[Chevychelov]

Уважаемый Олег Викторович!
Пациент С., 60 лет, СД2. Принимает инсулин. Гликемия 6-6,0 ммоль/л.Сопутствующие АГ и ИБС.АД контролируется. Холестерин тоже. Постоянно принимает эналаприл, симвастатин, индапамид, простамол, аспирин. 3 года назад появились подергивания мышц, возникающие каждую ночь только сразу после засыпания. Вначале подергивания захватывают небольшую группу мышц, затем они усиливаются и переходят в сильные судорожные подергивания, от которых пациент падает с кровати. Судороги не нарушают сон, пациент их не ощущает, и если не падает с кровати, спит всю ночь. Пробовал принимать 1 чайную ложку Магний В6 на ночь. Вначале был малозаметный эффект, который быстро исчез. Как Вы считаете связано ли это с СД и можно ли чем-нибудь помочь?
--------------------------------------------------------
С ув. Чевычелов Сергей Сергеевич.

[Anna_Shvedova]

Хотя я не Олег Викторович, но хотелось бы уточнить:
1. Уровень гликированного гемоглобина ("гликемия 6-6.0" вряд ли можно считать исчерпывающей информацией)
2. Гликемию в ночное время, в момент этих непонятных "подергиваний". Исчезают ли они сразу после пробуждения?

[Chevychelov]

Хотя я не Олег Викторович, но хотелось бы уточнить:
1. Уровень гликированного гемоглобина ("гликемия 6-6.0" вряд ли можно считать исчерпывающей информацией)
2. Гликемию в ночное время, в момент этих непонятных "подергиваний". Исчезают ли они сразу после пробуждения?

Спасибо. Я обратился к Олегу Викторовичу, только потому, что считаю проблему неврологической. У нас не делают гликированный гемоглобин. Гликемию в ночное время не определяли - пациент спит, но дергается. Сразу после пробуждения подергивания исчезают. Инсулин получает полтора года. До этого принимал метформин - глюкемия контролировалась. Подергивания начались 3 года назад. На инсулин перевели в хирургическом отделении, где холецистэктомия осложнилась тяжелейшей госпитальной пневмонией.

[Anna_Shvedova]

Олег Викторович - диабетолог, специализирующийся на проблемах диабетической стопы (он меня поправит, если что не так :))

Маловероятно, чтобы эти проявления были связаны с СД (и с гипогликемиями, если исчезают сразу после пробуждения). Насколько я себе представляю, мышечные подергивания при засыпании - вариант нормы, только вот выраженность их вплоть до падения с кровати настораживает :)

Жаль, что нет возможности контролировать ГГ :( В любом случае, информацию о компенсации СД нужно иметь у пациента на инсулинотерапии (кстати, какие инсулины и в каких дозах применяет? учитывает ли углеводы?) Средства самоконтроля есть у пациента (глюкометр. визуальные полоски)? Если есть, нужно их использовать - натощак, в течение дня, иногда и ночью. Если нет - решать вопрос о приобретении.

[Chevychelov]

Определить ГГ невозможно. Глюкометр имеется. Ночью на высоте судорог гликемию определяли несколько раз - 6.2-6.3. Углеводы учитываются. Инсулин "микстард" 14 ед утром и 8 ед вечером. Если диабетологии подобные случпаи неизвестны, может перенести обсуждение к неврологам?

[Dtver]

А с паратгормоном это никак не может быть связано?

[Anna_Shvedova]

Первичный гипопаратиреоз у мужчины такого возраста без вмешательства на ЩЖ в анамнезе очень маловероятен. Кроме того, если уж гипокальциемия настолько тяжела, что приводит к генерализованным судорогам, то в бодрствующем состоянии куда все пропадает? Это же неотложное состояние было бы.

Переношу к неврологам по просьбе автора вопроса.

[rizhova]

Возникает масса вопросов неврологического плана: В каких мышцах возникают судороги, в каком порядке? судороги в конечностях с одной стороны или во всём теле? Не было ли при этом непроизвольного мочеиспускания? Прикуса языка? Приступы стереотипны (т.е. одинаковы всегда)? Помнит ли пациент о том, что происходило?
Интересен неврологический статус пациента, анамнез (травмы, инсульты, онкоанамнез и т.д.)
Пока ответьте на эти вопросы, тогда будем определяться с дальнейшей тактикой.
На данном этапе не могу исключить возможности эпилептической природы судорог, хотя ежедневные приступы....:bn:

[Chevychelov]

Возникает масса вопросов неврологического плана: В каких мышцах возникают судороги, в каком порядке? судороги в конечностях с одной стороны или во всём теле? Не было ли при этом непроизвольного мочеиспускания? Прикуса языка? Приступы стереотипны (т.е. одинаковы всегда)? Помнит ли пациент о том, что происходило?
Интересен неврологический статус пациента, анамнез (травмы, инсульты, онкоанамнез и т.д.)
Пока ответьте на эти вопросы, тогда будем определяться с дальнейшей тактикой.
На данном этапе не могу исключить возможности эпилептической природы судорог, хотя ежедневные приступы....:bn:
1. Судороги начинаются с подергивания мышц лица, затем они усиливаюся, переходят на конечности, иногда доходят до такой силы, что пациент падает с кровати. Бывают ремиссии на 1-2 мес.
2. Судороги мышц лица и конечностей, иногда доходит до всего тела.
3. Непр. мочеисп и прикуса языка не бывает никогда.
4. Приступы стереотипны, отличаются только по силе.
5. Приступы только во сне - больному не мешают, он о них знает тлль по жалобам жены, которой они мешают, вынуждая спать отдельно.
6. Неврологического анамнеза нет. Алкоголем не злоупотреблял.

[rizhova]

Описание всё равно не очень внятное. Объясню, что я хотела бы понять: Для парциальных приступов характерно: начало подёргиваний в одной руке или ноге или половине лица с возможным распространением в любом порядке на мышцы только одной половины тела, Далее вторичногенерализованные припадки: начало может быть с парциального приступа подёргиваний в любых мышцах всегда на одной и той же стороне тела(поворот глаз или головы в одну сторону, вокализация или подёргивания в какой-то конечности) с распространением на мышцы всего тела, чаще сначало тонические судороги(тело вытягивается, мышцы напряжены, дыхание может отсутствовать), продолжительность около минуты, затем клонические подёргивания во всём теле, чаще ритмичные, продолжительность-минуты. Приступы всегда стереотипны. Возможно наличие и парциальных и вторичногенерализованных у одного человека (но сторона начала всегда одна и та же).
Если приступы похожи на описание, единственным возможным способом это уточнить является видео-ЭЭГ мониторинг сна. Рутинная ЭЭГ не всегда информативна в таких случаях. Если при исследовании получите эпиактивность - МРТ головного мозга будет необходима для уточнения характера процесса, но давайте по-порядку.

[EVP]

А не поведенческие ли это расстройства в фазу БДГ-сна? Очень уж похоже. Дифдиагноз с эпиприступами конечно нужен. Если не подтвердится эпилепсия, то для лечения ПР в фазу БДГ-сна эффективен клоназепам 0,5-1 мг перед сном или при трудностях засыпания за 1-2 часа до сна. Эффект виден уже на первой неделе лечения. Привыкание в этой группе больных развивается редко. Также у некоторых больных эффективны агонисты допамина, антидепрессанты. Нужно создать больным безопасные условия на время сна, чтобы они не могли упасть с кровати или травмироваться при случайном падении.

[dr_SinAn]

А не поведенческие ли это расстройства в фазу БДГ-сна? Очень уж похоже. Дифдиагноз с эпиприступами конечно нужен. Если не подтвердится эпилепсия, то для лечения ПР в фазу БДГ-сна эффективен клоназепам 0,5-1 мг перед сном или при трудностях засыпания за 1-2 часа до сна. Эффект виден уже на первой неделе лечения. Привыкание в этой группе больных развивается редко. Также у некоторых больных эффективны агонисты допамина, антидепрессанты. Нужно создать больным безопасные условия на время сна, чтобы они не могли упасть с кровати или травмироваться при случайном падении.
"А не поведенческие ли это расстройства в фазу БДГ-сна? Очень уж похоже. Дифдиагноз с эпиприступами конечно нужен."
Согласна с доктором. Только сегодня слушала лекцию о дифференциальной диагностике неэпилептиформных пароксизмов и эпилептиформных приступов во сне: "у 60-70% здоровых людей во сне выявляются внезапные короткие сокращения мышц шеи и туловища - сонные вздрагивания (миоклонус сна). Если миоклонус выявляется только во сне, то скорее всего он неэприлептического характера." Но если это существенно тревожит близких, то видео - ЭЭГ мониторинг ночного сна провести все-таки можно.
Еще один вопрос: движения во время сна ритмичны?

[Chevychelov]

Уважаемые коллеги! Спасибо за помощь. Приступы прошли самостоятельно. Это совпало с заменой симвастатина на аторовастатин.