[D_MIR]

Здравствуйте уважаемые доктора.
Подскажите пожалуйста, нужно ли дополнительно сделать КТ? (на вашем форуме узнали, что этот метод более точный)
Ситуация следующая:
девушка после родов, ребенок недоношенный,
подозрение на очаговый туберкулез
сделаны: флюорография, рентгенография (2раза), томография(2раза)
кашля, температуры, хрипов - нет, самочувствие хорошее.
Мокроту взять не смогли (ничего не отхаркивается)
На данный момент прописали фромилид, объясняя тем, что возможно не туберкулез а какое то воспаление (какое - не объяснили)
Выложить снимки пока возможности нет (они в ПТД)

[doctor101]

Судя по всему,Вам показана компьютерная томография,в связи с затруднениями в постановке диагноза,на основании выполненных исследований.
Вполне лигитимное решение.

[yananshs]

сделаны: флюорография, рентгенография (2раза), томография(2раза)
Какая томография сделана? Кто-нибудь интерпретировал все эти исследования? Есть ли у вас описания результатов этиx исследований рентгенологом? На основании чего заподозрен туберкулез?

[D_MIR]

Томография в рентген кабинете, выдали несколько снимков на пленке. (я не знаю как правильно называется данный вид томографии)
Назначил данную томографию фтизиатр на основании флюорографии и рентгеновских снимков, подозревая очаговый туберкулез. После сдачи анализов, назначили дополнительную томографию (такую же), уже по ее результатам сказали, что вообще возможно не туберкулез а тень от кости (?) и надо еще раз сделать томографию, но под каким то углом чтобы лучше рассмотреть.
Все описания рентгенологов у врача, если на память - очаговые изменения в верхней части (?) правого легкого, для исключения очагового туберкулеза проконсультироваться у фтизиатра.
Снимки пока не дали, на завтра назначили повторную томографию.

[yananshs]

Хотелось бы посмотреть снимки конечно.

[D_MIR]

Сегодня прождали целый день пока вызовут на третью томографию, так и не вызвали, отложили на завтра :(
Все бы ничего, но у нас недоношенный ребенок, который лежит в отделении выхаживания и ждет мамочку. Почему то наблюдающие врачи к КТ как то не очень хорошо относятся, говорят, что все равно "своим" методам больше доверяют и КТ обычной томографии им не заменит, ее все равно придется делать. А если нам денег не жалко можем потом сделать и КТ.

[yananshs]

Мне не очень понятно, почему за столько времени рентгенологи не смогли отличить "тень кости" от "туберкулезного очага". КТ для этого не требуется.
А зачем роженице вдруг решили делать рентгенографию легких, если у нее нет жалоб?

[D_MIR]

При выписке из роддома сделали флюорографию, с меня (папы) тоже потребовали пройти. Заподозрили очаговый туберкулез, сделали рентгенографию и т.п.

[yananshs]

Видимо, они всем делают.

[D_MIR]

Здравствуйте, уважаемые доктора.Снимки нам в ПТД не отдали :( направление на КТ не дали, диагноз написать или сказать под диктовку отказались, приблизительно - остаточные изменения .... после перенесенного чегото :( говорят ждите решения комиссии, которя должна была решить допускать ли маму к ребенку. Комиссия то ли была, то ли нет неизвестно, сказали что завтра будет какая то другая комиссия и там решат. Мы "самовольно" сделали КТ и вот результат:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[D_MIR]

На серии МСКТ-срезов слева в S1-2 верхней доли под утолщенной апикальной плеврой определяется туберкулома размерами 12х9.5х10мм с неровными, четкими контурами, с единичными мелкими (диаметром до 4мм) интенсивными очагами по периферии, на фоне выраженной фиброзной деформации легочного рисунка.
Справа в S1 верхней доле субплеврально определяется конгломерат очагов до 10х7.5мм с четкими неровными контурами (мелкая конгломеративная туберкулома), а так же крупный очаг диаметром 10мм, на фоне грубой фиброзной деформации легочного рисунка.
В S3 верхней доли слева отмечается локальное утолщение костальной плевры, на этом же уровне - в плащевой зоне сигмента определяется локальный пневмофиброз.
Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы.
Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.
С обеих сторон, больше справа, определяются плевродиафрагмальные спайки.
Сердечно-сосудистый пучок - в пределах конституционно-возрастных параметров.
заключение:
КТ-признаки специфического процесса верхних долей обоих легких (мелкие туберкуломы S1-2 слева и S1 справа с очагами вокруг)

[D_MIR]

Пароль к эл.почте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] = 2305 Много файлов, ссылку на все не знаю как делать.
Подскажите пожалуйста что у нас? Очаговый туберкулез или что? почему так сомневаются врачи, могут ли нас не допустить к ребенку? Можно определить активный ТБ или нет и что значит активный, это заразный или не обязательно.

[Annabella]

У Вас, судя по описанию (файлы мне не погрузить) - действительно туберкулез.
Про то, что обчные томограммы "понятнее" КТ - да, такое суеверие бродит до сих пор. Но ребенка не выпишут домой, пока Вы не в больнице, к сожалению, это правила, против которых пойти никак нельзя.

[D_MIR]

Спасибо за ответ, не подскажите как обработать файлы, чтобы Вы их смогли просмотреть?

[D_MIR]

Я разобрался с файлами, первая часть :
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Annabella]

Попросить, чтобы Вам сделали распечатку, и ее сфотографировать с негатоскопа.

[D_MIR]

Уважаемая Анна Сергеевна посмотрите пожалуйста снимки КТ, я их перевел в JPG формат.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Annabella]

Все бы ничего, но они не в нужном мне режиме, увы. Так что попросите распечатку сделать. Или попробуйте поступить так, как Михаил советовал в теме "Как выложить снимки".

[D_MIR]

Жаль :( я старался. Распечатка КТ у меня есть на большом снимке (на нем 12 маленьких) попробую завтра его сфотографировать. На завтра комиссия в обл.больнице, но почему то нас туда не хотят брать :(
Большое спасибо за Ваше внимание.

[D_MIR]

Сфотографировал снимок КТ, качество правда не очень :(
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[D_MIR]

Уважаемые доктора, Анна Сергеевна подскажите пожалуйста, что нам делать? Супруге поставили диагноз - очаговый туберкулез в неясной фазе активности, назначили на два месяца след.лекарства:
1 изониазид 2раза в день по?
2 рифампицин 3раза в день по?
3 пиразиналид 3раза в день..
4 этамбутол 3раза в день..
Объясняют неохотно, снимки не дают. Говорят, что лечитесь, а там когда время будет - объясню что да как. Мы в растерянности, 2 месяца мамочка не увидит своего новорожденного ребенка, при том, что активность ТБ и тем более "заразность" под вопросом. Может мы что то неправильно понимаем? Помогите пожалуйста разобраться.

[Annabella]

К сожалению, снимок КТ действительно нехорош по качеству, чтобы я могла сказать что-то внятное.
Вашей жене назначили пробное лечение. Если под его действием на снимке появится динамика - это значит, что туберкулез активный. Практика вполне легитимная по нашему приказу.
К сожалению, новорожденного по всем нормативным документам придется изолировать от мамочки.

[D_MIR]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[D_MIR]

Здравствуйте Анна Сергеевна. На три дня назначили тубазид 2табл после завтрака, пояснили, что для того чтобы посмотреть как организм реагирует на препарат. Затем изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол три раза в день (всего 11таблеток).
Поясните пожалуйста:
1 Прочитал на вашем форуме, что принимать лекарство лучше одновременно. Все прописанные на день таблетки (у нас их 11) за один прием? или как рекомендует врач три раза в день.
В случае невозможности одновременного приема лекарств, какие отрицательные последствия?
2 Комбинированные лекарства предпочтительнее?
3 Три дня принимать один тубазид, допустимо ли это?
4 Какова длительность пробного лечения, 2месяца без вариантов?
5 Я (папа) флюорографию сделал, результат – легкие и сердце без патологий, но В ПТД рекомендуют повторить у них, это необходимо?
6 Старшему ребенку 9лет, можно ли маме общаться с ним?

[Annabella]

Мое впечатление - конгломератные туберкуломы. Т.е. я согласна с приведенным Вами описанием.
Вопрос активности остается на повестке дня - потому как новрожденный в контакте. Поэтому лечение разумно.
Рекомендации, которые даю я, основаны на консенсусах ВОЗ, но если пациент денйствительно не может принимать все таблетки одновременно - можно дробить в течение дня.
разницы между комбинированными и некомбинированными нет, только удобство для пациента - пять таблеток майрина выпить легче, чем горсть некомбинированных
Применять один препарат нежелательно, длительность пробного лечения -2 месяца, но настраивайтесь на 6, и в отсутствие динамики через полгода может встать вопрос об операции.
В ПТД достаточно представить кадр флюорограммы папы, делать повторно не нужно.
Маме нужно сдать мокроту, и если там нет палочек - со старшим ребенком можно сколько угодно общаться. И его нужно обследовать в ПТД.

[D_MIR]

Анна Сергеевна, Вы пишите что применять один препарат не желательно, как нам быть в нашей ситуации, ведь нам назначен один препарат на три дня, при чем потом выходные и возможно получится перерыв, это ведь тоже не желательно?Мокроту сдать не получилось, совсем ничего не отхаркивалось, ингалятор не помог может можно как то по другому?

[Annabella]

Я пишу только то, что написано в приказе и других нормативных документах. Думаю, что на Ваш вопрос в силах ответить только врач, делающий назначения такого рода.
Что касается мокроты - если совсем никак - то бронхоскопия. Без анализа мокроты о контакте с новорожденным речь не идет.

[D_MIR]

Здравствуйте уважаемая Анна Сергеевна. Лечащий врач на мой вопрос про лечение несколько дней одним препаратом, ответила, что это ВСЕГО НЕДЕЛЯ, сначала тубазид три дня, затем анализы, потом второй какой то препарат три дня и опять анализ, а затем уже 4лекарства каждый день. Сказала что это нужно для определения реакции организма и недопущения побочных эффектов от лечения и что устойчивость за неделю не развивается, неделя не страшно. Прочитал приказ №109, Вы полностью правы (в чем я и не сомневался), но вопрос в том,
ЧТО ЖЕ НАМ ТЕПЕРЬ ДЕЛАТЬ?
Настаивать на том, чтобы изменили лечение и давали по 4 лекарства, ссылаясь на 109 приказ?
Что делать если откажут? Прекращать принимать по одному лекарству? Обратиться в вышестоящую организацию? Какая организация вышестоящая?
Врач «пугает» тем, что если сразу начать принимать 4лекарства, то при побочных эффектах, аллергии и т.п. трудно будет установить на какое именно лекарство и придется останавливать лечение и выяснять, что как я понимаю тоже плохо. Разве нельзя найти и заменить «не подошедшее» лекарство без приостановки лечения?
Извините, что до нас сразу "не доходит" все что Вы пишите, но мы стараемся :)

[Annabella]

Так определить, на какой препарат реакция или аллергия - довольно просто. Только если она будет. Частота побочных реакций - не более 5%, т.е. у 95% пациентов в первые недели их и не будет. Кстати, лекарственный гепатит от одного лекарства не развивается (это я про анализы), надо несколько лекарств и несколько недель.
Вышестоящая инстанция - зав. отделением, начмед, главный врач. Только сразу предупрежу - в некоторых учреждениях работа ведется по принципу - "у советских собственная гордость", поэтому иногда приходится быть "конфликтным пациентом". Но есть приказ, это не мои личные выдумки или прихоти, и Вы можете смело на него ссылаться.

[D_MIR]

Большое спасибо за ответ, хоть и грустно что то от непонимания, что сделать в данной ситуации. Лечащий врач – она же нач.мед., она же исполняющая обязанности зав.отделения (зав в отпуске) На просьбу начать лечение 4лекарствами, ответила, что будет так как она сказала, т.е. несколько дней принимаем один, потом второй и потом уже 4-ре. Три дня по одному лекарству принято, на выходные дали еще 2. Не принимать – плохо, принимать по одному - тоже не правильно, переубедить врача не получилось. Грустно….
У ребенка держится неделю температура, врач просит разрешения на люмбальную пункцию.

[Annabella]

Да, тогда сложно. Ну, сошлитесь на приказ... Хотя свою неправоту трудно признавать.
Про ребенка - лучше создайте тему в педиатрическом разделе, я подключусь, поскольку я некомпетентна в вопросах лихорадки у новорожденных.

[D_MIR]

Здравствуйте Анна Сергеевна. 5дней принимали тубазид 2, сегодня добавили рифампицин 3, принимать утром натощак одновременно, лечат не по приказу, но 2 лучше чем 1 ведь так? У жены самочувствие нормальное, но постоянно хочет спать. На месте ей не сидится, хочет, что-то делать, есть ли ограничения на физическую нагрузку? Где то на форуме читал, что нужно принимать витамин В6, а нам не назначили, можно ли самим принимать? Есть ли какие то общие рекомендации по тому, что нужно делать во время лечения, а что нельзя? (Особое питание, витамины, пищевые добавки, гулять на свежем воздухе и т.п.)

[Annabella]

Два - не лучше. Выращивать устойчивость всегда плохо.
Ограничений на переносимую нагрузку нет, то то, что на месте не сидится одновременно с хотением спать - типичная интоксикация в сочетании с изониазидом. В 6 принимать нужно - 1 таблетка.
Питание - что хочется, пусть и ест, гулять - сколько хочется, но ничего специально не нужно.

[D_MIR]

Здравствуйте Анна Сергеевна. Лечащий врач рекомендует пить Нейромультивит (1 в день) вместо Пиридоксина, посоветуйте что лучше?
В отделении, где лежит ребенок, сказали что, как наберет 2300гр. будут ставить БЦЖ и решать вопрос о выписке. Мы совсем запутались, не знаем радоваться или нет. Ведь диагноз у жены туберкулез неясной фазы активности. Не опасно ли это для ребенка? Через какое время ей можно контактировать с ребенком? Можно ли будет принимать лекарства и кормить грудью?

[Annabella]

Вакцинацию БЦЖ проводят по достижении веса 2500 граммов.
Выписка возможна на 42-е сутки после вакцинации (т.к. мать имеет такой диагноз). Разрешение дает фтизиатр.
Приниать лекарства и кормить грудью по инструкциям, утвержденным в РФ, нельзя. Международные рекомендации разрешают кормить в этом случае. Мое личное мнение - неважно, в принципе, какой способ вскармливания...

Нейромультивит имеет в составе ту же дозу пиридоксина, так что в плане профилактики побочных действий - без разницы.

[D_MIR]

Уважаемая Анна Сергеевна объясните, пожалуйста, на сколько велик риск, если мы заберем ребенка домой?
Сделали БЦЖ-М и перевели из отделения выхаживания в грудничковое отделение, о котором ничего хорошего мы не слышали. (Плохое снабжение, всего не хватает, уход за детьми не очень хороший, не понятно чем кормят)
Бактериовыделение (заразность) в нашем случае маловероятна, но не исключено, в этом риск при контакте с мамочкой, мы это понимаем. Но нахождение ребенка, в непонятно каких, условиях и без мамы два месяца – тоже риск, едва ли, что в больнице ребенок получит необходимое внимание. По приказу ответ я знаю, но так же понимаю, что приказ не учитывает реальные условия нахождения ребенка без мамы в таком возрасте и последствия. Помогите разобраться и взвесить все за и против.

[Annabella]

Понимаете, разрешение на выписку ребенка дает фтизиопедиатр. Если не будет его разрешения, то теоретически, дело при Вашем отказе может найти до суда со стороны больницы.
Практически - до получения анализа мокроты ребенка не выпишут. Пусть жена делает бронхоскопию - не будет МБТ в промывных водах - ребенка можно выписать.

[D_MIR]

От нас попросили расписку, что не будет контакта с мамочкой (Есть возможность проживания в разных квартирах) и ребенка выпишут к родственникам. Т.е. «обойти» приказ мы можем, ведь проконтролировать нас потом не получится. Но решение принимать мы боимся, наслышаны, чем заканчивается заболевание туберкулезом в таком возрасте. Забирать – риск, оставлять – риск. 
Бронхоскопию нам почему то не торопятся делать, по словам лечащего врача бактериовыделение маловероятно, но полечиться на всякий случай нужно.
Анна Сергеевна, сколько времени требуется для получения результата бронхоскопии?

[Annabella]

Да, Вы можете обойти приказ, но рядом тема есть - о ребенке, который заболел менингитом при минимальном контакте.
Бацилловыделение действительно маловероятно, но нужен лабораторный ответ. Он готов на следующий день после бронхоскопии.

[D_MIR]

Спасибо Анна Сергеевна, будем делать бронхоскопию.

[D_MIR]

Лечащий врач сказала, что анализ крови (из пальца) «ПЛОХОЙ», пояснить, что в нем плохого не захотела. Анна Сергеевна скажите, пожалуйста, что там может быть плохого? Для чего вообще берут кровь на анализ? Гемоглобин 103, но это нормально для жены, у нее всегда низкий. Врач сказала что анализ «плохой» не только из-за низкого гемоглобина. Назначила сорбифер и анализ крови из вены, зачем не объяснила. Хотим дополнительно сдать кровь в другом месте. Подскажите, пожалуйста, на что нам сдать кровь? (Лечение 4лекарствами 15 дней)

[Annabella]

Ваша жена имеет полное право взять и переписать анализ. И пусть она это сделает.
Доктору можно передать, что консультант, зав. отделением умеет неплохо гадать на кофейной гуще, но совсем не умеет интерпретировать "плохие" анализы.
Кровь: АЛАТ, АСАТ, билирубин, тимоловая проба.