кермен ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Пациентка 39 лет. 2 года назад при профилактическом УЗИ обследовании было обнаружено наличие 2х узлов размерами 4мм и 8мм, функция щитовидной железы нарушена не была, но тем не менее, назначается левотироксин в дозе от 25 до 100 мкг и в течении 2х лет терапия продолжается. В динамики контролируется функция щитовидной железы: ТТГ практически не определяется ни методом ИФА, ни ХЛМ 0,01 при норме от 0,35-5.5 уровень св.Т4 в норме. Параллельно развивается синдром истощения яичников - вторичная аменорея ФСГ 100мМед.мл. В настоящее время при отмене препаратов левотироксина развивается манифестный гипотиреоз без клинической симптоматики, только лабораторные показатели ТТГ 78, 54, св.Т4 5, 7 в динамике после отмены левотироксина через 3-6 недель, а также принимает ЗГТ цикло-прогиновой и йодид калия 200мкгв сутки. Как долго при отсутствии клинических жалоб возможно ведение больной в состоянии манифестного гипотиреоза, развившегося на фоне отмены левотироксина, правильное ли решение было отмены левотироксина, учитывая подавление гипофиза в течении 2х лет?
Мельниченко ----- Прекрасно изложенная клиническая ситуация . В настоящий момент приходится признать реальным наличие первичного гипотиреоза , первичного гипогонадизма . Любопытно . конечно . какого объема сейчас железа и какого генеза гипотиреоз аутоиммунный ? . Разучеется . врач имет право на отмену тироксина с целью уточнения состояния железы . т.к. в анамнезе не было указаний на наличие первичного гипотиреоза.Честно говоря . при наличии зон измененной эхогенности диметном менее 1 см. на Узи . если не было соответствующих этим зонам участков пальпируемой неоднородности , назначение тироксина с супрессивной целью проблематично .
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Интересная формулировка профилактическое УЗИ. Интересен также факт, каким образом ТТГ поднялся почти до 80 мМЕ/л за 3 - 6 недель после отмены 100 мкг L-тироксина, на фоне приема которого он был подавлен ниже нормы. Зачем при гипотиреозе назначены препараты йода? Гипотиреоз с ТТГ под 80 не может развиться только лишь в ответ на отмену L-тироксина исходно назначенного не в полне понятно зачем. Для него должны быть дургие причины.
кермен ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Спасибо. В настоящее время ответить какого объема железа сейчас после отмены L тироксина не смогу, постараюсь ответить несколько позже. Изначально, ко мне на прием пациентка попала с жалобами на отсутствие менструаций в течении 6 месяцев, приблизительно 2 месяца назад, данные по щитовидной железе выяснились в процессе сбора анамнеза, т.е. терапия проводилась другим доктором. Титр антител к ТГ через 6 недель отмены тироксина 101, микросомальные антитела отрицательны. Честно говоря калий йодид был назначен сразу на фоне постепенной отмены тироксина в профилактической дозе 100 мкг, т.к страшно было за щитовидную железу которая в течении 2х лет находилась в супрессивном состоянии, и доза была через 3 недели увеличена до 200 мкг. В настощее время пациентке будет произведено измерение объема щитовидной железы и определение ее функции. Возможно ли развитие такого гипотиреоза на фоне истощения яичников? Как поступить с щитовидной железой в дальнейшем, вернуть на терапию тироксином?
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Если уровень ТТГ у пациентки 80 мМЕ/л, а Т4 - 5,7 на всякий случай, приведите норму - то речь идет о первичном гипотиреозе и независмо от предшествовавшей ситуации, ей показана заместительная терапия левотироксином. При уже развившемся гипотиреозе если он конечно развился!!! см. ниже в назначении йода нет необходимости Фабрика по переработке сырья сломалась. Еще раз повторюсь: отмена 100 мкг тироксина, если она была назначена пациентту без патологии щитовидной железы к гипотиреозу не приведет, даже если он получал ее в течении 2 лет. Таким образом, речь идет о том, что у пациентки имелось какое-то заболевание щитовидной железы, приведшее к гипотиреозу. К нему чаще всего приводит аутоиммунный тиреоидит. Истощение яичников само по себе к гипотиреозу не приводит. !!! Сомнения прошлого моего послания остаются в силе. Если 100 мкг тироксина привели к подавлению уровня ТТГ, то несколько странно, что через 3 недели после его отмены уровень ТТГ поднялся аж до 80. Вы уверены в качестве гормонального исследования?
кермен ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Cпасибо за участие в обсуждении, извиняюсь за столь длительное молчание, но к сожалению это было связано с повторными лабораторными исследованиями, которые показали, что в настоящее время данные функции щитовидной железы ТТГ 24 N: 0,3-5,5,FT4 17 N:10-24, объем железы по данным УЗИ 9,3 см3 с неоднородностью структуры, без узловых образований. К сожалению титры антител к ТГ и МС повторно ещё не готовы. Пациентка в настоящее время на фоне приема цикло-прогиновы жалоб не предъявляет - никаких, йодид калия был отменен ею самостоятельно, приблизительно дней за 10 последнего исследования функции щитовидной железы. Качество гормонального исследования врач-лаборант гарантирует, проведенными тестовыми контролями.
Шевко Инесса ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Инесса. Новый Уренгой Уважаемые коллеги! Хорошо дискутировать, когда можно провести полное обследование пациента. В практике большинства врачей нет полного арсенала обследования и, приходится работать вслепую, подбирая посимтоматическую терапию. Приведу пример: Больная Д- 35 лет, вперые обратилась к эндокринологу в 1994 году в 29 лет, жалобами на слабость, частые головные боли, практически постоянные головокружения, скованность в руках: выпадение вещей из рук, снижение веса с 63 кг. До 45 кг. При росте 176 см., с трудом выполняла работу по дому. По состоянию здоровья нигде не работала. Из анамнеза: до 25 лет была здоровым человеком. В 25 лет первые роды, тяжелым токсикозом 2 пол. Беременности – потеряла в весе за всю беременность около 20 кг. Роды самостоятельные, в срок. Родился мальчик, доношенный, зрелый. При рождении у ребенка: ПГЭП. После родов септическое состояние. На имеющиеся в наличии антибиотики – неадекватная реакция – анафилактический шок. Лечение септического состояния чисто симптоматическое переливание кровезаменителей. После чего появилась вся вышеуказанная симптоматика. Сколько потеряла в родах крови сказать не могу.. На момент обращения: высокая, худая, «кости да кожа», сутулость, признаки Морфана: длинные конечности, длинные пальцы, большой палец полностью занимает поперечный размер ладони, при обхвате запястья фаланги пальцев лежат рядом; дефицит веса – 46,6 %. Кожные покровы сухие, периферический гипергидроз, конечности холодные. Щитовидная железа пальпаторно 2 ст. У.З.И. щ.ж. в городе не делали, гормоны не определяли. Тремор кистей и век мелкий, пошатывание в позе Ромберга, глазные симптомы отрицательные. Пальце-носовая проба – выполняет уверенно, менструальный цикл не регулярен. Либидо снижено. Стул – склонность к запорам. Аппетит снижен. Началось доступное обследование: Онколог: Д.З. Фиброматоз обеих молочных желез. Ренг.гр. желудка и 12 п. к-ки – без патологии. Биохимия крови: С.Р.Б – 0, серомук.- 0.12; ост. Белок – 68г. л; билирубин 8,84 – 2,00 –6.84. м. моль. л.; тимоловая –1ед, глюкоза 3,95 м. моль, л; мочевина 3,74; ост. азот 14,84 мил. л; О. Ан – з крови: Эр – 4,4 10 в 12 степени/л, Нв 136 г/л, цв. п. – 0,93, лейкоциты – 4,2 на 10 9/л, э – 1, п. – 2, с – 65, л – 28,м – 4, соэ – 4 мл; о. Ан – з мочи без патологии; кал на яйца глистов неоднократно отрицательный, а/т к ВИЧ – отриц.; ирригоскопия, ирригография без патологии. Рентгенография черепа в двух проекциях без патологии. ЭКГ –ЧСС – 69, ритм синусовый, глазное дно без патологии; ЭЭГ – общемозговые нарушения биотоков ирритативного характера с признаками раздражения диенцифальных структур. Невропатолог: д – з: астено-невротический синдром. На основании вышеизложенного выставлен диагноз: Гипоталамический с – м, нейроэндокринная форма, гипотрофия 2 степени. Эндемический зоб, гипофункция. Назначено лечение: длительное, расписанное по месяцам: в/в струйно глюкоза10% витамин «С», кокарбоксилаза, пирацетам; в/м витамины В1, В6, В12. Через рот: преднизолон 15мг/с, в течении месяца, левотироксин 50мкг/с, ноотропил, кавинтон, беллатаминал, калия оротат, релланиум на ночь после курса беллатоминала. Физиолечение: Д’арсенваль волосистой части головы и воротничковой зоны, э/ф. глазо – затылочный с лидазой. На фоне лечения отмечалось улучшение самочувствия: исчезли головные боли, стала работоспособной, исчез тремор кистей, сон спокойный. На фоне приема L- тироксина 50мкг/с – нормализация размеров щ.ж. Через 1 год приема L – тироксина - онколог снимает д. – з: фиброматоз обеих молочных желез. Осмотрена через 1 год доцентом Кретининой Тюменская медицинская академия. Д – з: Гипоталамический с – м, нейротрофический вариант. Синдром Марфана. Рекомендовано: 1 Префизон в/м по 2,0 № 15 не получала из-за отсутствия препарата 2 Преднизолон в 7 утра - 1 таблетка, в 11 часов – 1/2 таблетки 3 Аппилак – 1 месяц 4 Курсы 2 раза в год ноотропы сосудистые препараты. 5 Витаминотерапия. 6 Фитотерапия. На фоне лечения отмечалась прибавка в весе 7 кг. В 1996г. на фоне приема L- тироксина Т3- 1,9 норма 1,2 – 2,8 Т4 –98,1 норма 60 – 160 ТТГ – 2,3 норма0,2 – 4,0 Кортизол380,7 норма 190 – 750. Все норма. УЗИ Щ.Ж. слава богу, появилось в 1996 г. – 13,78 мл., эхогенность повышена, эхоструктура норма. Контроль гормонов ч/з 2 мес. После отмены L – тироксина – норма. Один раз в год пациентка проходит УЗИ Щ.Ж. и гормонодиагностику все в норме С 1997г. – лечение не получала. В результате – снижение веса до прежних величин, хотя работоспособность сохранена. В1997 г. – родила 2 ребенка, во время беременности - без токсикоза, прибавка в весе на 8 кг. Отмечается факт: гипертермия на фоне ОРВИ – снижается только на преднизолоне… Все бы ничего, да нет прибавки в весе, и внешние данные пациентки вызывают сожаление. Вопросы: 1 Какой диагноз поставили бы вы? 2 Какое лечение можете предложить? 3 Как относитесь к лечению L – тироксином при астеновегетативном синдроме? С уважением, врач – эндокринолог Шевко Инесса
В.Дворянчиков ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Инесса, Маленький вопросик: у ребенка имеется фимоз?
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Это обсуждение перенесено в отдельную дискуссию