PDA

Просмотр полной версии : Как обезболить прокол пятки?


vlg_asb
04.06.2003, 20:52
Уважаемые коллеги!

Если кто-нибудь у себя на практике использует сахарный сироп для облегчения простых болезненных процедур у новорожденного, таких, как прокол пятки или внутривенные инъекции - ваш опыт будет очень полезен!

Ваши предпочтения: концентрация сахарозы в растворе, доза, способ подачи.
--------------------------------------

С уважением, VLG

Gallen
04.06.2003, 21:01
??????????????????

Vladlen
05.06.2003, 00:25
Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.
Stevens B - Cochrane Database Syst Rev - 01-Jan-2001; (4):

Author Affiliation:
Paediatrics, Mount Sinai Hospital, 775A-600 University Avenue, Toronto, Ontario, Canada, M5G 1X5. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Authors:
Stevens B; Yamada J; Ohlsson A

BACKGROUND: Management of pain for neonates is less than optimal. The administration of sucrose with and without non-nutritive sucking (pacifiers) has been the most frequently studied non-pharmacological intervention for relief of procedural pain in neonates.

OBJECTIVES: To determine the efficacy, effect of dose, and safety of sucrose for relieving procedural pain as assessed by validated individual pain indicators and composite pain scores.

SEARCH STRATEGY: Standard methods as per the Neonatal Collaborative Review Group. A MEDLINE search was carried out for relevant randomized controlled trials (RCTs) published from January 1966 - April 2001, EMBASE from 1993-2001 and search of the Cochrane Library, Issue 2, April 2001. Key words and (MeSH) terms included infant/newborn, pain, analgesia and sucrose. Language restrictions were not mposed. Bibliographies, personal files, the most recent relevant neonatal and pain journals and recent major pediatric pain conference proceedings were searched manually. Unpublished studies, or studies reported only as abstracts, were not included. Additional information from published studies was obtained.

SELECTION CRITERIA: RCTs in which term and/or preterm neonates (postnatal age maximum of 28 days after reaching 40 weeks corrected gestational age) received sucrose via oral syringe, NG-tube, dropper or pacifier for procedural pain from heel lance or venepuncture. In the control group, water, pacifier or positioning/containing were used. Studies in which the painful stimulus was circumcision were excluded.

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Trial quality was assessed according to the methods of the Neonatal Collaborative Review Group. Quality measures included blinding of randomization, blinding of intervention, completeness of follow up and blinding of outcome measurement. Data were abstracted and independently checked for accuracy by the three investigators. Statistical Analysis The statistical package (RevMan 4.1) of the Cochrane Collaboration was used. For meta-analysis, a weighted mean difference (WMD) with 95% confidence intervals (CI) using the fixed effects model was reported for continuous outcome measures.

MAIN RESULTS: Thirty-eight studies were identified for possible inclusion in this review. Seven studies reported only as abstracts, and fourteen additional studies were excluded, leaving 17 studies included in this review. Sucrose in a wide variety of dosages was generally found to decrease physiologic (heart rate) and behavioural (the mean percent time crying, total cry duration, duration of first cry, and facial action) pain indicators and composite pain scores in neonates undergoing heel stick or venepuncture. When pain scores (Premature Infant Pain Profiles) were pooled across 3 studies (Gibbins 2001, Johnston 1999, Stevens 1999), they were significantly reduced in infants who were given sucrose (dose range 0.012 g to 0.12 g) compared to the control group, [WMD -1.64 (95% CI -2.47,- 0.81); p = 0.0001] at 30 seconds and [WMD -2.05, (95% CI -3.08, -1.02); p = 0.00010] at 60 seconds after heel lance. When results for change in heart rate were pooled for two studies (Haouari 1995, Isik 2000), there were no significant differences between changes in heart rate for infants given sucrose (dose range 0.5 g to 0.6 g) compared to the control group, [WMD 0.90 (95% CI -5.81, 7.61); p = 0.8] at one minute and [WMD -6.20 (95% CI -15.27, 2.88); p = 0.18] at three minutes after heel lance.

REVIEWER'S CONCLUSIONS: Sucrose is safe and effective for reducing procedural pain from single painful events (heel lance, venepuncture). There was inconsistency in the dose of sucrose that was effective (dose range of 0.012 g to 0.12 g), and therefore an optimal dose to be used in preterm and/or term infants could not be identified. The use of repeated administrations of sucrose in neonates needs to be investigated as does the use of sucrose in combination with other behavioural (e.g., facilitated tucking, kangaroo care) and pharmacologic (e.g., morphine, fentanyl) interventions. Use of sucrose in neonates who are of very low birth weight, unstable and/or ventilated also needs to be addressed.
________________________________________________
Есть еще несколько работ и обзоров, но этот, на мой взгляд, один из наиболее подходящих.


vlg_asb
05.06.2003, 16:36
Спасибо, Vladlen!

Интересно, как далеко мы все продвинулись при обезболивании прокола пятки?

КТО-НИБУДЬ ЭТО ДЕЛАЕТ У СЕБЯ? Как это выглядит?

Vladlen
05.06.2003, 17:25
Конечно делаем. Перед каждой подобной процедурой (взятие крови - билирубин/HTC,скриннинг, прививка гепатита, постановки бранул, sepsis workup и т.д.). Доза в данном случае, как ты видишь из обзора, не так уж важна. Тут вы просто должны определиться. Важно только не использовать сосок, а применять пипетки. Мое личное впечатление - помогает. Удачи.

Gallen
05.06.2003, 19:22
Вот, так. Век живи, век учись.
Извините, можно ссылки на русскоязычный ресурс? Эта тема меня заинтересовала.


vlg_asb
05.06.2003, 21:00
Многоуважаемый Vladlen! Очень рад, что Вы откликнулись!

Месяц назад я подключился к Internet. Пять дней назад случайно наткнулся на сообщение о сахарозе, ходил в совершенном недоумении от него: «????????????????????????????». День назад написал об этом на «форум» и сегодня, после Вашего ответа в дискуссии - определился с решением обезболивать всякие болезненные вмешательства у новорожденных - назначением им сахарозы через рот, всячески это пропагандировать и внедрять у себя на практике!
Vladlen! Мне нужна некоторая практическая помощь в технических деталях. Я решил поместить это письмо здесь в надежде - вдруг Вы (а, может быть, кто-нибудь еще) захотите ответить на несколько вопросов, имеющих частное, но важное для нас практическое значение:
1) Раствор сахарозы. (Sirupus Sachari?) Концентрация? В какой форме он поставляется в Ваше отделение? Место приготовления, (Фирма-изготовитель, патентованное название?), объем флакона, стрильность раствора, условия хранения, срок годности закрытого флакончика, и после его откупоривания? Примерное число «анальгезирующих» доз в этом флаконе.
2) Пипетки. (Глазные пипетки?) For single use? Методы стерилизации пипеток. Санитарный контроль. Используете ли вы одну общую пипетку для нескольких пациентов? Один общий флакончик для нескольких детей или индивидуальные (если это вообще реально)? Хранение пипеток. (Штатив? Стаканчик?)
3) Техника. Время дачи сахарозы перед процедурой. Через рот – куда именно? На язык, под язык, на губы? Как вы открываете рот ребенка? Расстояние от пипетки до рта? Какова обычная доза у вас? Как ведут себя дети (плюются, причмокивают, замирают, улыбаются, морщатся, просят ли еще?). Бывает ли, что требуется еще дать сахарозу за одну процедуру?
4) Этическая сторона. Присутствуют ли родители ребенка во время болезненных процедур? Знают ли они, что их дети будут получать сладкое? Бывает ли, что родители не позволяют давать сахарозу из каких-либо опасений, например, что их дети станут сладкоежками?
5) Контроль эффективности. Как вы его проводите? Оцениваете ли степень «анальгезии»?
6) Ведение документации. Делается ли какая-либо запись о способе обезболивания подобных процедур и в каком объеме?

Думаю, что это было бы интересно многим.

С уважением, VLG_ASB.

Vladlen
06.06.2003, 07:58
Думаю, не стоит так уж горячиться. В конце концов, это только несколько сладких капель, чтобы "подсластить пилюлю".Гораздо важнее - что за "пилюлю" получает ребенок и квалификация медперсонала, который ее дает. В любом случае, протокол я отошлю на твой e-mail через несколько дней (сейчас конец недели, а мне надо переговорить с аптекой).

vlg_asb
10.06.2003, 23:21
Хорошо, Спасибо!

Vladlen
16.06.2003, 13:44
В нашей больнице используют 30% раствор сукрозы, который готовиться из порошка на 24 часа (хранение приготовленного раствора при комнатной темпиратуре). Дается РО до 1 мл примерно за 2 минуты до процедуры с помощью одноразового шприца или одноразовой пипетки.


vlg_asb
02.07.2003, 01:14
Как же быть с пустышками? Я просмотрел несколько абстрактов на эту тему. Многие из них доказывают более действенную анальгезию при совместном использовании сахарозы при обмакивании в нее пустышки.
Мне не нравится применение пустышек. Но посмотрите например обзор почты на одном англоязычном форуме, о когором уже сообщала Яна.

Участковый
02.07.2003, 02:19
А что коллеги применяют при обрезании? Лидокаиновый крем? Я почти всегда делаю блок инъекцией лидокаина.

vlg_asb
03.07.2003, 22:24
Pediatrics
Volume 103, Number 3
March 1999, pp 686-693



--------------------------------------------------------------------------------

Circumcision Policy Statement (RE9850)

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

Task Force on Circumcision

.....

ANALGESIA

There is considerable evidence that newborns who are circumcised without analgesia experience pain and physiologic stress. Neonatal physiologic responses to circumcision pain include changes in heart rate, blood pressure, oxygen saturation, and cortisol levels.36-39 One report has noted that circumcised infants exhibit a stronger pain response to subsequent routine immunization than do uncircumcised infants.40 Several methods to provide analgesia for circumcision have been evaluated.

Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA Cream)

EMLA cream, containing 2.5% lidocaine and 2.5% prilocaine, attenuates the pain response to circumcision when applied 60 to 90 minutes before the procedure. Compared with placebo groups, neonates who had EMLA cream applied spend less time crying and have smaller increases in heart rate during circumcisions.41-43 The analgesic effect is limited during the phases associated with extensive tissue trauma such as during lysis of adhesions and tightening of the clamp.42,43

Ideally, 1 to 2 g of EMLA cream is applied to the distal half of the penis, which then is wrapped in an occlusive dressing. There is a theoretic concern about the potential for neonates to develop methemoglobinemia after the application of EMLA cream, because a metabolite of prilocaine can oxidize hemoglobin to methemoglobin. When measured, blood levels of methemoglobin in neonates after the application of 1 g of EMLA cream have been well below toxic levels.42-46 Two cases of methemoglobinemia in infants occurred after >3 g of EMLA cream was applied; in 1 of these cases, the infant also was receiving sulfamethoxazole.47,48 EMLA cream should not be used in neonates who are receiving other drugs known to induce methemoglobinemia.

Dorsal Penile Nerve Block (DPNB)

DPNB is very effective in reducing the behavioral and physiologic indicators of pain caused by circumcision. Compared with control subjects who received no analgesia, neonates with DPNB cry 45% to 76% less,39,49-51 have 34% to 50% smaller increases in heart rate,50,52 and have smaller decreases in oxygen saturation during the procedure.39,52 Additionally, DPNB lidocaine attenuates the adrenocortical stress response compared with control subjects who received no injections or injections of saline.49 The technique of Kirya and Werthmann is used most commonly to perform the block.53 A 27-gauge needle is used to inject the 0.4 mL of 1% lidocaine, to be administered at both the 10- and 2- o'clock positions at the base of the penis. The needle is directed posteromedially 3 to 5 mm on each side until Buck's fascia is entered. After aspiration, the local anesthetic is injected. Systemic lidocaine levels obtained with use of this technique demonstrated peak concentrations at 60 minutes, well below toxic ranges.52 Several studies evaluating the efficacy of DPNB reported bruising as the most frequent complication.49,50,54,55 Hematomas were rarely seen and caused no long-term injury.50,56 A single report of penile necrosis may have been secondary to the surgical technique rather than to the DPNB.57

Subcutaneous Ring Block

A subcutaneous circumferential ring of 0.8 mL of 1% lidocaine without epinephrine at the midshaft of the penis was found to be more effective than EMLA cream or DPNB in a recent study.43 Although all treatment groups experienced an attenuated pain response, the ring block appeared to prevent crying and increases in heart rate more consistently than did EMLA cream or DPNB throughout all stages of circumcision. In another study, after a subcutaneous injection of lidocaine had been given at the level of the corona, it was noted that fewer infants cried during the dissection of the foreskin, placement of the bell, and clamping of the Gomco, compared with those infants with a DPNB.58 Additionally, the cortisol response was diminished in the subcutaneous group compared with the DPNB group.58 No complications of this simple and highly effective technique have been reported.

Others

Sucrose on a pacifier has been demonstrated to be more effective than water for decreasing cries during circumcision.59 Acetaminophen may provide analgesia after the immediate postoperative period.60 Neither technique is sufficient for the operative pain and cannot be recommended as the sole method of analgesia. A more physiologic positioning of the infant in a padded environment also may decrease distress during the procedure.61

In summary, analgesia is safe and effective in reducing the procedural pain associated with circumcision and, therefore, adequate analgesia should be provided if neonatal circumcision is performed. EMLA cream, DPNB, and a subcutaneous ring block are options, although the subcutaneous ring block may provide the most effective analgesia.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Участковый
04.07.2003, 00:38
Я Вам вышлю $1000, vlg_asb, если Вы найдете американского врача, делающего обрезание и незнакомого с вышеприведенной статьей. В каждой интернатуре она в числе обязательного чтения.
Только не договариваться! :)
P.S.
Многие люди по-английски не читают. Ссылки , наверное, было бы достаточно.


vlg_asb
05.07.2003, 04:33
Да что Вы, многоуважаемый участковый?!

Я вовсе не хотел Вас обидеть!

Все же кому-то это может быть интересно... Если хотите, можно и перевести, хотя бы вкратце. Я сам никогда не занимался обрезанием, статью эту нашел случайно только совсем недавно когда искал материал по соскам-пустышкам. Но Вы правы – все давно уже ее прочитали,наверное. Здесь написано, что болеутоляющие методы включают EMLA крем (смесь местных анестетиков) и лидокаиновые блокады .


Вот, еще может быть кому-то будет интересно это, у меня к сожалению нет полного текста.

J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002 Jul-Aug;31(4):403-10.

An evidence-based multidisciplinary protocol for neonatal circumcision pain management.
(комплексный протокол для обезболивания неонатального обрезания)
Geyer J, Ellsbury D, Kleiber C, Litwiller D, Hinton A, Yankowitz J.

Children's Hospital of Iowa, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City 52242-1009, USA. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


В этой статье пишут, что в дополнение к инъекциям лидокаина, могут иметь значение использование сахарозы с соской, ацетомифена, пеленания, создание комфортных условий. Для каждого из этих вмешательств приведена оценка с доказательной точки зрения.

Участковый
05.07.2003, 06:06
Спасибо за ссылку. Надо будет как-нибудь прочитать.

Я EMLA крем используютогда, когда точно знаю время процедуры. Для того, чтобы он был эффективен нужно ждать некоторое время. На бегу часто это не возможно. Поэтому я предпочитаю блок.

vlg_asb
06.07.2003, 09:08
и всем, кому это интересно:

Здесь приведен обзор по этой теме на РУССКОМ ЯЗЫКЕ