Здраствуйте. На одной из последних конференций услышал про использование эритропоэтина как нейропротекторного средства в лечении глаукомы. Так вот хотелось как то подробнее узнать про это. Так как это прозвучало от Басинского С.Н., то хотелось бы услышать ваши комментарии. Спасибо.
BASS
27.10.2008, 21:39
Уважаемый DimB! Речь шла о перпективах использования цитокина эритропоэтина в целях нейропротекции при глаукоме.
О перспективах эритропоэтина в лечении глаукомы имеется ряд работ ( Tsai JC, Song BJ, Wu L, Forbes M.
Erythropoietin: a candidate neuroprotective agent in the treatment of glaucoma. J Glaucoma. 2007 Sep;16(6):567-71).
Пока проводятся экспериментальные работы, которые показали, что эритропоэтин обладает не только нейропротективным действием при повреждениях аксонов, но и нейрорегенеративным (Exp Neurol. 2007 May;205(1):48-55. Epub 2007 Jan 25.
Erythropoietin is both neuroprotective and neuroregenerative following optic nerve transection.
King CE, Rodger J, Bartlett C, Esmaili T, Dunlop SA, Beazley LD).
Проведен ряд экспериментальных исследований по предотвращению гибели ганглиозных клеток при эндовитреальном введении и при этом доказано, что эритропоэтин действительно оказывает положительное воздействие (Tsai JC, Wu L, Worgul B, Forbes M, Cao J.
Intravitreal administration of erythropoietin and preservation of retinal ganglion cells in an experimental rat model of glaucoma.Curr Eye Res. 2005 Nov;30(11) :1025-31).
Проведены исследования по изучению безопасности эндовитреального введения эритропоэтина. С помощью электроретинографии, флюоресцентной ангиографии и морфологических исследований изучалось влияние на сетчатку животных. В эксперименте доказана безопасность эндовитреального введения эритропоэтина
(Song BJ, Cai H, Tsai JC, Chang S, Forbes M, Del Priore LV.Curr Eye Res. 2008 Sep;33(9):750-60.
Intravitreal recombinant human erythropoietin: a safety study in rabbits.Curr Eye Res. 2008 Sep;33(9):750-60).
Видимо, еще ряд экспериментов и только потом клинические испытания.
DimB
28.10.2008, 20:00
Большое спасибо за ответ и пояснения.
neofack
17.06.2010, 13:16
У меня тоже вопрос имеющий отношение к глаукоме:
в англоязычных источниках, указывается верхняя граница нормального ВГД - 21 мм.рт.ст. Правильно ли я понимаю, что это Ро, соответствующее 25-27 по Маклакову?
Вразумите молодого врача, заранее благодарю!
Rameyka
19.06.2010, 19:51
да? а на какой конференции?
я как-то пропустила. наряду с некоторыми положительными моментами, эитропоэтин должен применяться очень обоснованно, с учетом сопутствующих заболеваний.
Вопрос о в гд очень индивидуален, нормы относительны и, соответственно, вгд на ои 25 у "пиквика" лучше, чем 22 на од и 16 на ос у другого любого ои эметропа.
BASS
20.06.2010, 13:17
У меня тоже вопрос имеющий отношение к глаукоме:
в англоязычных источниках, указывается верхняя граница нормального ВГД - 21 мм.рт.ст. Правильно ли я понимаю, что это Ро, соответствующее 25-27 по Маклакову?
Вразумите молодого врача, заранее благодарю!
Верхняя граница нормы внутриглазного (Ро) для здоровых людей составляет 21 мм рт.ст. Для тонометра Маклакова 26 мм рт.ст.. Однако все больше склоняются к тому, что бы верхняя норма была ограничена 25 мм рт. ст.
Прямой перевод в Ро путем минусования определенного значения от Рт невозможен, т.к. в районе 30 мм рт.ст. значения Ро и Рт практически совпадают, а затем вновь расходятся. Для получения значений истинного ВГД при тонометрии по Маклакову уже выпускаются новые переводные линейки по А.П.Нестерову и Е.А.Егорову. Это позволит нам разговаривать на одном языке с зарубежными коллегами.
Raviculus
14.08.2011, 13:33
Коллеги, позвольте задать пару вопросов.
Сразу оговорюсь, я в глаукомной проблематике не чувствую себя очень уверенным парнем.
Все мы периодически сталкиваемся с факогенными глаукомами. Несомненно, связанная с незрелой набухающей катарактой глаукома будет факоморфической. Так же ясно, что при перезрелой морганиевой катаракте, при углублении передней камеры и лизисе хрусталикового вещества глаукома будет факолитической.
А вот с перезрелой молочной я чего- то не понимаю. При перезрелых катарактах А.А.Бочкарёва описывает все факогенные глаукомы факолитическими. Но ведь здесь ещё не происходит лизиса хрусталика. камера мелкая, хрусталик увеличен в размере; здесь можно предполагать механизмы, сходные с факоморфическими. Нет? Я понимаю, что это школьный курс, но мне непонятно. Поможете разобраться?-)
Raviculus
14.08.2011, 13:56
Коллеги, и ещё. Позволите?
У меня была на приёме пациентка с ндавно диагностированной о/у далекозашедшей глаукомой на оба глаза. Ей 52 года; миоп. Визус с коррекцией 1,0 OU. Всё при ней- и периметрия, и пигментация трабекулы, и вид ДЗН, и зрачковая кайма, и дпже тонкая роговица. Давление субкомпенсировано.
Помимо гипотензивных рекомендаций я заинтересовался её рефракцией. Она почти всю жизнь носила очки (-) 3,5 D OU. последние год- два их стало "не хватать". выписала (-) 5,0 D OU. Читать продолжает без очков. По данным автореф. у неё (-) 6,0 D OU на узких зрачках. А на широких- (-) 3,25 D OU.
Я хочу откоррегировать ей оптику. Хочу уменьшить силу очков для дали и выписать слабые "concavae" для работы. Для снижения побочной продукции ВГЖ хочу максимально снять нагрузку с цилиарной мышцы.
Прав ли я? Можно ли эту рефракционную ситуацию считать спазмом аккомодации? И, если да, буду ли я прав, помимо усиления гипотензивного режима назначив ей слабый мидриатик на ночь (0,5% тропикамид) месячным курсом?
Заранее спасибо.
Iceeye
14.08.2011, 21:45
Что такое побочная продукция ВГЖ?
Какие гипотензивные препараты использует пациентка?
Для расширения зрачка и расслабления цилиарной мышцы у пациента с о/у глаукомой целесообразно использовать адреномиметики (ирифрин)
Raviculus
15.08.2011, 05:28
Я назначил ей простагландины. На фоне неселективных в- блокаторов у неё порядка 23 мм Hg по Маклакову на OU.
Побочным усилением продукции ВГЖ мне представляется гипернагрузка на ещё способную аккомодировать цил. мышцу. Если Вы согласитесь, что это спазм (спасибо за совет относительно ирифрина), я надеюсь снятием спазма и оптимизацией очковой коррекции уменьшить ей продукцию ВГЖ, а простагландинами- улучшить отток.
Поскольку "чайником" стыдно не быть, а оставаться, я не постесняюсь попросить Вас объяснить предпочтительность адреномиметиков в данном случае. И, если не затруднит, прокомментируйте мои затруднения в посте № 7, описанные относительно факогенных глауком :-)
Спасибо.
opto_dive
15.08.2011, 17:59
...заинтересовался её рефракцией. Она почти всю жизнь носила очки (-) 3,5 D OU. последние год- два их стало "не хватать". выписала (-) 5,0 D OU. Читать продолжает без очков. По данным автореф. у неё (-) 6,0 D OU на узких зрачках. А на широких- (-) 3,25 D OU.
Я хочу откоррегировать ей оптику...
ИМХО, больше играет роль субективная коррекция - потому что при катаракте рефракция может быть различна в зависимости от многого.. А тут даже играет роль уменьшение изображения. Спазм в 3Д на 5десятке - как то не верится. И не нужно мидриазов, которые бесполезны и в молодом возрасте.
А по поводу вторичных факогенных глауком - 1) факоморфические, приводящие к любому из видов закрытия угла (пупиллярный блок, ангулярный блок, смеш.)
2) факолитическая - угол открыт.
лечение - подготовка медикаментозная, + при 1) лазерные иридотомии ---- и хирургическое удаление хрусталика вне зависимости от функций, если конечно не хочется делать энук, или ждать ест. течения жизни пациента с его предпологаемым концом.
ИМХО, как то так.
AlehNovik
15.08.2011, 18:03
А разве симпатомиметики воздействуют на цилиарную мышцу?
Мидриаз они вызывают за счет агонизма к альфа-1-рецепторам, связанным с дилататором зрачка, а офтальмотонус снижают посредством влияния на цилиарный эпителий(уменьшая выработку ВВ) и трабекулярный аппарат(снижают сопротивление оттоку). Про парез аккомодации вроде нигде ничего не встречал, напротив - в одной из тем этого(кажется) форума писали о неэффективности мезатона в лечении спазма аккомодации. Поясните, пожалуйста.
Iceeye
16.08.2011, 10:23
Ирифрин не вызывает паралича аккомодации, но несколько ослабляет ее, что подтверждается разницей в данных рефракции до и после его инстилляции. В приводимом случае его использование может быть обосновано наличием о/у глаукомы (механизм в посте AlehNovik). Главное - нельзя назначать тропикамид, т.к. он отток ВГЖ ухудшает.
Касательно "побочной продукции ВГЖ" - продуцируют ВГЖ отростки цилиарногло тела, а не цилиарная мышца. Более того, ИМХО, работающая аккомодация должна способствовать улучшению оттока, ведь цилиарная мышца управляет и аккомодацией и оттоком по дренажной системе. И это подтверждается угнетающим действием на то и другое холиноблокаторов.
muhammad
27.09.2011, 22:24
Вопрос про увеосклеральный отток! так куда же всетаки оттекает жидкость...в шлеммов канал,минуя трабекулу или по межклеточным пространствам в хориоидею?. и еще по поводу действия аналагов простогландина-каким образом так увеличивается этот самый увеосклеральный отток(иногда вгд снижается и на 20-25 мм.),который составляет всего 10-15% от общего с трабекулой.?
AmuRRR
28.09.2011, 16:08
Хотел добавить, что при зрительной работе вблизи кроме напряжения аккомодации ещё и несколько уменьшается размер зрачка, что можно было бы отнести к возможно гипотонизирующим факторам.
AmuRRR
28.09.2011, 17:48
.......................... Читать продолжает без очков. .......Хочу ................ выписать слабые "concavae" для работы. Для снижения побочной продукции ВГЖ хочу максимально снять нагрузку с цилиарной мышцы.
.............................
Больший покой аккомодации, похоже, будет без очков для близи. Да и ближе к жизни как то этот вариант. Ориентировался бы на расстояние, на котором клиент читает без очков; если не слишком близко держит книжку, то очки для близи считал бы лишним девайсом. Если слишком близко, то можно ожидать большую утомляемость при чтении, но, опять же, быстрее устает человек и насколько это актуально это для данного человека, только сам человек расскажет, т.е. при подборе стоит подробно распросить какой именно зрительной работой человек занимается (величина объекта, желаемое рабочее расстояние, как долго, освещение) и дать возможность(заставить) почитать свою книжку минут хотя бы 5 сначала со стёклышками в пробной оправе, а затем без очков, - пусть сам человек выберет, как ему кофортнее, чтобы потом с расстройства от некомфортных очков давление не поднималось
Ответа на вопрос "увеличивается ли секреция водянистой влаги при увеличении тонуса аккомодации" я не знаю, однако есть ощущение, что увеличивается. Но, если рассматривать комплексно, то должна появиться и вторая часть вопроса " как изменяется отток при аккомодации, а также конвергенции и некотором миозе, сопутствующих аккомодации".
Миоз и больший тонус ЦМ на отток, если действуют, то положительно. Что в итоге, кто знает и стоит ли выключать аккомодацию.
Извиняюсь за флуд.
opto_dive
28.09.2011, 20:46
Вопрос про увеосклеральный отток! так куда же всетаки оттекает жидкость...в шлеммов канал,минуя трабекулу или по межклеточным пространствам в хориоидею?. и еще по поводу действия аналогов простогландина-каким образом так увеличивается этот самый увеосклеральный отток(иногда вгд снижается и на 20-25 мм.),который составляет всего 10-15% от общего с трабекулой.?
Не припоминаю в своей практике, чтобы снижалось на 20-25 мм.рт.ст. - в литературе это звучит как "на 25-29 процентов" - что не одно и тоже.
Оттекает и так, и так. А какой практический смысл в знании как работают простагландины?
...Миоз и больший тонус ЦМ на отток, если действуют, то положительно. Что в итоге, кто знает и стоит ли выключать аккомодацию.
Не дает одобрить. Глаукома как заболевание чаще встречается в пресбиопическом возрасте, хотя связывать только с аккомодацией было бы легкомысленно. Принято считать, что гиперметропы менее подвержены открытоугольной глаукоме (речь ведь не о вероятности ЗУГ), в отличии от миопов и эметропов.
Одна мысль, которую я слышал была очень здравая - в глазу не бывает ненужных структур (добавлю от себя: "и ненужных функций").
muhammad
02.10.2011, 15:11
На дуотраве с 51мм. до 32-33мм.(по Маклокову ессно). На счет практического смысла...(всегда же интересно и полезно узнать как это работает).
Видел некоторые работы с парижского съезда глаукоматологов,в частности доклад британцев о атрофии участков зрительных корковых центров при глаукоме.В английском ограничен,но как я понял они предлогали рассмотреть глаукому как центральный нейродегенеративный процесс. Но в моей голове не связывается это с единственно эффективным пока методом лечения.
opto_dive
02.10.2011, 15:55
если уж быть дотошным (противным до тошноты) то даже в вашем примере - на 18-19мм.рт.ст. и по Маклакову. :)
opto_dive
08.10.2011, 22:53
Странный вопрос для чего КЧСМ...для определения степени ГОН, как и периметрия, в прочем. Мы же глаукому не только по уровню ВГД контролируем в динамике. Почему-то про нейропротективное лечение при глаукоме мало кто помнит. А жаль.
Вот еще вопрос - а тонография используется за рубежом? Или они там темные, ничего об этом приборе не знают?
А что за нейропротективное лечение Вы готовы предложить?
dolcezza
08.10.2011, 23:45
Вот еще вопрос - а тонография используется за рубежом? Или они там темные, ничего об этом приборе не знают?
Они там не тёмные, они знают
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
dolcezza
09.10.2011, 00:20
А что за нейропротективное лечение Вы готовы предложить?
Сарказм Ваш уловила. Нового ничего не предложу. Дискуссия представляется мне бесполезной, ибо каждый останется при своём мнении.
dolcezza
09.10.2011, 00:23
Ophthalmist: рутинно и у нас не выполняют.
opto_dive
09.10.2011, 08:40
Сарказм Ваш уловила. Нового ничего не предложу. Дискуссия представляется мне бесполезной, ибо каждый останется при своём мнении.
Про тонографию - Although employed throughout the 1960s and 1970s, the method is rarely used today in routine clinical practice because of its poor accuracy in identifying cases of glaucoma. Tonography shows wide variation among healthy subjects and in the same patient over the course of several visits. Nevertheless, it continues to be a valuable research tool [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Может уж сразу определить гистерезис? Еще не редки случаи, когда диск смотрят абы как, зато тонографию делают хорошо. (ведь это медсестра делает..)
Еще Вы пациенту написали, что необходимо добавление нейропротективной терапии (НПТ) - так напишите и мне, а то я не знаю такой.
И никакого сарказма. На этом форуме принято подкреплять свои слова общепринятыми взгядами современной медицины. А пока будете искать про НПТ прочитайте и темы -
Нейропротекторы при инсульте. Досье. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] F0%FB+%E8%ED%F1%F3%EB%FC%F2%E5)
Доказательная медицина, от ВАSS ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Обращение консультантов форума, от Eal ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Обращение из раздела хирургия, Galen ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Обращение консультантов форума, из онкораздела Aberzoy ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
И добро пожаловать. Ничего личного, с уважением.
dolcezza
09.10.2011, 10:47
Спасибо за приглашение.
Речь ведь не о том, что каждому пациенту с только что установленным или существующим диагнозом глаукома необходимо проведение тонографии. А о том что пациентке было назначено 2 вида капель, тем более, по меньшей мере, странно начать лечение ПОУГ с пилокарпина... Тонографию привлекаем в случаях когда давление на прежнем режиме декомпенсировано, а подобрать новое эффективное методом проб и ошибок не всегда получается. В цитате как раз и сказано "пользуйтесь на здоровье, если вам необходимо".
С темами ознакомлюсь, благодарю за наводку.
opto_dive
09.10.2011, 21:59
Добавлю для взаимопонимания - при некомпенсированном давлении (что можно оценить по цифрам ВГД и/или по изменению функций со временем) необходимо сменить препарат на аналог простагландинов (ПГ).. ну или на комбинированный В-блок + ИКА (что стало новомодным поветрием). Хотя первым выбором должен был быть... А что нам даст тонография - будет коэф. Беккера 105-110, или коэф. оттока меньше 0,13 и что? оставим? Или просто отменим пилокарпин? Если не читали - поищите в сети Бакбардин Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования. - там сказано сколько разных ошибок может давать тонография. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это еще до появления ПГ. Но много полезного. Всякие коэффициенты Лове, Ширшикова и т.д.
Смысл назначать бессмысленное в обсуждаемом случае исследование?