[Darina38]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Интересно мнение пси-специалистов по данной статье.

[pliz]

Вот самые интересные выдержки:

В основе большого количества ошибок, допускаемых врачами общего профиля, лежит их неготовность к адекватному межличностному взаимодействию с пациентами, клиническое состояние которых определяется нарушениями поведения и психосоциального функционирования. В связи с этим врачи обычно придают чрезмерное значение соматическим симптомам и признакам вегетативных дисфункций, имеющимся у пациентов. При этом они не уделяют должного внимания общему психофизиологическому состоянию больного, его поведению и характеру эмоционального реагирования, а также недооценивают значимость стрессовых событий и особенностей микросоциального окружения.
[...]

Кроме того, врачи общей практики не готовы к проведению активных психокоррекционных и психопрофилактических мероприятий [Bull et al., 2002]. Зачастую у них отсутствует понимание сложной природы психических расстройств, их динамики и природы коморбидности. Следствием этого является механистическое (или наоборот, мифологизированное) понимание этиопатогенеза психических расстройств и механизмов терапевтического эффекта [Anderson et al. 2001].

[...]

...антидепрессанты из группы СИОЗС примерно одинаковы по своему основному фармакологическому действию. В то же время спектр их побочных эффектов различен. К наиболее частым из побочных эффектов относятся – диспепсия и нарушения в сексуальной сфере. Диспептические явления (тошнота, рвота, усиление перистальтики, диарея), отмечаются у 30–50% больных и, как правило, редуцируются на протяжении 2–4 недель терапии. Что же касается сексуальных расстройств (задержка оргазма и эякуляции, снижение либидо), то они отмечаются в 20–40% и более стабильны. К нежелательным эффектам терапии, которые следует иметь в виду при применении СИОЗС, относятся также усиление тревоги в начальном периоде терапии и возникновение синдрома отмены при прекращении их приема.

[doctor101]

Интересно мнение пси-специалистов по данной статье.

Жаль Дарина,что Вас интересует ТОЛЬКО мнение ограниченного круга специалистов.Но это Ваше право,что интнресует,то и получаете,а получили отрывки,из,уверен,прочитанной Вами целиком статьи.
С моей точки зрения вопрос хороший, и мнение врачей общего профиля,или семейных,дало бы Вам больше информации по этому вопросу.

[Aminazinka]

Чтобы назначить лечение депрессии антидепрессантами, надо иметь право по закону выставить диагноз депрессии, то есть диагноз из кластера F, то есть диагноз психического расстройства.
А по закону "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан РФ при ее оказании" исключительным правом выставлять диагноз психического расстройства обладает врач - психиатр.

[pliz]

Ирина Геннадьевна, можете прокомментирвать слова автора статьи:

Некоторые отечественные специалисты полагают, ссылаясь на Закон "O психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (2004), что установление диагноза психического расстройства в нашей стране является исключительной прерогативой психиатров. Однако в законе на самом деле говорится всего лишь о том, что "заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов..." (статья 20). Никаких запретов на диагностику психических расстройств врачами общего профиля в целях оказания лечебной помощи здесь не устанавливается. Более того, в статье 10 этого же закона прямо написано, что "диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами...", т.е. приоритет в диагностике психических расстройств отдается официальным международным рекомендациям и сложившейся практике.

А то получается некоторое разночтение - и хочется понять, как же всё-таки должно быть на самом деле?

[Aminazinka]

Автор статьи опирается на собственное толкование закона, которое в свою очередь основано на чтении того, что написал кто-то другой. А закон такого толкования не допускает. Интернист может установить "предварительный диагноз", то есть написать "депрессия?" и отправить к психиатру. Назначать лечение, конечно, запретить нельзя. Но последствия от неудачи такого лечения будут разными. Не секрет, что пациенты с депрессией периодически кончают с собой. Такова особенность патологии. Так вот психиатр за суицид пациента с депрессией получит выговор. Интернист может сесть в тюрьму за халатность (несвоевременное направление или ненаправление к психиатру будет трактоваться около этого термина) - потому что судья не будет читать доктора Боброва, он прочтет закон:
Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания

(1) Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
(2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

(...)
Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь

(1) Психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(часть 1 в ред. Федерального закона от 10.01.2003 N 15-ФЗ)
(2) Виды психиатрической помощи, оказываемые психиатрическими и психоневрологическими учреждениями или частнопрактикующими врачами-психиатрами, указываются в уставных документах; информация о них должна быть доступна посетителям.
(в ред. Федерального закона от 10.01.2003 N 15-ФЗ)

Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи

(1) Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.
(3) Деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом.
(...)
Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи

(1) Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.
(2) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.
(3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.


Обратите внимание, врачи других специальностей в законе не упоминаются совсем. А нормы в отношении допуска к оказанию психиатрической помощи прописаны однозначно.
Мнение свое судья выразит примерно так:
Вопрос: Расскажите об особенностях правового статуса медицинских работников и медицинских учреждений при оказании психиатрической помощи.

Ответ: В ст. 18 Закона РФ от 02.07.92 г. N 3185-1 (ред. от 22.08.2004 г.) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" предусмотрен исчерпывающий перечень субъектов, имеющих право на оказание психиатрической помощи, а именно:
1. государственные и негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения;
2. частнопрактикующие врачи-психиатры, которые получили лицензию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Виды психиатрической помощи, оказываемые психиатрическими и психоневрологическими учреждениями или частнопрактикующими врачами-психиатрами, указываются в уставных документах; информация о них должна быть доступна посетителям.
Порядок допуска к психиатрической деятельности определен в ст. 19 выше указанного Закона. Так, право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.
Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.
При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.
В соответствии со ст. 22 рассматриваемого Закона врачам-психиатрам и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи предоставляются следующие гарантии:
- право на сокращенную продолжительность рабочего времени,
- право на дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации, а для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал учреждений здравоохранения, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат:
- обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей;
- обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания.

Старший преподаватель
кафедры медицинского права
ММА им. И.М.Сеченова

Обратите внимание, выделенный текст идет через запятую. То есть "И установление диагноза И решение об оказании помощи в недобровольном порядке И дача заключения". А не "установление диагноза только в случае, если требуется недобровольное лечение или дача заключения для него".
Обращаю также внимание на то, что пациент, страдающий депрессией, кончает с собой не так, как это делают люди с разной личностной патологией - без явно заметного предупреждения. Они не устраивают сцен с вылезанием на подоконник, заламыванием рук и прочее. Они делают это молча, быстро и чаще всего очень эффективно. Поэтому дать гарантии, что у пациента нет ничего такого в намерениях, не могут даже опытные психиатры. Они просто принимают превентивные меры, исходя из того, что видят. И даже эти меры не всегда предотвращают суицид.

[LupusDoc]

Уважаемая Aminazinka,

спасибо за превосходный разбор предыдущего вопроса.
Не могли бы Вы прояснить возможность назначения в России антидепрессантов врачами общей практики по показаниям, не связанным с депрессией - например, дулоксетина по поводу болевой формы диабетической нейропатии?

[Aminazinka]

Если назначение не связано с установлением диагноза психического расстройства - не вижу препятствий. Неврологи широко пользуют амитриптилин при ГБН, насколько я знаю, онкологи - для уменьшения болевого синдрома.
Трудности тут возникают именно в момент постановки диагноза психического расстройства. Этих трудностей нет, когда речь идет о лечении соматического заболевания в соответствии со стандартами или общепринятой практикой.

[Lyubimova]

ПА еще неврологи имеют право в РФ диагностировать и лечить. Итересно, как это сочетается с законом о псих. помощи. :bn:

[Aminazinka]

ПА еще неврологи имеют право в РФ диагностировать и лечить.

Где это написано?

[Darina38]

На самом деле, не стоит относиться к результатам тестирования на наличие депрессии, как к "истине в последней дистанции" ...ИМХО... Или достаточно только тестирования? Меня эта статья навела на мысль о том, что врачи общего профиля должны как минимум уметь выявлять подозрение на депрессию, к сожалению, многие из них, я не имею ввиду врачей-участников форума (на моем примере - это были гастроэнтерологи), не имеют понятия о синестопатиях, ипохондрических неврозах и соответственно депрессии. Больные годами обследуются всевозможными методами и принимают различные препараты. Распространенный в этом случае диагноз - это "синдром раздраженного кишечника", а как много может скрываться под этим диагнозом. Вот теперь хотелось бы узнать и мнение врачей других специальностей по этому поводу. Как обстоит с этим вопросом дело в России, в Израиле, на Западе и т. д..

[Aminazinka]

Тестирование это не врачебный метод диагностики, насколько я знаю. Основой для заключения врача о наличии болезни или подозрении на нее обычно является опрос пациента и его осмотр. Потом дообследование на основании гипотез. Если скрининговая шкала Краснова на столе врача общей практики есть и она помогает ему в правильном диагностическом алгоритме - хорошо. Если у врача нет вообще представления о том, что болезни человека не ограничиваются его специальностью, а курс психиатрии (онкологии, фтизиатрии, ЛОР-болезней, и прочего, не относящегося к его специальности) он "знал, но забыл" и вследствие этого не может заподозрить, что пациент пришел не по адресу - тут никакие тесты не помогут.
Голову врача тесты не заменяют.

[Lyubimova]

Где это написано?

Об этом уже немного говорилось здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] И еще была тема, но сутки листаю архив - не могу найти. :bn:
Через поисковик - у всех неврологов в списке обращений с болезнями указаны панические расстройства. :bn: В понедельник спрошу лично - они-то должны знать бумагу, на основании которой работают.
Интересно - тотальное беззаконие или лазейка в законе?

[Aminazinka]

Заодно поищите код МКБ - 10, которым обозначаются ПА. Тогда, думаю, раздумий будет меньше, а картина станет яснее.

[Lyubimova]

Грубо, очень грубо... :(

Речь именно о том, что у неврологов каким-то образом есть право кодировать ПА как и положенно F.41.0 Ну да ладно...

[Aminazinka]

Не думаю, что грубо, потому что речь идет об азбуке психиатрии. Для интернистов поясню.
ПА (паническая атака) это не диагноз, а синдром, пароксизмальное состояние, которое может случаться в рамках самых разных расстройств. Поэтому словосочетание "лечить ПА" вызывает вопросы в смысле "чего лечим?".
Неврологи выставляют себе ВСД и шифр из G, и благополучно получают деньги ОМС, чего не будет, если они подадут карточку с шифром F (психиатрическая помощь ОМС не оплачивается).
Разумеется, к лечению "ПА", вернее расстройств, в рамках которых ПА могут развиваться, такое лечение может не иметь никакого отношения, зато недолеченные (вернее, неверно леченные) пациенты годами составляют отделению койко - дни, что не может не радовать службу статистики.

[Algor]

Вот интересный мета-анализ:
These findings suggest that, compared with placebo, the new-generation antidepressants do not produce clinically significant improvements in depression in patients who initially have moderate or even very severe depression, but show significant effects only in the most severely depressed patients. The findings also show that the effect for these patients seems to be due to decreased responsiveness to placebo, rather than increased responsiveness to medication. Given these results, the researchers conclude that there is little reason to prescribe new-generation antidepressant medications to any but the most severely depressed patients unless alternative treatments have been ineffective.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]