o_udovichenko
23.07.2008, 18:05
Статины при сахарном диабете – готово ли российское врачебное сообщество применять их?
Уважаемые Коллеги,
На сайте Диабет-Net продолжается обсуждение спорных вопросов диабетологии,
На этот раз - речь о статинах: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Несомненно, что у пациента с сахарным диабетом выраженная гиперлипидемия (общий холестерин более 6 ммоль/л) при отсутствии гипотиреоза – основание для пожизненной терапии холестерин-снижающими препаратами (и препараты первого выбора - статины). В реальной практике мы сталкиваемся с тем, что лишь небольшая доля пациентов с СД и явной гиперлипидемией получает терапию статинами.
Во многом это обусловлено экономическими причинами, а также плохим принятием пациентами терапии, которая не меняет самочувствие, а лишь защищает от проблем в будущем.
Но часто причиной неназначения терапии являются заблуждения врачей - например, миф о частой гепатотоксичности статинов (при том, что в крупных исследованиях частота отмены препаратов из-за побочных эффектов не превышала 2%, а повышение уровня печеночных трансаминаз на статинах в подавляющем большинстве случаев обратимо).
Возможно, среди причин создавшейся ситуации – неготовность врачей проводить правильный мониторинг на фоне лечения статинами (контроль уровней липидов через 3 мес после назначения, коррекция дозы до получения целевых уровней липидов). Лечить статинами - несколько сложнее, чем рекомендовать «курсы пентоксифиллина или циннаризина (при хронической недостаточности мозгового кровообращения) 2 раза в год», не требующие никакого мониторинга, но и не обладающие положительным эффектом.
Но сейчас – изданы новые европейские рекомендации «EASD/European Society of Cardiologists Guidelines for Diabetes/ Cardiovascular diseases» (доступны на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), согласно которым постоянное лечение статинами должно быть назначено большей части наших пациентов с СД.
Вот основные рекомендации этого документа:
• Статины являются препаратами первого выбора при высоком уровне холестерина ЛНП у больных СД
• Если у больного СД установлен диагноз ИБС, то терапию статинами надо начинать вне зависимости от исходного уровня холестерина ЛНП до достижения целевых значений (<1.8-2.0 ммоль/л).
• Терапию статинами больным СД 2 без установленной ИБС надо начинать, если уровень общего холестерина >3.5 ммоль/л.
• Если лечение статинами в максимальных дозах не привело к достижению целевого уровня триглицеридов <2 ммоль/л, целесообразно присоединить терапию фибратами, никотиновой кислотой или эзетимибом.
Такое «широкое» применение статинов основано на том, что снижение риска сердечно-сосудистых катастроф в крупных исследованиях по этим препаратам практически не зависело от исходного уровня липидов, а определялось лишь исходным абсолютным риском и дозой / видом препарата. Т.е., если пациент с нормальным холестерином и сахарным диабетом имеет высокий риск сосудистой катастрофы, применение статинов у него способствует такому же относительному снижению риска (например, на 30% - зависит от дозы и вида препарата), что и у пациента с высоким уровнем холестерина.
При этом хроническая терапия статинами обладает благоприятным соотношением «цена/эффект», т.е., является cost-effective: предотвращаемые расходы на лечение последствий сердечно-сосудистых катастроф больше, чем расходы на саму терапию.
Эта позиция принята и авторитетами российской эндокринологии (см.: Шестакова М.В. / Комментарии эндокринолога к Рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям ESC-EASD 2007 / «Сахарный диабет» 2008, №1, с. 97-99).
В Росси с началом широкого применения статинов при СД можно ожидать большой выигрыш в виде снижения сердечно-сосудистой смертности – за счет «нелеченности» огромного количества пациентов и высокой сердечно-сосудистой смертности (как среди пациентов с СД, так и в общей популяции) на сегодняшний день.
Однако для этого имеются экономические препятствия (увеличение расходов на начальном этапе). Кроме того – похоже, существует препятствие психологическое: не каждый эндокринолог готов применить статины у 80-90% своих пациентов с СД, даже если все международные рекомендации это требуют…
И кто должен проводить пожизненную терапию статинами – эндокринолог или терапевт (врач общей практики)?
P.S. Кардиологи, помогите :)
На странице по указанному адресу приведен также перечень типичных ошибок при терапии статинами - подкорректируйте, если что... :ah:
И каковы современные рекомендации по мониторингу безопасности терапии: как часто контролировать АЛТ, АСТ и КФК?
Уважаемые Коллеги,
На сайте Диабет-Net продолжается обсуждение спорных вопросов диабетологии,
На этот раз - речь о статинах: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Несомненно, что у пациента с сахарным диабетом выраженная гиперлипидемия (общий холестерин более 6 ммоль/л) при отсутствии гипотиреоза – основание для пожизненной терапии холестерин-снижающими препаратами (и препараты первого выбора - статины). В реальной практике мы сталкиваемся с тем, что лишь небольшая доля пациентов с СД и явной гиперлипидемией получает терапию статинами.
Во многом это обусловлено экономическими причинами, а также плохим принятием пациентами терапии, которая не меняет самочувствие, а лишь защищает от проблем в будущем.
Но часто причиной неназначения терапии являются заблуждения врачей - например, миф о частой гепатотоксичности статинов (при том, что в крупных исследованиях частота отмены препаратов из-за побочных эффектов не превышала 2%, а повышение уровня печеночных трансаминаз на статинах в подавляющем большинстве случаев обратимо).
Возможно, среди причин создавшейся ситуации – неготовность врачей проводить правильный мониторинг на фоне лечения статинами (контроль уровней липидов через 3 мес после назначения, коррекция дозы до получения целевых уровней липидов). Лечить статинами - несколько сложнее, чем рекомендовать «курсы пентоксифиллина или циннаризина (при хронической недостаточности мозгового кровообращения) 2 раза в год», не требующие никакого мониторинга, но и не обладающие положительным эффектом.
Но сейчас – изданы новые европейские рекомендации «EASD/European Society of Cardiologists Guidelines for Diabetes/ Cardiovascular diseases» (доступны на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), согласно которым постоянное лечение статинами должно быть назначено большей части наших пациентов с СД.
Вот основные рекомендации этого документа:
• Статины являются препаратами первого выбора при высоком уровне холестерина ЛНП у больных СД
• Если у больного СД установлен диагноз ИБС, то терапию статинами надо начинать вне зависимости от исходного уровня холестерина ЛНП до достижения целевых значений (<1.8-2.0 ммоль/л).
• Терапию статинами больным СД 2 без установленной ИБС надо начинать, если уровень общего холестерина >3.5 ммоль/л.
• Если лечение статинами в максимальных дозах не привело к достижению целевого уровня триглицеридов <2 ммоль/л, целесообразно присоединить терапию фибратами, никотиновой кислотой или эзетимибом.
Такое «широкое» применение статинов основано на том, что снижение риска сердечно-сосудистых катастроф в крупных исследованиях по этим препаратам практически не зависело от исходного уровня липидов, а определялось лишь исходным абсолютным риском и дозой / видом препарата. Т.е., если пациент с нормальным холестерином и сахарным диабетом имеет высокий риск сосудистой катастрофы, применение статинов у него способствует такому же относительному снижению риска (например, на 30% - зависит от дозы и вида препарата), что и у пациента с высоким уровнем холестерина.
При этом хроническая терапия статинами обладает благоприятным соотношением «цена/эффект», т.е., является cost-effective: предотвращаемые расходы на лечение последствий сердечно-сосудистых катастроф больше, чем расходы на саму терапию.
Эта позиция принята и авторитетами российской эндокринологии (см.: Шестакова М.В. / Комментарии эндокринолога к Рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям ESC-EASD 2007 / «Сахарный диабет» 2008, №1, с. 97-99).
В Росси с началом широкого применения статинов при СД можно ожидать большой выигрыш в виде снижения сердечно-сосудистой смертности – за счет «нелеченности» огромного количества пациентов и высокой сердечно-сосудистой смертности (как среди пациентов с СД, так и в общей популяции) на сегодняшний день.
Однако для этого имеются экономические препятствия (увеличение расходов на начальном этапе). Кроме того – похоже, существует препятствие психологическое: не каждый эндокринолог готов применить статины у 80-90% своих пациентов с СД, даже если все международные рекомендации это требуют…
И кто должен проводить пожизненную терапию статинами – эндокринолог или терапевт (врач общей практики)?
P.S. Кардиологи, помогите :)
На странице по указанному адресу приведен также перечень типичных ошибок при терапии статинами - подкорректируйте, если что... :ah:
И каковы современные рекомендации по мониторингу безопасности терапии: как часто контролировать АЛТ, АСТ и КФК?