В нашем роддоме, например, здоровому доношенному ребенку в возрасте 3х – 4х суток начинают светолечение, когда уровень непрямого билирубина в его крови 170_ мкм/л и выше.
Эти показания не являются результатом какого-либо научного исследования, а выработаны в результате соглашения специалистов нашего города с учетом их опыта, квалификации, а так же с учетом мнения вышестоящих экспертов.
При таком подходе требуют лечения до 30% всех родившихся детей.
Меня беспокоит низкий доказательный уровень такого подхода к разработке показаний к лечению, проще говоря, не зря ли мы лечим часть из детей? Так уж ли безвредна фототерапия, и так ли уж опасны желтухи? Нужно учесть еще момент психологической травмы госпитализированных ребенка и мамы, моменты их разлуки, риск ВБИ, и т.п.
Хотелось бы знать, какие подходы к физиологическим желтухам у вас?
Dr.Vad
19.05.2003, 16:02
Нормы общ.бил.: 1 день <86 мкмоль/л; 2 день <154 мкмоль/л; 3-5 дни <205 мкмоль/л; (из него связ.бил.<5,1мкмоль/л).
Американские критерии инициации фототерапии норм. новорожденных: 2е сутки >/= 257 мкмоль/л; 3и сутки >/= 308 мкмоль/л; 4е сутки и старше >/= 342 мкмоль/л (по общему билирубину).
Источник знаний:
Am Fam Physician 2002 Feb 15;65(4):599-606
Hyperbilirubinemia in the term newborn.
Porter ML, Dennis BL.
Dewitt Army Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia, USA. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Hyperbilirubinemia is one of the most common problems encountered in term newborns. Historically, management guidelines were derived from studies on bilirubin toxicity in infants with hemolytic disease. More recent recommendations support the use of less intensive therapy in healthy term newborns with jaundice. Phototherapy should be instituted when the total serum bilirubin level is at or above 15 mg per dL (257 micromol per L) in infants 25 to 48 hours old, 18 mg per dL (308 micromol per L) in infants 49 to 72 hours old, and 20 mg per dL (342 micromol per L) in infants older than 72 hours. Few term newborns with hyperbilirubinemia have serious underlying pathology. Jaundice is considered pathologic if it presents within the first 24 hours after birth, the total serum bilirubin level rises by more than 5 mg per dL (86 micromol per L) per day or is higher than 17 mg per dL (290 micromol per L), or an infant has signs and symptoms suggestive of serious illness. The management goals are to exclude pathologic causes of hyperbilirubinemia and initiate treatment to prevent bilirubin neurotoxicity.
vlg_asb
26.05.2003, 23:07
Огромное спасибо за исчерпывающую информацию!
Вы очень помогли мне, Dr. Vad! Был бы рад узнать о Вас больше.
A- Consider Phototherapy†
B-Phototherapy
C-Exchange Transfusion if Intensive Photo therapy Fails‡
D-Exchange Transfusion and Intensive Phototherapy
† Phototherapy at these TSB levels is a clinical option, meaning that the intervention is available and may be used on the basis of individual clinical judgment.
‡ Intensive phototherapy (Appendix) should produce a decline of TSB of 1 to 2 mg/dL within 4 to 6 hours and the TSB level should continue to fall and remain below the threshold level for exchange transfusion. If this does not occur, it is considered a failure of phototherapy.
Источник:
Practice Guideline.
Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS - 1994
Этими рекомендациями ААР пользуются на сегодняшний день во всем мире. Обрати внимание - для недоношенных и для ранней гипербилирубинемии есть другие протоколы.
Советую ознакомить экспертов.
Удачи!
Участковый
27.05.2003, 23:05
Я бы еще добавил, что на практике я прошу маму прийти в лабораторию через 24 часа после первого забора. Две цифры дают мне картину куда биллирубин движется.
В каком световом диапазоне Вы применяете фототерапию?
vlg_asb
28.05.2003, 19:45
Уважаемый Vladlen, Dr. Vad, Участковый!
Уважаемые коллеги, все кто читает эту дискуссию!
Большое спасибо за проявленное участие к нашим проблемам!
Отличная идея - познакомить экспертов с протоколами ААП!
Только, я не думаю, что они с ними не знакомы. Есть некие сдерживающие факторы, мешающие их внедрению в практику, и они примерно следующие (я не знаю, что из этого соответствует действительности):
- У американцев, вероятно, другая методика определения билирубина.
- Американские дети, вероятно, не имеют возможности проходить диспансерное наблюдение у невропатолога.
- В Америке нет детских неврологов.
- Там не существует диагноза минимальная церебральная дисфункция.
- У нас и так переполнены школы для умственно отсталых… Если еще не лечить желтухи!
Может, кто-то назовет еще?
Я, все же, думаю бороться за изменение существующей практики. В том числе, и с вашей поддержкой, дорогие друзья!
Может быть, кто – нибудь уже сталкивался с подобными трудностями? – ваш опыт был бы бесценен!
Сейчас я, будучи «чайником» в интернете, ищу информацию о проведенных исследованиях по длительному (несколько месяцев) влиянии относительно невысокой (100-200 мкм/л) гипербилирубинемии на ЦНС.
Буду рад любому содействию!
Vladlen
28.05.2003, 20:40
Для фототерапии применяется белый, синий и зеленый (реже) свет (билирубин абсорбирует свет с длиной волны 450 нм).
Важно помнить о расстоянии (50см), силе излучения (от 6 до 30-40 mW/cm2/nm), размере облучаемой площади тела (максимально возможная) и некоторых других подробностях.
Удачи.
Участковый
29.05.2003, 00:34
Мне не совсем понятно, vlg_asb, что Вы имели ввиду, когда поясняли причины сдерживающих факторов, мешающих внедрению в практику протоколов ведения гипербилирубинемии:
- Американские дети, вероятно, не имеют возможности проходить диспансерное наблюдение у невропатолога.
- В Америке нет детских неврологов.
Это Вам откуда известно?
Как это мешает следованию протоколу врачами в России?
vlg_asb
29.05.2003, 10:52
Уважаемый Участковый!
... Это всего лишь несколько несерьезных аргументов в серьезном споре. Такие вещи трудно опровергнуть и трудно доказать.
Скорее всего, я слышал на одном из семинаров, и где - это не важно.
Здесь имеется в виду некие возможные повреждения нервной системы при длительной гипербилирубинемии (что-то вроде минимальной церебральной дисфункции), которые могут быть выявлены только российскими неврологами как раз в силу заинтересовавших Вас гипотетических причин.
Это считается серьезным аргументом к тому, чтобы увеличить число детей, подлежащих лечению, снизив пороговый уровень билирубина по сравнению со стандартными протоколами AAP.
Участковый
29.05.2003, 14:33
--Гипербилирубинемия вызывает "минимальную церебральную дисфункцию"
--В америке о ней не знают, потому что:
--Там нет детских невропатологов
:confused:
yananshs
29.05.2003, 15:19
Американские невропатологи действительно не знают, что такое "минимальная церебральная дисфункция". Впрочем, этого не знает никто, кроме отечественных детских невропатологов.
Если я правильно поняла, отечественные неонатологи стараются себя по возможности застраховать, т.к. этот диагноз ставится в основном здоровым детям.
С уважением
yananshs
29.05.2003, 20:24
Несколько абстрактов касающихся влияния гипербилирубинемии на ЦНС. Может пригодятся.
Neonatal hyperbilirubinemia and long-term outcome: another look at the Collaborative Perinatal Project.
Newman TB, Klebanoff MA.
Department of Laboratory Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco 94143-0626.
OBJECTIVE. To examine the association between neonatal bilirubin levels and subsequent neurodevelopmental outcome. DESIGN. Prospective cohort study. SETTING. 12 US medical centers from 1959 (first births) to 1974 (last follow-up). PARTICIPANTS. 41,324 singleton white or black infants with birth weight > or = 2500 g who had neonatal bilirubin measurements recorded and survived at least 1 year. MAIN OUTCOME MEASURES. Wechsler Intelligence Scale for Children Intelligence Quotient (IQ) at age 7 years, blinded neurologic examination at age 7 years, and sensorineural hearing loss at age 8 years. RESULTS. There was no association between IQ and bilirubin. For example, comparing children who had maximum bilirubin levels > or = 342 mumol/L (20 mg/dL) with those who had lower bilirubin levels, adjusted mean IQs were 105.0 and 103.4 in whites (difference + 1.6; 95% confidence interval [CI]: -0.4 to +3.5) and 91.0 and 93.3 in blacks (difference -2.3; 95% CI: -4.8 to +0.2). Abnormal neurologic examination results were reported in 12 of 268 children (4.5%) with bilirubin > or = 342 mumol/L (20 mg/dL) compared with 1249 of 33,004 children (3.8%) with lower levels (relative risk [RR] = 1.2; 95% CI: 0.7 to 2.1). The frequency of abnormal or suspicious neurologic examination results increased in a stepwise fashion with increasing bilirubin level (P < .001), from 4346/29,258 (14.9%) of those with bilirubin levels < 171 mumol/L (10 mg/dL) to 60/268 (22.4%) of those with bilirubin levels. > or = 342 mumol/L (20 mg/dL), apparently due to increasing minor motor abnormalities at higher bilirubin levels. Sensorineural hearing loss was not associated with high bilirubin levels (RR = 1.0; 95% CI: 0.3 to 3.0). CONCLUSIONS. Neonatal bilirubin levels seem to have little effect on IQ, definite neurologic abnormalities, or hearing loss. Higher bilirubin levels are associated with minor motor abnormalities, but the clinical importance of this finding is limited by the weakness of the association, the mild nature of the abnormalities, and the lack of evidence that they are prevented by treatment.
Clin Perinatol 1990 Jun;17(2):331-58
Does hyperbilirubinemia damage the brain of healthy full-term infants?
Newman TB, Maisels MJ.
Department of Pediatrics, University of California, San Francisco.
In the 1950s, exchange transfusion to keep the total serum bilirubin below 20 mg/dl was shown to be an effective way of preventing kernicterus in babies with erythroblastosis fetalis. For the last 15 to 20 years this level has also been used to determine the need for intervention in healthy full-term infants who do not have hemolytic disease. A critical review of all the available data including six studies from the collaborative perinatal project (more than 30,000 infants) and several smaller studies of term infants without hemolysis reveals essentially no evidence of adverse effects of bilirubin on IQ, neurologic examination, or hearing. The investigation and treatment of normal infants with jaundice is expensive and potentially harmful. We need to reassess our approach to hyperbilirubinemia in healthy full-term infants.
Pediatrics 1991 Jun;87(6):797-805
Intelligence at six years in relation to neonatal bilirubin levels: follow-up of the National Institute of Child Health and Human Development Clinical Trial of Phototherapy.
Scheidt PC, Graubard BI, Nelson KB, Hirtz DG, Hoffman HJ, Gartner LM, Bryla DA.
Human Learning and Behavior Branch, National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, Maryland 20892.
Results of the National Institute of Child Health and Human Development Randomized Controlled Trial of Phototherapy were examined for the relationship of neonatal bilirubin level to neurological and developmental outcome at 6-year follow-up. This analysis focused on 224 control children with birth weight of less than 2000 g. Bilirubin levels were maintained below previously specified levels by the use of exchange transfusion only (24%). Rates of cerebral palsy were not significantly higher for children with elevated maximum bilirubin level than for those whose level remained low. No association was evident between maximum bilirubin level and IQ (Full Scale, Verbal, or Performance) by simple correlation analysis (r = -.087, P = .2 for Full Scale) or by multiple linear regression adjusting for factors that covary with IQ (beta = -.15, P = .58). IQ was not associated with mean bilirubin level, time and duration of exposure to bilirubin, or measures of bilirubin-albumin binding. Thus, over the range of bilirubin levels permitted in this clinical trial, there was no evidence of bilirubin toxicity to the central nervous system. Measures used to control the level of bilirubin in low birth weight neonates appear to prevent effectively the risk of bilirubin-induced neurotoxicity.
Pediatrics 1985 Sep;76(3):351-4
Relationship of serum bilirubin levels to ototoxicity and deafness in high-risk low-birth-weight infants.
de Vries LS, Lary S, Dubowitz LM.
During a 4-year period, 12 premature infants, all less than 34 weeks of gestation and all with a bilirubin level above 240 mumol/L (14 mg/dL) were determined to have bilateral sensorineural deafness. In order to to investigate how far the hyperbilirubinemia or any a associated factor might have been a causative factor, all infants of 34 weeks of gestation or less who had a serum bilirubin level above 240 mumol/L were investigated. For a period of 4 years, 99 infants meeting these criteria were classified as high risk or low risk on the basis of perinatal risk factors. Eight of the 22 high-risk infants with birth weight less than 1,500 g, but only two of 43 high-risk infants with birth weight greater than 1,500 g were deaf (P less than .05). The deaf infants were also matched with infants of normal hearing who had similar bilirubin levels and the same number of adverse perinatal factors. The mean duration of hyperbilirubinemia was significantly longer in the deaf infants (P less than .02), and they appeared to have a greater number of acidotic episodes while they were hyperbilirubinemic. These findings suggest that in healthy preterm infants with birth weight greater than 1,500 g, high bilirubin levels carry little risk, whereas a serum bilirubin level greater than 240 mumol/L in high-risk preterm infants with birth weight of 1,500 g or less is associated with a high risk of deafness.
Vladlen
29.05.2003, 20:35
"Это всего лишь несколько несерьезных аргументов в серьезном споре"
Тут спорить не о чем. Надо просто учиться.
Участковый
29.05.2003, 22:47
Не в бровь а в глаз, yananshs. Спасибо.
Стало быть билирубин 180-200 у доношенных не вызывает туманных "нарушений в мозгах"?
Как Вы нашли эти ссылки? Если Вас не затруднит, не могли бы описать как Вы получили эти ссылки? Может кто-то сможет заглянуть в исследования со всего мира и найти доказательства "минимальной церебральной дисфункции"? Сколько времени Вы затратили на поиск?
Мы же врачи. Наше лечение всегда должно быть основано на фактах.
Не правда ли?
yananshs
29.05.2003, 23:18
Dear Участковый
Я чаще всего использую поисковую систему National Library of Medicine
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Если набрать в этой системе minimal cerebral dysfunction, то система выдаёт русскую статью:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
и статью из какого-то латиноамериканского журнала 75 года.
Остальные публикации будут об ADHD.
Термин "minimal cerebral dysfunction" существовал когда-то в англоязычной литературе (на что мне уже указали на этом форуме) для обозначения "attention deficit hyperactivity disorder" (ADHD), но сейчас, насколько я знаю, не используется. Публикаций, связывающих развитие ADHD с гипербилирубинемией я не нашла.
Kollegy!
Daleko ne vse poiskovie systemi vse nahodjat'.Oni sposobni naity tol'ko to chto TAM!!! v etih systemah zaregistrirovano...t.e. esli vi svoju stat'ju kak chastnoe (!) ili net lico tam pomestili...8-(...
I stoit li iz-za etogo ssoritsja?
vlg_asb
07.08.2003, 00:00
Никто собственно, не ссорился. Наоборот, подружились.
Dilbar
26.08.2003, 01:18
День добрый
Все таки хотелось вновь поднять тему о грудном вскармливании при гипербилирубинемии, мне кажется что кормить можно при ГБН, потому что с молоком поступают лишь IgA антитела , доля которых в конфликте очень мала, а агрессивные IgG антитела не выделяются молоком
Хотелось бы узнать кто-нибудь согласен с моим мнением?
Shrike
17.09.2003, 16:40
Здраствуйте!
Я живу в Екатеринбурге. У моей 6-ти дневной дочери уровень билирубина
183. Уже два дня применяют фототерапию, капельницы через головку и ещё
жена сказала, что начали ставить клофоран... Лежат они в 14 роддоме.
Правильно-ли проводится лечение? По моему - нет (я сужу по статье на сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Если не сложно - ответьте как можно быстрее, а то их переводить собрались в инфекционную
больницу.
Что делать? Отказываться от госпитализации? Ведь по-моему фототерапию можно и дома делать
если есть у/ф лампа...
Из-за всех этих процедур жена её покормить не успевает как следует
а допаивать не дают - мол бутылочки стерилизовать негде.
В любое время дня и ночи жду ответа хоть по е-мылу хоть по icq 144238453.
Заранее благодарен.
vlg_asb
19.09.2003, 09:59
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
vlg_asb
29.01.2005, 16:31
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В этой цитате приведена ссылка на новые рекомендации AAP по лечению гипербилирубинемии у новорожденных. (перевод статьи из Pediatrics, июль 2004)
Очень серьезные!
Видимо, случаев ядерной желтухи не так уж мало за эти 10 лет.