[Melnichenko]

Постепенно накапливаются ближайшие результаты этаноловой деструкции - привожу достаточно типичную статью
Histologic changes in thyroid nodules after percutaneous ethanol injection in patients subsequently operated on due to new focal thyroid lesions.

Pomorski L, Bartos M.

Clinic of Endocrinological and General Surgery, Institute of Endocrinology, Medical University of Lodz, Poland.

This paper reports macro- and microscopic changes in hyperfunctioning thyroid nodules (HTN), initially diagnosed as solitary, in patients treated with percutaneous ethanol injection (PEI). In 78 patients, benign solitary HTN were diagnosed by clinical and hormonal examination. High resolution ultrasonography confirmed the solitary nodule. The results of fine needle aspiration biopsy (FNAB), performed twice, ruled out malignancy of the nodule. The patients were referred for PEI treatment. At 1-year follow-up, newly formed thyroid nodules, whose volumes increased, were detected in five patients (6.4%) with HTN, initially diagnosed as solitary. Therefore, these patients were operated on. Subtotal thyroidectomy was performed. At the intraoperative macroscopic evaluation, a hard fibrous solid mass was found in place of three nodules (n1, n2, n3) following PEI treatment. The middle area of the cut surface of PEI-treated nodules (n4 and n5) in the other two patients was firm and haemorrhagic, surrounded by a fibrous mass. Histolopathologic examination of n1, n2 and n3 revealed fibrosis and hyalinosis. Examination of n4 and n5 showed haemorrhagic necrosis in the middle of the nodules surrounded by fibrous tissue.

[V.Fadeyev]

Под угрозой срыва очень крупный бизнес в которой массово вовлечены наши хирурги.

[PROVINCIAL]

Уважаемые коллеги, всех с прошедшими (наконец-то)праздниками!
Боюсь, что подобные публикации нашим хирургам, занимающимся массовым бизнесом, не доступны да видимо и не нужны. Обидно, что безумство и беспредел некотрых НАШИХ, да и не только, коллег может привести к дискредитации этого альтернативного в ряде случаев метода. А угроза бизнесу, на мой взгляд, может возникнуть только после создания некоего н-р "Декрета об ЭД". Но это будет архисложно, если вообще будет (жесткие единые показания, противопоказания, методика ...). Наверное будет проще после консенсуса по УЗ, если "ОН" пройдет и у хирургов.
"Лечить или пусть живет?" - вот в чем вопрос.
С уважением,
Провинциал.

[Melnichenko]

По-моему , хорошие рекомендации по этаноловой деструкции написали наши колеги из Обнинска .

[PROVINCIAL]

Согласен с Галиной Афанасьевной, их рекомендации хороши. Может быть их положить в основу для разработки единого стандарта для ЭД в РФ? Интересно, что по этому поводу думают наши уважаемые хирурги?

[V.Fadeyev]

По-моему, начинать со стандартов по алкольным деструкциям не совсем правильно. Хотя методичку обнинцев нужно продвигать.

Я бы начал с консенсуса по узловому зобу вообще, в котором бы не упоминал алькогольную дестркуцию вообще, как метод, который пока не получил окончательной оценки.

Для начала нужно приучить хирургов к мысли о том, что в большинстве тех ситуаций, когда они лезут со своими манипуляциями, железу вообще не нужно трогать.

[DTishin]

Тоже достаточно типичная статья. Прошу обратить внимание на подбор пациентов и спектр исходов ЭД при рецидивирующем зобе:

Thyroid 2003 Mar;13(3):273-7

Treatment of recurrent nodular goiters with percutaneous ethanol injection: a clinical study of twelve patients.
Solymosi T, Gal I.
Thyroid Outpatient Departments of Bugat Hospital (Gyongyos), Erzsebet Hospital (Jaszbereny), St. Lazar Hospital (Salgotarjan) and Matra State Hospital (Kekesteto), Hungary.

Twelve patients who had previously undergone thyroid surgery received percutaneous ethanol injection (PEI) treatment because of recurrent nodular goiter (3 with a toxic [TN], 2 with a nontoxic cystic [NCN], and 7 with a nontoxic solid nodule [NSN]). Two of the 12 had recurrent nerve palsy contralateral to the nodule. Each patient received a mean total dose of 0.88 mL of ethanol per milliliter of nodular volume. Ethanol was injected in a mean of 3.5 sessions for solid and 3 sessions for NCN. In most cases, a slight to moderate burning pain was experienced during and for 12-48 hours after PEI treatment, and one patient experienced temporary hoarseness. One patient with TN and 2 patients with NSN became hypothyroid, 7 patients with nontoxic nodules remained euthyroid, 1 with TN became euthyroid, and a previously hyperthyroid patient with TN became subclinically hyperthyroid 1-year posttherapy. The nodule shrank by more than 50% of the pretreatment volume in all patients (8.6 2.6 vs. 2.9 1.2 mL in TN, and 12.3 4.9 vs. 4.16 2.54 mL in nontoxic nodules, pretreatment vs. 1 year posttreatment volume, respectively). With regard to the increased risk of reoperation, PEI treatment can be proposed for
patients with recurrent nodular goiter requiring surgery.

Кроме того, гистологическая картина в статье, цитированной Галиной Афанасьевной, судя по описанию, дает картину геморрагического некроза через некое время (в течение года?? в любом случае, рецидив не происходит мгновенно) после инъекции. То есть, ЭД запускает процесс, объем, продолжительность и исход которого может предвидеть только гадалка.

Может и правда - не трогать?

И кусочек другой статьи (Zingrillo M et al., Percutaneous ethanol injection plus radioiodine versus radioiodine alone in the treatment of large toxic thyroid nodules. J Nucl Med 2003 Feb;44(2):207-10): "Therapeutic options for toxic thyroid nodules (TTNs) are surgery, radioiodine (RAI), and percutaneous ethanol injection (PEI). Surgery is generally considered for TTNs larger than 4 cm...
We demonstrated that RAI, alone or with PEI, can be considered a valid alternative for TTNs larger than 4 cm when surgery is either refused or contraindicated. PEI plus RAI can be considered when marked shrinkage of a nodule is required or when reduction of the RAI dose can prevent hospitalization".

Без комментариев.

С уважением,

[Chircov]

Уважаемые коллеги!Для начала примите мои восхищения по поводу замечательного THYRONET. Ничего подобного в Украине нет. Самое печальное, что и дискуссии тоже NET:) .
Теперь по поводу ЭД. Я (почти случайно), вот уже десять лет занимаюсь узловыми образованиями ЩЖ. Этаноловая деструкция узлов ЩЖ манила меня и привлекает сейчас. Но если 5-7 лет назад это были первые эксперименты, то сейчас я уже могу поделиться кое-каким опытом. Зря вы даже не хотите упоминать о методе в консенсусе об узлах. Вы ведь сами намекаете :) на некое неприятие хирургами эндокринологов и наоборот.
На мой взгляд , ЭД это тот "буфер", на основе которого и можно достичь желаемого консенсуса.
P.S. а как бы получить обнинские рекомендации. Заранее благодарен

[V.Fadeyev]

Уважаемый коллега!

Большое спасибо за теплые слова. Рекомендации Вы можте попросить у Румянцева Павла Олеговича. Не уверен, что они уже изданы:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DPTishin]

Бывает и такое:

J Endocrinol Invest. 1997 May;20(5):294-8.

Appearance of Graves' disease after percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid adenoma.

Monzani F, Del Guerra P, Caraccio N, Casolaro A, Lippolis PV, Goletti O.

In this report we describe an unusual patient with hyperfunctioning thyroid adenoma in whom percutaneous ethanol injection (p.e.i.) therapy was followed by typical Graves' disease. His history revealed the presence of a sister with Hashimoto's thyroiditis. 99-mTc thyroid scintiscan showed focal uptake in the nodule, with suppression of extranodular parenchyma. P.e.i. therapy was followed by the development of severe hyperthyroidism. One month after a second p.e.i. cycle, recurrence of hyperthyroidism associated with diffuse 99-mTc uptake by the gland was observed. TSH-receptor and thyroglobulin autoantibodies were undetectable before p.e.i. therapy, appeared during the first cycle, and showed a further increase after the second p.e.i. therapy cycle. Though spontaneous switch to Graves' disease cannot be excluded in patients with toxic nodules, the massive release of thyroid materials from follicular cells, among these TSH-receptor antigenic components partially denatured by ethanol, may indeed trigger an autoimmune response to the TSH-receptor, thus accounting for this observation. Patients with possible autoimmune disposition, as selected by familiar history and/or laboratory markers should be carefully monitored during
p.e.i. treatment.

А вот четкое определение:
"It seems that percutaneous ethanol injection can be useful treatment method of solitary benign non-toxic thyroid nodules, both cysts and solid nodules, in patients who do not consent to surgical treatment or with contraindications to an operation" (Bartos M, Pomorski L, Narebski J. The treatment of solitary thyroid nodules in non-toxic goiter with 96% ethanol injections. Wiad Lek. 1999;52(9-10):432-40).


С уважением,

[roum]

Здравствуйте, уважаемый коллеги

Искренее рад нашей теплой интерактивной встрече в лучшем, на мой взгляд, форуме по проблемам медицины.
Галина Афонасьевна и г-н Тишин привели показательные сообщения, которые никак не дискредитируют метод, а скорее проливают свет на спект его эффективности и патоморфоз в железе.
Прозвучал тезис о неизбежной коммерсализации метода хирургами в ущерб, я так понимаю, качеству.
Таким образом, закономерно, переплелись две темы: об эффективности и возможные последствиях метода.
Мне бы хотелось подлить в общий котел масла, сказав что именно беcконтрольное и недостаточно обоснованное в общей практической сети приведет через некоторое время к дескредитации метода.
Коммерсализация его проста и заманчива - метод доступен практически каждому, органосберегателен, осложнений немного и они нечасты, эффект достигается довольно быстро (полгода-год)., а больных море, паника и неразбериха по поводу наличия узлового зоба необходимости его лечить – полнейшая !!!!
Мы начали применять метод этаноловой деструкции с 1995 года, в основном, для лечения кист. В дальнейшем показания к применению метода были расширены до узлов с кистозной дегенерацией. Солидные узлы, к сожалению, поддаются лечению значительно хуже. Может это прозвучит несовременно и не в угоду консенсусам и концепциям, но мы с успехом адъювантно применяем лечение тироксином и йодсодержащими препаратами в лечении, профилактике и послеоперационной реабилитации больных с диффузной и/или узловой патологией щитовидной железы. Но это отдельный вопрос.
В лечении этаноловой деструкцией узловой патологии ЩЖ есть множество подводных камней:
1. Неадекватная или непрофессиональная (а тем более отсутствие) цитологическая диагностика и слабая (в неопытных руках) ультразвуковая диагностика "пропустят" опухоли щитовидной железы, что особенно опасно в отношении карцином. Имея большой опыт лечения рака щитовидной железы я позволю себе быть уверенным, что воздействие этиловым спиртом на карциному будет способствовать повышению ее агрессивных свойств и потенцированию опухолей диссеминации (как лимфогенной, так и гематогенной).
2. Очень часто солитарный узел щитовидной железы - это лишь предвестник многоузлового ее поражения, при котором склеротерапия будет сильно напоминать собирание листьев осенью. Мы, например, начинаем применять склеротерапию
не ранее чем через полгода от первичной диагностики узла в щитовидной железе. Минимальное количество пункций - 2, в ряде случаев - до 4-5 раз. Как говорится, семь раз отмерь ….
3. Опыт команды специалистов, ответственных за качество пункционных вмешательств и диагностического мониторинга - вне всякого сомнения.
4. Тщательный мониторинг (в т.ч. на уровне подбора больных), а также оперативность пересмотра тактики лечения во внештатных ситуациях или при осложнениях – столь же необходимы.
Поэтому мы считаем, что только профильные и накопившие опыт мед. учреждения на сегодняшний день имеют "лицензию" на право заниматься этим видом лечения.
С целью изучения возможностей и ограничения метода, разработки показний, и, в конечном итоге, упорядочения его применения в лечению кистозной и узловой патологии щитовидной железы мы проводили непрерывную исследовательскую работу. Два года назад мы предоставили в Минздрав ПРОЕКТ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ, которые до сих пор не опубликованы по неизвестным для нас причинам.
Мы готовы предоставить эти метод. рекомендации заинтересованным участникам форума или опубликовать их прямо на форуме для ознакомления.
В плане мер по нормализации ситуации со склеротерапией я абсолютно согласен с мнением о необходимости навести порядок с показаниями к хирургическому лечению узлового зоба неугрожающих размеров и без сопутствующей опухолевой патологией. Это терапевтическая (динамический контроль) сфера и поле деятельности для эндокринологов, а не хирургов. Может быть даже ЗАПРЕТИТЬ хирургам оперировать узловой зоб без вышеозначенных показаний или неблагоприятной совокупности оных.
Склеротерапия - это молодой и пока еще малоизученный метод в лечении узловой доброкачественной патологии щитовидной железы. Только разумное и умелое его применение позволит ему занять достойное место, которое оградит многих больных от необоснованных хирургических вмешательств. Пускать сейчас этот метод в рутинную практику - это его заведомая дискредитация.

С уважением,
Павел Румянцев
МРНЦ РАМН, г. Обнинск

[DPTishin]

Уважаемый Павел Олегович!

Можно ли ознакомиться с методическими указаниями?

YourTalisman @ yandex . ru

Заранее благодарен.

С уважением,

[V.Fadeyev]

Дорогие коллеги!

Рад присоединиться к дискуссии, вернувшись из отпуска. Спасибо, Павел Олегович, за исчерпывающий ответ сразу всем. Возразить почти нечего, а под последними двумя абзацами даже готов подписаться.

Более того, ваши рекоманции с удовльствием будут опубликованы на сайте ТИРОНЕТ, если Вы их мне пришлете. Назовем их ПРОЕКТ рекомендаций, чтобы не бежать впереди паровоза (т.е. МЗ РФ). Хотя.... такая публикация будет способствовать "запусканию метода в рутинную практику".

С другой сторны, не нужно уподобляться мамочке, которая боится рассказывать дочке про менструации... ибо все равно они настанут с ежемесячной регулярностью. Тем более, что уже осталось мало хирургов, которые, с одной стороны, догадываются о существовании ЩЖ, а с другой, не слышали, что в неё (вопреки внутреннему протесту) можно залить спирт.

Ответьте кто-нубудь, почему все так возбуждаются, когда в ЩЖ образуются узлы! Это свойственно ей! И да расслабимся (хоть слегка), о братья,.... а я, смертный, пойду распаковывать чемоданы.

[roum]

Уважаемые коллеги,

По предложению Валентина Фадеева я выслал в его адрес проект методических рекомендаций по форме МЗ РФ, которые будут опубликованы на ТИРОНЕТе. Участникам форумя я предлагаю ознакомиться с ее содержанием на странице МРНЦ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С уважением,
Павел Румянцев

[V.Fadeyev]

Она будет в следующем номере журнала ТИРОНЕТ в ближайшее время.