Уважаемые специалисты, пожалуйста помогите поставить предварительный диагноз:
Мужчина,49 лет. В течение года появились жалобы на давящую,жгучую боль в прекардиальной области и за грудиной,возникающую после психоэмоциональных нагрузок,стрессов, вне связи с физической нагрузкой. Боль длится 15-30 минут, нитроглицерином не купируется, уменьшается после приема валидола. Последний месяц приступы боли участились ,стали возникать каждый день, чаще с 2.00 до 5.00 утра, после приема пищи, иногда в вечернее время. Предположительно вариантная стенокардия?? ЭКГ через 20 мин после болевого приступа прилагается.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Назначен коринфар ретард 20мг 2 раза в сутки, а также коринфар 10мг во время болевого приступа.
Необходимы ли коронарография и диагностические пробы с гипервентиляцией и т.д.???
Заранее очень благодарна.
acha
20.07.2008, 15:45
какие исследования кроме ЭКГ проведены? дело в том, что дифдиагностический ряд (список возможных заболеваний) при подобных жалобах достачно широк и одной ЭКГ может быть недостаточно
Chevychelov
20.07.2008, 15:49
ЭКГ не открывается. Почему пациент не в стационаре?
Gilarov
20.07.2008, 19:13
Слеш я убрал, но ЭКГ все равно не видно. Вариантная стенокардия - штука редкая. Грыжа ПОД бывает куда как чаще. Поэтому я бы начал с ЭГДС или рентгена желудка. Далее можно сделать холодовую пробу (сунуть предплечья в ледяную воду), хотя, ИМХО, ее информативность невелика. А ЭКГ попробуйте на другой сайт залить...
alexa_smith
20.07.2008, 19:59
Михаил Юрьевич. А как Вы относитесь к внутривенному введению эргометрина?
Gilarov
20.07.2008, 20:31
Михаил Юрьевич. А как Вы относитесь к внутривенному введению эргометрина?
А Вы его когда-нибудь видели? О его введении мне известно лишь теоретически, реального препарата в РФ вроде бы нет?
alexa_smith
20.07.2008, 20:41
А Вы его когда-нибудь видели? О его введении мне известно лишь теоретически, реального препарата в РФ вроде бы нет?
Своего опыта у меня, конечно, нет. В книжке читала и в рекомендациях.
dmblok
20.07.2008, 20:45
А Вы его когда-нибудь видели? О его введении мне известно лишь теоретически, реального препарата в РФ вроде бы нет?Существует отечественный ВИЛАРовский препарат - эргометрина малеат. Если нужен - можно найти.
Мы раньше активно им пользовались (несколько раз в году:)), в том числе и вводя коронарные артерии... Давно не попадались такие больные.
Abugov
20.07.2008, 21:25
А Вы его когда-нибудь видели? О его введении мне известно лишь теоретически, реального препарата в РФ вроде бы нет?
Когда я был крайне мал и работал в одном из Кардиологических Научных Центров АМН СССР, то эргометрин, у нас, лился ручьем. Вводили его и и в.в. и и.к. Вещь, скажу вам, посильнее, чем Фауст Гете. Этот опыт обогатил меня обширной практикой массажа и кардиоверсии. А вот с подтверждением Металлического Принца, были проблемы. Вообще, ИМХО конечно, в кардиологии есть две болезни, которые все знают, но реальных случаев никто не видел. Это х-синдром (климактеричных женщин - не предлагать), и вариантная стенокардия. Что-то в этом есть от ВСД... Хоша, конечно, в книжках я это все читал.
riltsov
20.07.2008, 21:32
Холтер тоже надо выполнить и посмотреть на ЭКГ в момент приступа.
ozinvev
20.07.2008, 22:11
Это х-синдром
Одного (!) видел: клиника (сам смотрел), ВЭМ с депрессией и жалобами (сам делал), и затем КАГ (в г.Москве, у нас 10 лет назад ещё не делали) - без стенозов и мостиков. Жив и сейчас, кстати. ВЭМ повторяли, но КАГ - нет (ТФН снизилась). Не хочет. И так хорошо живёт (последний раз ВЭМ - безболевая до 2 мм довёл).
faith
21.07.2008, 00:03
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
-ЭКГ в новом альбоме, извините за плохое качество снимков, лучше пока нет. Сегодня у пациента было 3 болевых приступа, возникших в покое.Новые симптомы-боль за грудиной сопровождается колющей болью в правом виске, длится до 30 мин.
Других исследований еще нет.
Заранее благодарна за уделенное внимание и время.
audovichenko
21.07.2008, 07:00
ЭКГ нормальная. Придраться просто-таки не к чему.
Стандартный наш план обследования у таких пациентов: сначала нагрузочный ЭКГ тест (ну так уж, на всякий случай), потом прямым ходом на ЭГДС.
DCC
21.07.2008, 11:53
Начинать, по-моему, надо с Холтера и с госпитализации. В поликлинике сделают это исследование, в лучшем случае, через неделю. А расшифруют тоже не сразу, а если и получится быстро это сделать, то будут проблемы с поиском больного. Это нам, медикам, кажется, что вся жизнь пациента сосредоточена исключитально на его болезни. И тогда восторжествует давний, уже традиционный принцип нашей мЕДИЦИНЫ-"сейчас рано, потом поздно". Но это лирика. Хотелось бы узнать, а примененял ли кто-нибудь ацетилхолин в подобных случаях? И где его найти?
Chevychelov
21.07.2008, 12:05
Да, мы обсуждаем классику. Боли продолжительные не укладываюся. Связь с нагрузкой явно отсутствует. Принцметл почему-то еще и днем. Но ведь мы не видим пациента. У меня недавно был больной, у которого боли за грудиной продолжались по несколько часов при нормальной ЭКГ. И что же, при стентировании прошли прямо на столе и больше не возобновлялись. Боль прогрессирует в течении месяца. Самое неприятное - нестабильная стенокардия. Почему не госпитализировать?
Abugov
21.07.2008, 12:15
Но это лирика. Хотелось бы узнать, а примененял ли кто-нибудь ацетилхолин в подобных случаях? И где его найти?
Sven Paulin, в 50-х годах. Он выполнял неселективную коронарографию на фоне ацетилхолиновой остановки сердца :)
dmblok
21.07.2008, 17:32
Почему пациент не в стационаре?
Начинать, по-моему, надо с Холтера и с госпитализации.
По моему сугубо субъективному мнению, никаких показаний к госпитализации у данного человека нет.
DCC
21.07.2008, 21:26
По моему сугубо субъективному мнению, никаких показаний к госпитализации у данного человека нет.
Показания к госпитализации:
1. Отсутствие нормальной амбулаторной службы в стране, где акцент сделан на оказании помощи врачами общей практики, участковыми терапевтами. Т.е. недоступность квалифицированной, специализированной медицинской помощи ( в данном случае кардиологической).
2. Ухудшение состояния в течение последнего месяца: появление в ночное время ангинозных приступов. А все, что ночью, обычно, не шутка.
3. Высокая вероятность проведения диагностической КАГ.
Можно найти альтернативу в платном обследовании. Но даже деньги не всегда работают в нашей стране. Если бы это был мой родственник, я бы не задумываясь его госпитализировал. Гипердиагностика и гипернастороженность-это кредо догоспитального этапа оказания мед. помощи. Мне кажется, что мы очень легко рискуем чужой жизнью, извините.
DCC
21.07.2008, 21:43
Sven Paulin, в 50-х годах. Он выполнял неселективную коронарографию на фоне ацетилхолиновой остановки сердца :)
Речь о другом. О внутрикоронарном введении ацетилхолина, который, в отличии от эргометрина, не способен спазмировать неселективно другие КА. И спазмирует не так фатально. Это данные из прочитанной литературы по этой проблеме. Реально не знаю, где вводят ацетилхолин в КА в нашей любимой стране.
dmblok
22.07.2008, 00:28
Приведенные Вами резоны очень субъективны.
Показания к госпитализации:
1. Отсутствие нормальной амбулаторной службы в стране, где акцент сделан на оказании помощи врачами общей практики, участковыми терапевтами. Т.е. недоступность квалифицированной, специализированной медицинской помощи ( в данном случае кардиологической).... Можно найти альтернативу в платном обследовании. Но даже деньги не всегда работают в нашей стране. Если бы это был мой родственник, я бы не задумываясь его госпитализировал. Гипердиагностика и гипернастороженность-это кредо догоспитального этапа оказания мед. помощи. Мне кажется, что мы очень легко рискуем чужой жизнью, извинитеМне кажется не надо делать глобальных обобщений о состоянии отечественной медицины. Мы же с Вами, слава Богу, не организаторы здравохранения. Не надо отнимать у них хлеб.
Поверьте, что не нужно быть семи пядей во лбу, что бы разобраться в данной ситуации. Уверен Вы и сами на амбулаторном приеме достаточно быстро бы расставили все точки над i. Так же, наверняка Вам известно, что при крупных специализированных центрах существуют поликлинические отделы, где по направлениям и районов человека достаточно качественно и бесплатно обследуют. Короче говоря, если бы госпитализировали всех пациентов с подобными жалобами, исходя из Ваших гипер-рекомендаций, то пришлось бы утроить количество коек в отделении. Разговоры о риске чужой жизнью, в данном контексте представляется излишне пафосными.
2. Ухудшение состояния в течение последнего месяца: появление в ночное время ангинозных приступов. А все, что ночью, обычно, не шутка.Возможно в данном случае существуют стереотипные проблемы с адекватной оценкой информации полученной виртуально. Однако, если все изложено полностью, оснований предполагать у больного обострение ИБС нет. Основной вопрос - есть ли ИБС в принципе, что мягко говоря не очевидно. Если нужно более подробно объяснить, почему я так думаю - дайте знать... Фраза: "все, что ночью, обычно, не шутка" - очень понравилась.:)
3. Высокая вероятность проведения диагностической КАГ.С моей точки зрения, фраза "диагностическая КАГ" выглядит тавтологией.
Если докторами по результатам обследования будет сочтено, что есть показания к катетеризации - больного действительно можно госпитализровать. Но именно тогда, когда появятся для этого основания, а не заранее, на всякий случай.
Кстати, замечу ангиография вполне может быть проведена амбулаторно. К тому же некотрые коллеги радостно потирают руки, уповая на скорую перспективу применения неинвазивных методов исследования коронарных сосудов.
Chevychelov
22.07.2008, 11:00
dmblok:По моему сугубо субъективному мнению.
dmblok же: Приведенные Вами резоны очень субъективны.
Вот так: кто-то свистнет, кто-то шлепнет, кто-то за руку возьмет... (А.И. Райкин)
dmblok
22.07.2008, 11:53
dmblok:По моему сугубо субъективному мнению.
dmblok же: Приведенные Вами резоны очень субъективны.
Вот так: кто-то свистнет, кто-то шлепнет, кто-то за руку возьмет... (А.И. Райкин) Уважаемый доктор. Пожалуйста расценивайте фразу: "по моему сугубо субъективному мнению" не более, чем вежливую фигуру речи. Или Вам более по душе императив?
Если у Вас есть замечания по существу вопроса, буду рад к нему вернуться.
Сергей Александрович кокетничает или запамятовал. Когда он "был крайне мал и работал в одном из Кардиологических Научных Центров АМН СССР" ацетилхолин там тоже вводили достаточно часто. Нет-нет применяют и сейчас. Более того существует статья: Грацианский Н.А, Качалков Д.В., Давыдов С.А.,. Связь реакции коронарных артерий на внутрикоронарное введение ацетилхолина с факторами риска ишемической болезни сердца. Кардиология 1994;12:21-27., которая наверняка Сергею Александровичу знакома.
PS По теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum
Chevychelov
22.07.2008, 12:37
Уважаемый доктор. Пожалуйста расценивайте фразу: "по моему сугубо субъективному мнению" не более, чем вежливую фигуру речи. Или Вам более по душе императив?
Если у Вас есть замечания по существу вопроса, буду рад к нему вернуться.
Замечания я уже высказал. Согласно гайду: при ПОДОЗРЕНИИ на нестабильную стенокардию (ОКС) необходимо госпитазировать пациента на 1-2 суток, обследовать и при отсутствии острой коронарной патологии выписать. Мое мнение тоже сугбо субъективное, потому как пациента я не вижу.
dmblok
22.07.2008, 13:06
Замечания я уже высказал. Согласно гайду: при ПОДОЗРЕНИИ на нестабильную стенокардию (ОКС) необходимо госпитазировать пациента на 1-2 суток, обследовать и при отсутствии острой коронарной патологии выписать.
Не вдаваясь в детали замечу: если конкретная клиническая ситуация описана полно и правдиво, то подозревать у данного больного ОКС, оснований нет.
Что бы не быть голословным, я готов сам организовать амбулаторное обследование этого больного без всяких проволочек и потом доложить результаты общественности.
Если автора топика, заинтересует мое предложение - welcome. Готов к контакту через ЛС.
faith
23.07.2008, 18:06
Хочу сказать всем огромное спасибо, и особенно dmblock .А также сообщить,что после очной консультации у кардиолога диагноз ИБС не подтвержден ,пациент проходит обследование амбулаторно .На фоне приема: предуктал 1таб 2 раза, панангин 2таб 2 раза, пумпан :), конкор 5мг утром, маалокс на ночь, валокордин при боли(по рекомендации врача до установления окончательного диагноза), частота болевых эпизодов уменьшилась до 1-2 раз в сутки(а также интенсивность)??!
А что, классическая триада препаратов для больного ИБС...
Маалокс форева!
Chevychelov
23.07.2008, 20:34
Интересно, что помогло: конкор или маалокс? Узнаем, можно ставить диагноз экс ювантибус.
riltsov
23.07.2008, 21:23
А что, классическая триада препаратов для больного ИБС...
Маалокс форева!Это тройной золотой стандарт терапии ИБС… :at:
Chevychelov
23.07.2008, 21:31
А теперь наш молодой коллега, которому ужасно повезло и в первый же выход в интернет (а если это еще тайно в кабинете начальника) он попал на РМС, увидел знакомые слоа "вариантная стенокадия" и прочитал последние посты (потом сверился со схемой лечения ИБС под стеклом на столе начальника) и понял как надо правильно лечить ИБС (да он так и лечил). Господа мы теряем доктора!
Zambrozy
23.07.2008, 21:55
To Dr.faith - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
faith
24.07.2008, 22:30
А теперь наш молодой коллега, которому ужасно повезло и в первый же выход в интернет (а если это еще тайно в кабинете начальника) он попал на РМС, увидел знакомые слоа "вариантная стенокадия" и прочитал последние посты (потом сверился со схемой лечения ИБС под стеклом на столе начальника) и понял как надо правильно лечить ИБС (да он так и лечил). Господа мы теряем доктора! С интернетом знакома давно и довольно тесно(не из кабинета начальника) Спасибо Dr.Zambrozy за ссылку,но данный ресурс уже имею в активе, а также другие EBM-ные gidelines и трайлы,и пользуюсь ими. Однако только покинула стены alma mater и не имею пока опыта самостоятельного лечения (лицензии в том числе), обратилась к вам за советом и помощью,т.к. болеет близкий человек.
С уважением и благодарностью к старшим и более опытным коллегам.
dmblok
25.07.2008, 06:56
С интернетом знакома давно и довольно тесно(не из кабинета начальника) Спасибо Dr.Zambrozy за ссылку,но данный ресурс уже имею в активе, а также другие EBM-ные gidelines и трайлы,и пользуюсь ими. Однако только покинула стены alma mater и не имею пока опыта самостоятельного лечения (лицензии в том числе), обратилась к вам за советом и помощью,т.к. болеет близкий человек.
С уважением и благодарностью к старшим и более опытным коллегам.
Уважаемая faith.
Поверьте, никто не сомневается в Вашей компетентности. Мы все, в той или иной степени, находимся под влиянием обстоятельств и вынуждены соблюдать не всегда разумные правила.
Надеюсь Мы Вас немного развлекли и приободрили разговором. Скорейшего выздоровления Вашему близкому человеку.