[Real]

Уважаемые коллеги.

Я работаю неврологом-консультантом в многопрофильном стационаре хирургической направленности. И главный вопрос, помимо исключения острой неврологической патологии, который передо мною ставится коллегами-хирургами - это вопрос противопоказаний к операции (например, полостной) у пожилых больных с сосудистым анамнезом.

Я недавно закончил специализацию, опыта и знаний объективно маловато, но меня учили не лезть в дебри противопоказаний, ставить свой диагноз, а там пусть хирурги с анестезиологами думают - брать на стол или не брать.

Но в настоящее время коллеги спрашивают напрямую - можно брать, выдержит операцию по цереброваскулярам и т.п.

В принципе, есть возможность выполнять КТ, а также УЗДГ в т.ч. в триплексном режиме.

Соответственно, вопрос: какова должна быть моя тактика и каковы ориентиры? Есть ли критерии/рекомендации/прочее, которые регламентируют данный вопрос? Например, что больного с таким-то стенозом (симптомным, асимптомным) от стольки-то процентов нельзя брать на плановую операцию? И насколько обоснован практически рутинный скрининг у пожилых больных, тем более с соответствующим анамнезом (аморфными "микроинсультами" и т.п.)

P.S. Сильно не бейте, готов учиться :)

[zubarew]

Но в настоящее время коллеги спрашивают напрямую - можно брать, выдержит операцию по цереброваскулярам и т.п.
Решительно не отвечайте на этот вопрос. Анестезиологи Вам хотят сесть на шею и ножки свесить. Они пытаются перевести на Вас часть своей ответственности, чтобы в случае развития осложнений потом развести руками : "невролог разрешил" ..
То, "выдержит ли больной операцию по цереброваскулярам", будет зависеть от многих факторов, и в немалой степени, от выбранной анестезиологом тактики. Следует учитывать, что во время операции нередко случается гипотензия и гиповолемия. Насколько они будут критичны для церебральной перфузии, вопрос в принципе малопрогнозируемый. Так что, имхо, пишите, как и прежде, свой осмотр и диагноз, а вопрос о возможности проведения анестезии и оперативного вмешательства пусть решают анестезиолог с хирургом.

[Real]

То есть, уточню исключительно для себя и своей совести: не существует ориентиров и положений, что, к примеру, больной, перенесший несколько лет назад ОНМК (или даже два) в каротидном бассейне и имеющий по данным УЗДГ двусторонний стеноз ВСА до 70-80% и признаки окклюзии одной из ПА, не может быть прооперирован в плановом порядке до решения вопроса об операции на брахиоцефалах? Т.е. если хирургам надо, то они могут оперировать, но пусть учитывают изначальные операционные риски?

Потом, поступают частенько с уже установленным диагнозом ДЭП 3ст. Для хирургов это первый повод отказать в операции. Я же опять крайний - подтвержу третью ст., значит они откажут, поставлю хотя бы ДЭП 2ст. - другое дело, привет операция. Это что за практика такая?Такое есть где-то в приказах хирургических, может быть?
Сразу оговорюсь, я прекрасно представляю себе эфимерную феменологию диагноза "ДЭП" и отношение уважаемых коллег на данном ресурсе к нему (оно, в общем-то, у меня аналогичное), но тем не менее доказывать что не дурак должен именно я, молодой сотрудник - во всех "букварях" и во всех сторонних заключениях неврологов эти диагнозы цветут и пахнут у всех пациентов старше 50 лет :)

[Rodionov]

Уважаемый коллега! Думаю, что этот документ для Вас:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Rodionov]

Recommendations
• Promptly examine all stroke patients, and defer nonessential surgery until the evaluation is complete.
• Treat symptomatic carotid stenosis with CEA or CAS before the patient undergoes general or cardiac surgery.
• Allow at least 1 month to elapse between a moderately large ischemic stroke (greater than one third the distribution of the middle cerebral artery) and surgery.
• Asymptomatic carotid bruits and stenoses do not increase the stroke risk for patients who undergo general surgery.
• Carotid bruits and/or stenoses in asymptomatic and symptomatic patients who undergo CABG surgery are associated with a 5% to 7% risk of stroke.
• Symptomatic vertebrobasilar stenosis is associated with a 6% risk of stroke in patients who undergo general surgery or CABG surgery.
• The perioperative stroke risk in patients with intracranial large artery stenosis in the anterior circulation is unknown but is likely to be similar to the risk in symptomatic patients with vertebrobasilar stenosis (6%); the risk is likely to be extremely low in asymptomatic patients.
• Patients with large artery ischemic stroke should undergo an appropriate preoperative cardiac examination.

• Patients with recent symptomatic intracranial large artery stenosis should have surgery delayed for at least 1 month. Intraoperative hypotension must be avoided. There are insufficient data to make a recommendation for prophylactic endovascular revascularization procedures; however, the stroke risk from these procedures likely exceeds the stroke risk in these patients during general surgery.
• Patients with asymptomatic extracranial large artery stenosis do not require CEA or CAS before general surgery; the risks associated with CEA or CAS are higher than the perioperative stroke risk.
• Patients with asymptomatic intracranial arterial stenosis do not require preoperative intervention because the perioperative risks are lower than those for angioplasty and stenting.

[Real]

Спасибо. Примерно как раз то, что надо.

А не подскажете: нету ли чего-либо подобного в отечественной нормативной базе? Приказы, разъяснения и т.п.?

А то бьют, как известно, по лицу, а не по паспорту, тем более заграничному :)

Update:
Прочитал. Не то что примерно, а именно то что надо :). Еще раз большое спасибо.

Но вопрос об отечественной нормативной базе все еще актуален. Как известно, отечественная администрация и отдельные доктора имеют сильный врожденный иммунитет к зарубежным гайдлайнам и иже с ним иноязычным источникам :).

Заранее благодарен.

[Rodionov]

Еще пару соображений старого консультанта хирургических стационаров.
Строго говоря, требования хирургов/анестезиологов дать заключение в формулировках "противопоказаний нет / противопоказано" неправомочны.
Вы как консультант даете оценку "своему" статусу, даете рекомендации по возможной коррекции риска хирургического вмешательства и оцениваете сам риск.

А дальше фраза типа: Больной получает оптимальную терапию (...такую-то...) цереброваскулярной болезни. Периоперационный риск повторного инсульта такой-то (если можно найти в таблице).
Всё. Пусть хирурги с анестезиологами думают, 5% риск - это много или мало.
Вы сделали для больного всё что могли.

Я знаю консультантов, которые четки стоят на своих позициях и, как правило, через какое-то время взаимопонимание достигается.
Хороший способ - сделать межклиническую (межотделенческую) конференцию, где Вы приводите стратификацию риска, объясняете свою задачу консультанта и договариваетесь о формулировках.

[Rodionov]

Отечественные кардиологические гайды - это в последние годы - практически полный перевод/пересказ европейских. Ну пару спонсорских препаратов добавят, не более того.
Про неврологию не знаю.

[zubarew]

Строго говоря, требования хирургов/анестезиологов дать заключение в формулировках "противопоказаний нет / противопоказано" неправомочны.
Вы как консультант даете оценку "своему" статусу, даете рекомендации по возможной коррекции риска хирургического вмешательства и оцениваете сам риск.
Все верно. Меня например удивляла запись, оставляемая некоторыми консультантами: "противопоказаний для оперативного вмешательства нет". Как верно сказал sham в одной из тем, пока пациент жив, противопоказаний к операции нет в принципе. Есть только риски - риск, связанный с проведением операции и анестезии и риски связанные с отказом от операции. В каждом случае, вопрос решается индивидуально. Анестезиологический риск, например, будет сильно зависеть от выбранной анестезиологом тактики. Вы ведь не можете знать кто, и как будет проводить пациенту анестезию ? Так что я бы даже воздержался от того, чтобы указывать какие-то проценты.