[post]

Всегда сомневающаяся ----- Жещина 40 лет. Наследственность по аутоиммунным тиропатиям отягощена мать оперирована по ДТЗ, тётка по отцу - по поводу АИТ с компрессионным синдромом. В обоих случах диагноз подтверждался гистологией. У женщины, не имеющей других аутоиммунных болезней, - диффузный эутиреоидный зоб: объём 38,1 мл без сдавления окр. тканей, ТТГ-ИФА 2,4 мЕД/л. Эхоструктура - на фоне нормальной эхогенности множество мелких Д 2-4 мм гипоэхогенных включений. Антитела к микросомальному антигену - 1/4600 норма до 1/100, через 1 мес наблюдения без терапии - 1/2800; к тиреоглобулину - отр. оба раза, к рецептору ТТГ - норма 0,9 ед при стандарте до 11 ед. Пункционная биопсия из обеих долей: материал адекватный, но признаков АИТ лимфоплазмоцитарной инфильтрации и клеток Ашкеназа-Гюртля нет нет. Друзья! Так есть ли АИТ ??? Ведь шанс попадания в изменённые на эхограмме участки малых размеров даже под контролем УЗИ крайне невелик и носит явно случайный характер. Ваш диагноз? Предложения по лечению. Если Вы предложите эндемический зоб а дама - из эндемичной по зобу йоддефицитной Москвы, безопасен ли Калия йодид 200?

[post]

Провинциал ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемая всегда сомневающаяся! На мой взгляд, об АИТ говорить рановато, несмотря на все выше перечисленное- все-таки это диагноз цитологический! Если есть аутоиммунный процесс в железе, то независимо от участка из которого берется биопсия подтверждается АИТ, что обусловлено физическими свойствами воспаленных клеток. Я бы поставил диагноз:Диффузный эутиреоидныйнетоксический зоб. А в отношении терапии- однозначно тироксин, с учетом отягощенной наследственности, большого объема зоба, наличия АТ. С уважением, Провинциал.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Согласен с Провинциалом. То есть йод я бы тоже не назначил. Кроме того, замечу, что динамику титра антител смотреть особой нужды нет.

[post]

Мельниченко ----- Присоединяюсь к предыдущим сообщениям .Уж не на пути ли мы к консенсусу ?

[post]

Всегда и вечно сомневающаяся ----- Динамикой эволюции болезни ПОВТОРНОЕ - всего через 1 мес! - определение титра антител к МФ, ситуацию в приведённом случае я не называла и не назову. Уважаемые коллеги, разве Вы в подобной ситуации не стали бы исключать возможность лабораторной ошибки грязной или чужой пробирки и т.п. и не посмотрели бы у этой дамы антитела ещё разок? Тем более, напомню, антитела к Тг были отр. знаю-знаю, что они намного менее специфичны!, но при этом и пункция об АИТ смолчала! Истинную динамику титров буду отслеживать не ранее, чем через 2-3 года активного и эффективного лечения тироксином при условии максимального сокращения размеров зоба! А Вы?

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Естественно не имелась в виду вероятность лабораторной ошибки. Если ради этого, все ОК. Через 2-3 года я бы динамику титров отслеживать тоже не стал. Что она даст эта динамика? Вот динамика объема железы и уровня ТТГ - другое дело.

[post]

Г.Герасимов ----- Памятуя невысокую надежность некоторых тестов на антитиреоидные антитела, я бы тоже повторил обследование. Однако, в динамике контролировать титр антител нет необходимости, только уровень ТТГ. Согласен в предыдущими участниками дискуссии тут уже получается не дискуссия, а полный одобрямс. По всей вероятности, у данной пациентки в будущем имеется достаточно высокий риск развития гипотиреоза, о чем она должна быть информирована. Лечение тироксином в данной ситуации важно как для редукции зоба, так и предотвращения клинических проявлений гипотиреоза в будущем.

[post]

Г.Герасимов ----- Памятуя невысокую надежность некоторых тестов на антитиреоидные антитела, я бы тоже повторил обследование. Однако, в динамике контролировать титр антител нет необходимости, только уровень ТТГ. Согласен в предыдущими участниками дискуссии тут уже получается не дискуссия, а полный одобрямс. По всей вероятности, у данной пациентки в будущем имеется достаточно высокий риск развития гипотиреоза, о чем она должна быть информирована. Лечение тироксином в данной ситуации важно как для редукции зоба, так и предотвращения клинических проявлений гипотиреоза в будущем.

[post]

Всегда и вечно сомневающаяся в принципиальных вопросах ----- Уважаемые Господа! Благодарю всех участников дискусии. Очень приятно видеть мнение единомышленников. Только полного удовлетворения от Ваших реплик я всё же не получила. Если Вы просмотрите текст исходного сообщения, то я спрашивала, в первую очередь, Ваше заключение о ДИАГНОЗЕ! АИТ или ДЭЗ? Категорически настаиваю в данном КОНКРЕТНОМ случае на динамической оценке антителопродукции возможно, и повторной пункции через 2-3 года успешной терапии зоба хотя если зоб к этому времени полностью регрессирует и железа будет плохо пальпироваться, то пункция будет сопряжена с техническими трудностями - так что, безусловно, антитела!. Моя настойчивость основана на том, что исключить в настоящее время АИТ у данной пациентки не представляется возможным. А от ДИАГНОЗА зависит то, как я буду вести её в дальнейшем. Ведь Вы, надеюсь, не будете со мной спорить, что если на фоне регрессии зоба уйдут антитела пунктат вновь будет не аутовоспалительным, то ретроспективный диагноз йоддефицитного зоба см. условия задачки заставит меня назначить противорецидивную ИНДИВИДУАЛЬНУЮ йодную профилактику. А если антитела к МФ будут персистрировать даже не в столь очевидно диагностическом титре - будут ниже 1/1000, но выше нормы - пускай, например 1/600 - 1/800и/или диффузные изменения тиреоидной ткани при УЗИ будут прогрессировать в сторону классической картины АИТ появятся гиперэхогенные тяжи фиброза? Даже без повторной биопсии моя диагностическая концепция будет склоняться всё-таки в пользу АИТ, и я предпочту продолжение терапии левотироксином возможно, на меньшей, но поддерживающей эутиреоз - по ТТГ, дозе. Так что, за антителами всё-таки буду поглядывать, особенно на стадии разрешения зоба! Ваши рассуждения приму ко вниманию... Постскрипт. Весьма признательна за следование на этой страничке Дискуссионного Клуба моему призыву о соблюдении Сетевого и Человеческого этикета. Чего и другим рубрикам желаю.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- В данной ситуации, есть несколько серьезных факторов, которые позволяют сказать, что АИТ в патогенезе зоба у этой пациентки имел определенное значение. Мы, кстати, уже обсуждали на сервере аналогичный случай. Теперь к антителам. Антитела к ТПО в диагностике АИТ - имеют относительно низкую специфичность встречаются при многих других заболеваниях ЩЖ, кстати сказать, и при большом йоддефицитном зобе. С другой стороны, они не обладают высокой чувствительностью в отношении изменения характера течения процессов в ЩЖ. Другими словами, их титр может меняться вне зависимости от активности процесса в железе. За развитие АИТ, по большей части, отвечает клеточный иммунитет. Эти антитела могут всю жизнь циркулировать и после полного удаления щитовидной железы. В конце концов, могут быть ситуация, когда при явном, цитологически подтвержденном АИТ, антитела в периферической крови не определяются. Антитела к ТПО - это маркер при этом не идеальный, но никак не контрольный параметр, такой как ТТГ или объем железы. В данном случае, у дамы с отягощенным по АИТ анамнезом, высокими титрами антител к ЩЖ и перевалившим за 2 мМЕ/л ТТГ, вырос зоб в 38 мл. В такой ситуации не будет ошибкой установление диагноза АИТ даже с учетом пункции и не будет ошибкой поставить диагноз ДЭЗ. С практической позиции очевидна необходимость назначения тироксина. На ее фоне зоб уменьшится, но, учитывая его размер, терапию нужно будет проводить постоянно. Если в патогенезе зоба доминирует АИТ, с годами может развиться гипотиреоз. Даже если предположить, что зоб полностью исчезнет, унеся с собой антитела к ТПО, то при таком анамнезе активно назначать йод скорее не стоит. С другой стороны, запрещать пациентке командировки в Японию и США я бы тоже не стал. Так что тироксин.

[post]

Ванушко В.Э. ----- Неважно как обозвать. ДЭЗ - диагноз синдромальный. АИТ - диагноз морфологический согласен с моими коллегами - речь не о нем. Тактика лечения также абсолютно согласен с коллегамив данной ситуации никак не зависит ни от диагноза ДЭЗ или АИТ, ни от титра антител. Зоб уже есть. Какая профилактика? Только тироксин. Если можно, сообщите нам подробное заключение пукционной биопсии.