорить не приходится.

[V.Fadeyev]

Кстати, до дна демографического кризиса мы ещё не дошли. Сейчас студенты - это те, кто родился на пике рождаемости в СССР, т.е., в начале - середине 80-х годов. Яма еще впереди.

На счет денег - очевидно - сколько их не вкладывай в нынешнюю систему и сколько их не плати врачам - от этого качество здравоохранения не улучшится, а деньги разворуются.

Кстати, и сокращение финансирования уже особо не ухудшит ситуацию и без того ужасную. Дальше только эпидемии особоопасных инфекций.

[Gerasimov, G.]

Действительно, "дно демографического кризиса" еще впереди. Это означает еще меньшие социальные поступления в казну, тогда как количество пенсионеров продолжит возрастать.

Меры надо было принимать еще раньше, но как выразился по другому поводу наш участковый милиционер "команды фас не было". Если считать выступление президента такой командой (а я бы это воспринял именно так), то должно начаться акивное наступление на социалку. Первый шаг - попытка замены ряда социальных льгот денежными выплатами - сделан. Шаг в теории положительный, но во что он выльется на практике пока не ясно.

В России сложилась весьма необычная ситуация: по демографическому составу - это "пожилая" Европейская страна. По уровню экономического развития - "молодая" развивающая страна (типа Бразилии). Нынешние 2-2,5% ВВП, которые идут на здравоохранение в России, типичны для развивающихся стран. Развитые страны на это отдают 10% и более ВВП. Понятно - современное лечение хронических заболеваний пожилых людей стоит больших денег. Откуда они у в целом бедного населения России?

Ожидать притока "новых" денег - наивно. Состоятельное население России молодо. Оно тратит деньги на свои удовольствия, часто экстремальные. Ежегодно в России в автокатастрофах погибает 36 тыс., а от отравления алкоголем - еще около 30 тыс. человек. И это отнюдь не старушки. Ожидаемая продолжительность жизни у мужчин в России на 12 лет ниже таковой у женщин в основном из-за высокой частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Недавно был на вечеринке очень состоявшихся ребят, которым сейчас от 40 до 45 лет (свой бизнес они начали лет 12-15 назад). Двое уже с пейсмейкерами, другому сделали балунирование и так далее. Это - плата за успех, работу по 18 часов в сутки, неизбежные деловые застолья, ночи в казино с "нужными людьми" и прочее.

Звучит банально - но в сегодняшней ситуации правительство должно, по идее, разумно перераспределить скудные ресурсы и направить их на профилактику, которая с экономической точки зрения является наиболее эффективным вложением денег в здравоохранение. Иначе, эпидемий особо опасных инфекций не избежать. Впрочем, смогло же правительство эффективно прикрыть распространение САРС через самую длинную сухопутную границу в мире (России и Китая)? Была бы политическая воля.

[Melnichenko]

"Правительство должно направить деньги на профилактику...."
Да те же "состоявшиеся ребята" пролоббируют необходимость вобензима для профилактики всего ...И уйдут "деньги на профилактику" в карманы ушлых БАД-осоздателей - гербалайфопродавцов. Нет , конечно , мы с Вами поборемся , пособираем коллегии и прессконференции , но уже купленные журналисты такое понапечатают...
Словом , "лишь тот достоин жизни и свободы , кто каждый день идет за них на бой ".А на бой идти иногда так в лом...

[V.Fadeyev]

Мне кажется, в России никогда не считали людей и человеческая жизнь особо никогда не котировалась серьезно. Это касается и второй мировой войны и заложников "Норд-Оста" и социальной политики, а началось всё, видимо, значительно раньше.

[Dtver]

Уважаемая Галина Афанасьевна, вот Вы спрашивали, как у нас в Твери…
Позволю себе немного отойти от темы. Сегодня встретил в нашей академии Килейникова, и он с ужасом и негодованием вопрошал: зачем я позорю тверских эндокринологов незнанием Федеральной программы и, соответственно, стандартов по диабету. Помнится, на одном из форумов я спрашивал Вас на эту тему. Но я же не специалист-эндокринолог, да и программа принята немногим более года. И мое это незнание – не вина наших эндокринологов, а свидетельство того, что я сам слишком «заузился» в своих специальностях. А тверские эндокринологи и, в первую очередь, сотрудники академии стараются, как могут – это уже к вопросу о работе последипломных кафедр – держат практических врачей в курсе всех новостей, устраивают два раза в год «тусовки» с участием специалистов из районов, да и Вы сами, наверняка, не понаслышке знаете и того же Килейникова, и нашего городского специалиста Васюткову, и руководителя курса эндокринологии Белякову. Проблемы есть с материальной базой – но кому сейчас легко? А такая реакция Дениса Васильевича на нашу с Вами переписку – свидетельство по крайней мере неравнодушия (а наоборот!).

[Dtver]

Звучит банально - но в сегодняшней ситуации правительство должно, по идее, разумно перераспределить скудные ресурсы и направить их на профилактику, которая с экономической точки зрения является наиболее эффективным вложением денег в здравоохранение.
У важаемый Григорий Анатольевич, Ваши бы слова да правительству в уши:) Но уважаемая Галина Афанасьевна уже поубавила энтузиазма...

[Dtver]

Уважаемый Денис Вячеславович!
В том и беда, что в нынешнем нашем состоянии сколько денег врачу не дай, до самореалиации далеко (может это узкоспециальное мнение, скажем так - ИМХО). Самореализация предполагает удовлетворенность профессиональной деятельностью в целом, не только материальное удовлетворение (здесь и профессиональный рост, и авторитет, и удовлетворенность результатом труда, от которой идет стремление к эффективности в целом).
Пожалуй, опять не соглашусь с Вами, уважаемая Ирина Геннадьевна. Как раз за исключением достойных денег (не по нашим меркам - это достижимо, а по меркам "цивилизованным") у хорошего врача все, что Вы перечислили может быть в наличии.
Возможно это, действительно, Ваше "узкоспециальное мнение", а может в силу молодости лет я страдаю оптимизмом и еще не выгорел:)

[Gerasimov, G.]

Денис,

Галина Афанасьевна - мудрая женщина, перед которой я преклоняюсь. Все оно сказала правильно, особенно в плане боев, которые мы часто ведем вместе.

Но не забывайте - закупки всех этих вобэнзимов или БАДов из бурых водорослей часто проталкивается нашими именитыми коллегами, членами акадэмий и прочее. Все это, конечно, прикрывается интересами народа, но может сводиться к элементарному "откату". Состоявшиеся ребята делают бизнес по его законам. Последние крупные скандалы в США говорят о том, что постулат дедушки Маркса о том, что нет такого такого преступления, на который бы не пойдет капитал, видя прибыль в 100%, не так у устарел, тем если когда прибыль составляет куда как больше.

[Dtver]

Галина Афанасьевна - мудрая женщина...
У важаемый Григорий Анатольевич, ни единой минуты в этом не сомневаюсь. И по своим консультациям, и по другим сообщениям Галина Афанасьевна заслужила всеобщее уважением не только своих коллеги и пациентов в реальной жизни, но и в "виртуальной" - и здесь, и на Солвее. Уже много говорилось, что она, возможно, единственный член-корр, реально доступный для консультаций в сети.
Но и Вы, возможно, согласитесь с тем, что с нечистоплотными "бизнесменами от медицинской науки" начинать/продолжать вести борьбу надо в первую очередь из Москвы - а это Ваше с Галиной Афанасьевнной поле битвы. Что может провинциальная медицинская публика, когда приезжает маститое столичное светило и начинает вещать в лучшем случае про предуктал, в худшем - про бады? Еще очень сильно мнение, что "все, что сверху - то от Бога". И реформу медицинскую в том ее виде, как планируется, из Москвы подкорректировать сподручнее. Ну борется же Садовничий с ЕГЭ (и, кажется, есть подвижки) - там, конечно, и меркантильный интерес, но все же...
P.S. Искренне желаю Вам с Галиной Афанасьевной сил для дальнейших боев ради всех нас и наших пациентов. А мы на периферии тоже попробуем не подкачать, как стараются соответствовать современным требованиям и наши тверские эндокринологи.

[Melnichenko]

"Есть интернет - нет провинции" , не говоря уже о том , что лучшие русские женщины всегда жили в провинции, а не в Москве .
Давайте займемся арифметикой - пул выпускников ММА \ выпускников периферийных вузов ( речь идет как о студентах , так и о дипломниках ) .Чьих больше ?
Не будем делать друг другу комплиментов , не не кажется ли вам , Денис , что далеко не все провинциальные профессора\ доценты \ ассистенты \ аспиранты вообще готовы поговорить как с московским член-корром , так и с професссором , работающим в ICCIDD ?Или с доцентом из ММА ?
Даже если я сожгу себя на костре из text-book of endocrinology на Красной площади ,это что - нибудь изменит в мозгах губернатора ....-ского края , отказавшего в финансировании программы скрининга новорожденных на врожденный гипотироз со словами - "скоко , скоко будет кретинов в год ? Так у меня их уже больше ."..
Даже если Г.А. Герасимов напишет еще одну книгу \ статью \ памфлет по мониторингу иоддефицитных регионов , это остановит главных врачей , закупающих в больницу иодированную воду или провинциальных производителей ( новый писк , внимание ! ) освоивших выпуск молодильных яиц с иодом ..
Мы с Г.А. не вылезаем с форумов , конференций , встреч и пр. с думцами и сенторами , губернаторами и журналистами ...
Если говорить серьезно , то и Президиум академии наук , и ОКМ РАМН , неоднократно заслушивали и выступления , и доклады , в частности , по тироидальным проблемам , принимали вполне адекватные решения , а один госдеятель , видно , пожалев меня . сказал в приватной беседе - "ну что ты с солью до с солью - это ж денег никаких " И добавил мечтательно .."Вот если б пиво иодированное "..
Вы , Денис , в детстве не читали " Понедельник начинается в субботу" - самовыдергивающаяся морковь ( заметите любым близким термином из нашей медицинской многострадальной жизни ) всегда найдет финансирование и певца- корреспонтента , а серьезные вещи поймут далеко не все даже члены - корреспонтенты...
Ну а пока мы маемся с организационными прооцессами ,Денис, в это время больных смотрит очаровательное существо , рекомендующее вобензим , антитела , иодированную соль ложками и тирозол с дексаметазоном четвертушками ?
Или оно за меня пишет книги ?
На нашей редколлегии , при очередном обсуждении экопатогенистых статей , нам было предложено с Г.А. написать обзор по зобогенам - и ведь пишем же ... Но что любопытно - выдающиеся экопатогенологи - эндокринологи что ж не написали ни одной нормальной работы - а на основании каких , собственно , исследований , ту же злополучную медь обвинили в приставаниях к щитовидной железе ...Ну там простенькое когортное проспективное ...
Словом , Денис - думайте сами , решайте сами ..

[Dtver]

Думаю, уважаемая Галина Афанасьевна, думаю...
В общем, наверное, так: делай, что должно, и будь, что будет. А если все когда-нибудь начнут делать то, что должно, то это и будет наша (простите, что примазываюсь) победа?

[Melnichenko]

А-аа-ск...Оф кос !
Нет , неправильно я написала- здесь нельзя ёрничать . Да , Денис , только общая .

[Gerasimov, G.]

А почему мы все вдруг решили, что профилактика это обязательно "через рот". Почему не через глаза или уши? Вот вчера было заседание Общественного координационного совета (ОКС) по профилактике ЙДЗ. ОКС - чисто добровольный орган. Членство - открытое. Входят в него те организации и лица, которым эта проблема небезразлична. Было два доклада - один от Конферерации общество потребителей (Конфоп) с результатами социологических исследований, другой - от ЭНЦ РАМН - с данными мониторинга. Получается, что в тех регионах, где ведется активная пропагандистская работа с населением, вовлечены местные управленческие структуры (Екатеринбург, Краснодар, ряд других мест) и потребление йодированной соли и медиана йодурии выше. Работает и административный механизм, в том же Татарстане, где санэпидслужба жестко требует с продавцов наличие йодированной соли, ее потребляют почти 80% (!!) домохозяйств. Т.е. профилактика может и идет через рот, но эффект достигается за счет активизации функции ушей и глаз.

[Tanya G]

А почему мы все вдруг решили, что профилактика это обязательно "через рот". Почему не через глаза или уши? ...
Т.е. профилактика может и идет через рот, но эффект достигается за счет активизации функции ушей и глаз.

А что делать, если уши у иных забетонированы? :)
Сегодня имела разговор со своим руководителем... Вышла от него немного не в себе... Сразу вспомнила Алекса... ;)
Насчет большого количества публикаций... Профессор дал мне список из 4 мест проведения симпозиумов и конференций, везде велел подготовить тезисы в течение 2 недель ... На мои слова о том, что ничего нового у меня пока нет, а то, что есть, требует осмысления, тем более, решила отправить на тиреидологический конгресс, так что время у меня пока имеется... В результате получила на целый час нравоучений о том, что нужно больше публикаций и выступлений... что "зарвалась", что не понимаю, с кем разговариваю...
А когда в разговоре он коснулся необходимости выступления на Байкальском экономическом форуме (для поднятия рейтинга кафедры) и я предложила как раз там и поднять важный вопрос о необходимости проведения адекватной (не в таком виде, как сейчас) йодной профилактики (соль иодированную, кстати, по-прежнему находим с большим трудом... появилась из Новосибирска, стоимостью...63 (!!!) рубля за пачку), да чтобы представить и обосновать необходимость, важность как раз с экономической точки зрения... сказал, чтобы не лезла не в свое дело... Это "не мой уровень"...
Я сказала ему, что, прежде, чем искать зобогены... при нерешенном вопросе устранения основного этиологического фактора.......... услышала шикарную фразу:"Ты что, совсем не понимаешь разницы в понятиях "Наука" и "Диссертация"?" После этого мне нечего было ответить... Правда, я вякнула:"Лучше заниматься лженаукой?", в результате "с позором" была выдворена из кабинета... Нет, я, конечно, понимаю, что ему хочется получить звание члена-корреспондента, но все же...

Кстати, о экопатогенах... Если говорить серьезно, то 6 лет назад один из районов нашего города, который относится к "относительно чистому", имел самый низкий процент детей с патологией ЩЖ... Скорее, это —совпадение, но было решено принять на веру, что отсутствие активной автотранспортной загрузки и обилие лесного массива сыграл положительный момент...
Сейчас, по результатам осмотренных мною детей во время профосмотра, там самая высокая распространенность зоба и пр.... Думаю, точнее, уверена, сказывается самый важный фактор - социальный... В этом районе просто нет магазинов, закупающих соль йодированную (убедились в нерентабельности - все равно покупают нейодированную), жители не тратятся на йодомарин и пр., очень много алкоголиков и наркоманов... Дети не едят витаминов и эти же дети существенно недополучают белка...
Вот и все...

[Tanya G]

В продолжение...
А все же (я, правда, не совсем поняла в патогенезе зоба в связи с йодлактонами), почему активируются аутокринные факторы роста, ведущие к образованию зоба? И связано ли образование йодлактонов именно с непредельными жирными кислотами? И имеет ли важность необходимости, помимо йода, повышение потребления продуктов, богатых именно этими кислотами?
И почему бы все же не рекомендовать прием вместе с йодом масла кедрового ореха (возвращаясь к теме о НЖК)?
Всем спасибо....

[V.Fadeyev]

В продолжение...
А все же (я, правда, не совсем поняла в патогенезе зоба в связи с йодлактонами), почему активируются аутокринные факторы роста, ведущие к образованию зоба? И связано ли образование йодлактонов именно с непредельными жирными кислотами? И имеет ли важность необходимости, помимо йода, повышение потребления продуктов, богатых именно этими кислотами?
И почему бы все же не рекомендовать прием вместе с йодом масла кедрового ореха (возвращаясь к теме о НЖК)?
Всем спасибо....

О боже! Я так и не переслал ссылки. Это всё диссертация... а завтра опять улетать в далекие немецкие дали. В наказание мне - обязательство переслать не только ссылки, но и передать при встрече копии статей.

Йодлактины - это одна из форм существования (содержания) йода в ЩЖ. И, судя по всему, не более того. Активация местных тканевых факторов роста служит стимулом к пролиферации тироцитов и просходит это ДЛЯ того, что в условиях йодного дефицита обеспечивать организм адекватным количеством тиреоидных горомонов, что ЩЖ в условиях легкого и даже среднетяжёлого йодного дефицита с успехом делает (ценой формирования зоба). В этом и состоит ТТГ-независмый путь зобогенеза.

Кедровое масло, равно как и любое другое - не нужно. НОН РАЦУХА, нет РАЦУХЕ в борьбе с йодным дефицитом, NO RATSUCHA!!!

Ради бога, давайте не будем.... как бы это..., скажем, изобретать НЕЧТО.

Возможно с позиции организации здравоохранения проблема йодного дефицита и представляет большую проблему, но с позиции медицины как науки, равно как и с позиции ЭЛЕМЕНТАРНОЙ ЛОГИКИ, борьба с йодным дефицитом подразумевает его восполнение путем повышения его потребления. До этого человечество дошло уже больше 100 лет назад во времена царствования Романовых, при жизни Льва Толстого, Альберта Эйнштейна и проч., рожденных в тяжелейших условиях гестационной гипотироксинемии...

[Dtver]

В результате получила на целый час нравоучений о том, что нужно больше публикаций и выступлений...
Вот и я уже как то говорил про это. Уважаемая Таня, у нас с Вами сходные проблемы. А разница между Наукой и Диссертацией - класс! Но это хорошо, что Ваш руководитель это понимает. А то бывают деятели, которые искренне считают труды своих учеников Наукой. Только, пожалуйста, поймите меня правильно - я всегда против любых обобщений.
Было бы интересно услышать мнения уважаемых профессоров и докторов наук по поводу публикаций. Может быть пора отказаться от обязательных публикаций перед защитой, а скорее, публично заявить, что количество - не главное. Пусть это будет пара статей, но по делу. А то все эти тезисы...
Как Вы считаете, уважаемые коллеги?

[Tanya G]

[QUOTE=V.Fadeyev]О боже! Я так и не переслал ссылки. Это всё диссертация... а завтра опять улетать в далекие немецкие дали. В наказание мне - обязательство переслать не только ссылки, но и передать при встрече копии статей. QUOTE]

Валентин Викторович, спасибо за ответ... Вы, как всегда, с юмором! :)
НОН РАЦУХА - согласна. Просто как-то уже по инерции зацепилась.
За объяснения подробные спасибо большое, теперь все встало на свои места.
За ссылки, тем не менее, буду признательна. Правда, понимаю, как Вам, оказывается, было некогда... Хоть запоздало, тем не менее поздравляю Вас с достижением очередного этапа... рубежа... цели...
А какая тема Вашей диссертации?
Спасибо.

[Melnichenko]

Получила замечание на тихой теплоходной прогулке по Ванзее , что не ответила на эту задачу Алекса -
"Кстати, для примера могу привести пару тестов по эндокринологии из медицинских бордов

Пациент 52 лет проходит обследование по поводу солитарной феохромацитомы правого надпочечника. Уровень катехоламинов в моче повышен. На МРТ Т2, подрверждено наличие массы 4 см в диаметре в превом надпочечнике. Метайодобензилгуанидиновое сканирование не выявило дополнительных участков опухоли. Пациент страдает гипертензией, тревожностью, имеет место тремор. Последнее измерение давления показало АД 140/90, пульс 100, температура 98.6 (37). На ЭКГ нормальный синусовый ритм с признаками ГЛЖ. Каков первый шаг предоперационной подготовки данного больного:
А. введение физ р-ра и феноскибензамина
В. метопролол
С. альфа метилпаратирозин для истощения запасов катехоламинов в опухоли
Д. 24 моча на VMA, катехоламины и метанефрины"
Я не отвечала потому, что задачка была не вполне адаптирована к России - в нашей стране фирма - производитель альфа- метил-паратирозина не регистрирует препарат, поэтому один из ответов (С)был непригоден по причине отсутствия препарата ,и я даже не смотрела литературу на предмет того , можно ли реально использовать идею - "сперва заблокируем , потом соперируем "- у нас голова болит по поводу неоперабельных и метастазов ( не каждый день , конечно , болит . но бывает ).
Использование бета -блокаторов при фео очень даже опасная штука , так что ответ В был бы сверхскверным ( думаю , чтобы подловить на этом ответе задачка и создана ),
предложение смотреть 24 мочу( Д) явно лишнее и придумано из-за отсуствия других вариантов правдоподобных ответов ,
т.е. нормальный ответ - готовить к операции . то бишь восполнять объем и блокировать альфа - рецепторы .
Но вот наших очень заинтересовал альфа-метил- паратирозин и работы по его предоперационному использованию - есть ли и насколько убедительны. Понятно , что вернувшись . коллеги - хирурги посмотрят ссылки , но очень интересны сведения от Алекса .Я же хотела бы спросить о фирме - производителе для альфа-метил-тирозина , зараегистрировавшей препарат в США - начнем по новой ....

[VanushkoVE]

Но вот наших очень заинтересовал альфа-метил- паратирозин и работы по его предоперационному использованию - есть ли и насколько убедительны. Понятно , что вернувшись . коллеги - хирурги посмотрят ссылки , но очень интересны сведения от Алекса .Я же хотела бы спросить о фирме - производителе для альфа-метил-тирозина , зараегистрировавшей препарат в США - начнем по новой ....

Если я не ошибаюсь, производитель альфа-метилпаратирозина - тот самый MERCK, организовавший ту самую теплоходную прогулку по прекрасному озеру. В США, по нашим хирургическим данным, этот препарат называется Demser.

[Gerasimov, G.]

Между тем, дискуссия как-то плавно ускользнула в сторону от проблем сертификационных экзаменов.

Тут наша организация потребовала (в глобальном масштабе), чтобы все сотрудники прошли курс "Basic security in the field", как условие поездок в командировки. Курс этот мы получили на СиДи, и каждый должен был пройти его самостоятельно, сдать тесты по отдельным разделам (таким интересным, например, как поведение на блок-посту или при захвате тебя в качестве заложника), а затем и заключительный экзамен. Весь материал курса в очень удобной интерактивной форме был представлен на все том же диске. Это заняло у меня часа 3; в принципе я мог прерывать работу с программой (лучше - по завершению работы с каждым разделом). По завершению программа даже отпечатала мне сертификат, который не стыдно поместить в рамочку на стене.

Может я говорю о тривиальных вещах. Эта технология известна давно, но технологически значительно усовершенствовалась (и текст, и звук, и картинки, и даже видео). Похожие сертификационные курсы мне приходилось встречать и интернете. Ваше мнение:

1. кто бы мог разрабатывать подобные курсы и какова возможная механика их использования?
2. могли бы занятия на подобных носителях стать альтернативой почти бессмысленных на мой взгляд "традиционных" курсов повышения квалификации при ВУЗах и ГИДУВах (или как там их теперь называть?)
3. есть ли уже подобный опыт в Москве и регионах? Проводились ли пилотные проекты (может, с иностранной помощью)?
4. Как идея подобных проектов могла бы быть воспринята "в массах"?

[V.Fadeyev]

Григорий Анатольевич!

Идея курса на диске - прекрасна. Проблема в том, что большая часть практикующих врачей в РФ не отличат клавишу "Enter" от "Delete". В принипе им для начала можно дать список литературы (тоже штучка не без проблем) после чего провести такое же тестирование.

Уверен, что ничего подобного никто не проводил. Кроме того, зачем? Ведь все без исключения получают этот сертификат и возвращаются на место делать то, что и дедали раньше.

В отношении затронутой темы о необходимом количестве публикаций для диссертаций. Это отдельная веселая история. Во-первых, публикацией я бы пересла считать "тезисы" и буземные "братские могилы". Публикация - это либо статья, либо книга (глава в книге, методические рекомендации и проч.).

В связи с этим, зная как быстро печатаются статьи - на кандидатские диссертации в этом плане можно было бы махнуть рукой без ущерба. В отношении докторских - извините - и так глубине разврата нет предела, так что отменять этот весьма символический барьер...

"Список ВАКа" - при всей его безумности (некоторые в него внесенные журналы - это чисто коммерческие издания без какой-либо науки, либо журналы, в лучшем случае, для медсестер) - хоть такой пусть будет ибо с его отменой может начаться хаос.

Но всё это мелочи - самое главное это оценка качества диссертаций. Здесь тоже, казалось бы, можно помахать шашкой, но всё может рухнуть. Должна проводиться систематическая спланированная работа, которую, увы.... почти некому проводить, поскольку "всех всё устраивает", да и нет пониманима куда именно и зачем нужно это менять...

[Melnichenko]

Основной производитель псевдонауки в нашей стране - прелестная аспирантка , которую папа - полуолигарх со связями пропихнул в аспирантуру и она " делает науку" , на втором месте - практический врач , дозревший до идеи заведования , и тоже кующий в поте лица тезисы о корреляции мухоморов с огурцами .
Основной идиотизм в связке - карьера - "делание"е науки.
Если бы связка была разорвана - карьера врача - это не карьера исследователя , карьера врача - это хорошая аттестация и сертификация ( а еще и нормальное лицензирование ) , а научные исслдования - это не с бодуна берущиеся и кующиеся за три года данные . которым трепетно внимают последующие поколения , а определнные деяния владеющих некими методологическими приемами людей с очень строгими критериями...А пока можно только ловить особо настырных блох- и все.
PS А как хорошо , что бывают исключения из этого мрачного паноптикума!

[Dtver]

Уважаемый Григорий Анатольевич, мне с моего аспирантского места подобные интерактивные "обучалки" видятся будущим учебного процесса на всех уровнях. Самое интересное, что технические средства для создания мультимедийных проектов есть в любом вузе. Все дело в методологии их создания - раз и поголовной компьютерной неграмотности - два. А вот стать альтернативой - сомнительно. Мультимедиа - это форма, а кто будет отвечать за содержание? Все те же люди? Или слизать с Запада - а кто будет адаптировать? Опять те же люди? Очень много вопросов! Представляется необходимым изменения самих принципов последипломного образования, а заодно и обучения в мед вузах. Но... "всех всё устраивает". Магическая фраза...

Уважаемая Галина Афанасьевна, не вполне с Вами согласен, уж простите - это я опять со своего аспирантского места. Вы видите виновниками псевдонаучного беспредела аспиранта(ку) и практического врач. Но у аспиранта есть научный руководитель, который в сущности и несет ответственность за весь тот спам, который выдается на гора. Разве нет? Тем более, что если лечебной работе нас еще как то учат, то научной не учат почти нигде в принципе. Москва, Питер и (с гордостью) Тверь - приятные исключения в плане занятий с аспирантами по клинической эпидемиологии и биомедицинской статистике. Но даже чтобы эти минимальные знания применить и развить в своей работе, надо как минимум найти одобрение у шефа - или мамонты все-таки сначала должны вымереть?
А практический врач производит на свет ничтожную долю от того огромного количества публикаций, которое мы имеем, да и то чаще всего в соавторстве с кафедральными работниками.
В связи с этим вопрос - доколе будем ловить блох? А не легче один раз дезинфекция (с дезинсекцией и дератизацией - воспоминание о вузовском курсе эпидемиологии:) , что такое клиническая эпидемиология я узнал несколько позже от господ Бащинского, Власова и их журнала - МЖМП) и потом регулярно мыться? То есть, ВАК там "закручивать гайки" не собирается?

[Melnichenko]

Собирается , и не только собирается - крутит- но все гайки сразу не закрутишь , тем боле, если они вообще не тем концом вставлены .

[Gerasimov, G.]

Для работы с мультимедийной учебной программой вообще не нужна никакая комьютерная грамотность, или таковая на уровне пользования телевизором. Сериалы ведь все смотрят, не так ли?

Само собой ничего делаться не будет, это понятно. Я с интересом наблюдаю как последовательно гробят хорошую в принципе идею с ЕГЭ в школах. Действительно, зачем нужен этот экзамен, если все и так хорошо. Вот выступает по "ящику" ректор Ярыгин и говорит, что его вуз в числе самых лучших в мире, второй в Европе и третий в мире. Ну с Европой понятно, самый лучший ВУЗ - это наш Первый Мед, но кто еще третий лучший в мире осталось за кадром.

Мамонты вымерли не потому, что им надоело жить, а потому, что резко изменилась среда их обитания. Они замерзли.

[Dtver]

Уважаемый Григорий Анатольевич, но почему же тогда идею ЕГЭ НЕ поддерживают не только ректоры вузов (здесь понятен меркантильный интерес), но и многие школьные учителя, которым в принципе этот единый экзамен может быть выгоден? Значит не такая уж и хорошая идея? Мне вот (как человеку в настоящее время от средней школы далекому) смысл ЕГЭ видится в первую очередь в попытке борьбы с репетиторством, которое приобрело, действительно, огромные масштабы. Но с другой стороны репетиторы РЕАЛЬНО готовят к экзаменам - знания (именно знания, если оставить в стороне весь негатив) у их учеников лучше. Смогут ли такие знания дать в школах - однозначно, нет! Неравенство - возможно, а серая масса с очень средними школьными знаниями - лучше? Я не знаю, не уверен.
А мамонты... А если они сами эту среду формируют? Видимо ждать, пока они сами, так сказать, естественным путем... Главное за это время самому не стать мамонтом.

[Artemij Okhotin]

ЕГЭ нужен не для борьбы с репетиторством, а для уравнивания школьников в правах. Сегодня многие репетиторы берут не за знания, а за близость к приемной комиссии. Если репетиторы будут готовить к ЕГЭ, между ними появится реальная конкуренция, а не конкуренция блатов. А учителя конечно против -- мгновенно вскроется полная несостоятельность нашей "самой лучшей в мире" системы среднего образования. Я к школе имею некоторое отношение, и ой сколько всего видел. Например, когда приходят билеты к гос.экзаменам, их срочно прорешивают, чтобы подсказывать детям, но поскольку учителя с этим справиться могут не всегда, привлекают "образованных" родственников детей.

Так подробно на этом останавливаюсь, потому что в медвузах то же самое. В одном из 3-х лучших ВУЗов Мира я сегодня сдавал вторую часть государственной аттестации по специальности "лечебное дело". Зарисовочка, которая может показаться любопытной господам эндокринологам:
...
Экзаменатор: Где запасается глюкоза?
Студент: В щитовидной железе.
...
Экзаменатор: Какие формы гипотиреоза вы знаете? (имелся в виду АИТ)
Студент: Токсический гипотиреоз...
Э: Что это такое?
С: Ну, тиреотоксикоз...
...
Э: Как принимают инсулин?
С: В 9 утра.
Э: Что, один раз?
С: Ну, в тяжелых случаях два...
...

Может быть кто-нибудь думает, что студент не прошел аттестацию? Прошел. Экзаменатор только пожурил его, что он "многого не знает". И такого много.

А насчет мультимедийных средств -- мне кажется, это действительно ВЕЛИКАЯ вещь (из всех искусств важнейшим...), но переоценивать его возможностей я бы не стал. Можно заставить человека смотреть и нажимать кнопки, но не думать. Любое познание это все-таки всегда активный процесс, а в случаях вроде вышеописанного, там что гайдлайны по АИТ, что мультимедийные курсы -- эффект один.

[Tanya G]

Экзаменатор: Какие формы гипотиреоза вы знаете? (имелся в виду АИТ)
Студент: Токсический гипотиреоз...
Э: Что это такое?
С: Ну, тиреотоксикоз...
...

А насчет мультимедийных средств -- мне кажется, это действительно ВЕЛИКАЯ вещь (из всех искусств важнейшим...), но переоценивать его возможностей я бы не стал. Можно заставить человека смотреть и нажимать кнопки, но не думать. Любое познание это все-таки всегда активный процесс, а в случаях вроде вышеописанного, там что гайдлайны по АИТ, что мультимедийные курсы -- эффект один.

Я, честно, говоря, в вопросе про формы гипотиреоза подумала о первичном, вторичном...
Так что, видимо, я тоже не сдала бы ...

Насчет мультимедиа - ... недавно делала сообщение перед районными педиатрами, используя Power Point. Поймала себя на мысли, что слушателей больше интересовал факт смены картинок, чем само сообщение. Теперь в процессе подготовки к лекциям использую максимально простенькие...
Так что, полностью согласна с Артемием...

К слову сказать... Мультимедийные презентации - новое для большинства на сегодняшний день... Многим профессорам (по личному опыту сужу) больше интересует доклад, когда мультяшки перед глазами так и прыгают... :p