[Dr.]

Ну что, развлекательная тема. Как мы лечим нетяжелую негоспитализированную внебольничную пневмонию у молодых пациентов без особенных факторов риска?

[Rodionov]

А почему один вариант? Я рассматриваю из амоксициллин/клавуланат, респираторный фторхинолон, макролид.
Макролид реже из-за высокой частоты подделок азитромицина.

[Dr.]

А почему один вариант? Я рассматриваю из амоксициллин/клавуланат, респираторный фторхинолон, макролид.
Макролид реже из-за высокой частоты подделок азитромицина.

Так это можно пояснить в тексте - как проводится отбор и как в итоге получется один какой-то препарат :bo:

[riltsov]

Ну что, развлекательная тема. Как мы лечим нетяжелую негоспитализированную внебольничную пневмонию у молодых пациентов без особенных факторов риска?Амоксициллин или макролид (азитромицин, кларитромицин). Per os.

[Hypericum]

Макролид (сумамед чаще) или фторхинолон.

[Dr.]

Фанатам фторхинолонов ("Use of fluoroquinolones in the treatment of respiratory tract infections"):

UpToDate performs a continuous review of over 375 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 15.3 is current through August 2007; this topic was last changed on August 21, 2007. The next version of UpToDate (16.1) will be released in March 2008.

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA*—*In patients with CAP, ciprofloxacin, and ofloxacin have consistently eradicated H. influenzae and Moraxella catarrhalis [3]. The clinical response in CAP caused by S. pneumoniae has been more varied with these older quinolones. Cures of pneumococcal pneumonias, including a few cases with bacteremia, have been reported with intravenous and then oral ciprofloxacin [19] and ofloxacin [20,21] and with oral ofloxacin alone [22] Some failures with both drugs have occurred Pneumococcal bacteremia has developed during ciprofloxacin therapy of pneumonia [23].

For levofloxacin (500 mg once daily), outcomes were significantly better (96 versus 90 percent) relative to ceftriaxone and/or cefuroxime axetil with or without erythromycin [24]. Levofloxacin cured 30 of 30 patients (100 percent) with S. pneumoniae isolated versus 217 of 226 patients (96 percent) in the overall study population. In this same study, all of the nine patients with pneumococcal bacteremia were cured. A higher dose of levofloxacin (750 mg once daily) given for five days was comparable to the usual dose (500 mg once daily) given for 10 days [25], but there was no comparison with the usual dose given for five days. Patients given the higher dose were more likely to defervesce by day three than those given the lower dose.

Newer fluoroquinolones*—*For gatifloxacin (400 mg PO once daily), clinical and microbiological outcomes were similar overall to those with treatment with clarithromycin (500 mg twice daily), both given for 7 to 14 days [26]. Four patients in the gatifloxacin group and five in the clarithromycin group had pneumococcal bacteremia. Four of the 10 clinical failures in the clarithromycin arm were associated with resistant strains of S. pneumoniae and H. influenzae, whereas only 2 of 10 clinical failures in the gatifloxacin arm had identifiable pathogens, and resistance was not noted.

Gatifloxacin (400 mg IV once daily followed by PO) and levofloxacin (500 mg IV once daily then PO) were also comparable in overall clinical and microbiological outcomes [27]. All eight patients with pneumococcal bacteremia were in the gatifloxacin arm and responded to treatment. For gatifloxacin, clinical cure rates were also high and similar (97 versus 91 percent) compared to ceftriaxone alone or with IV erythromycin (39 percent) followed by step down to clarithromycin, when given for 7 to 14 days [28]. The subgroups of patients with severe pneumonia (defined as the presence of one or more of the following: multilobar involvement, hypotension requiring pressors, hypoxia, respiratory rate of >30 breaths per min, presence in an ICU, mechanical ventilation, and/or renal failure requiring dialysis) in both studies also had similarly good outcomes. In the latter study, although patients with pneumococcal bacteremia were not specified, 40 percent of patients were in classes four or five using criteria of Fine [29].

For moxifloxacin (400 mg PO once daily), clinical outcomes and microbiologic eradication rates were comparable to those with clarithromycin (500 mg twice daily) both given for 10 days in a group of patients in whom Chlamydophila (formerly Chlamydia) pneumoniae (46 percent) and Mycoplasma pneumoniae (21 percent) were the predominant pathogens identified by serologic criteria. Only 15 to 18 percent of infections in this study were associated with S. pneumoniae and 13 to 16 percent with H. influenzae [30]. Eradication rates were as high in the subgroups with S. pneumoniae and H. influenzae as they were in the groups with C. pneumoniae and M. pneumoniae infections, but spontaneous improvement in infections with the latter two organisms makes interpretations of apparent drug-related responses more difficult.

Moxifloxacin (400 mg PO once daily) has also been compared to high-dose amoxicillin (1 g PO thrice daily) for treatment of patients suspected of having pneumococcal pneumonia [31]. Forty-nine patients in each arm had documented pneumococcal infection with equivalent clinical responses of 88 percent in both groups, including those with strains with reduced susceptibility to penicillin (cures: penicillin intermediate strains 11 of 11 with moxifloxacin, 9 of 11 with amoxicillin; penicillin resistant strains six of seven with moxifloxacin, four of four with amoxicillin). Bacteriologic eradication rates were 43 of 48 (90 percent) for moxifloxacin and 39 of 46 (82 percent) for amoxicillin.
In a randomized, unblinded trial, moxifloxacin (400 mg IV or PO once daily) had significantly superior clinical (93 versus 85 percent) and microbiologic (94 versus 82 percent) responses compared to amoxicillin-clavulanate (1.2 g IV thrice daily) with or without clarithromycin [32]. Resolution of fever occurred one day sooner in the moxifloxacin arm. In patients with documented pneumococcal infection, all 29 patients in the moxifloxacin arm were cured, including 11 patients with pneumococcal bacteremia.

For gemifloxacin (320 mg PO once daily for seven to 14 days), clinical and microbiologic outcomes were similar to those with trovafloxacin (its use was later limited because of toxicity), although gemifloxacin appeared somewhat more effective in eradicating pneumococci, including cures of four patients with bacteremia [33]. Gemifloxacin for seven days was comparable to amoxicillin-clavulanate (500 to 125 mg PO thrice daily) for 10 days [34]. Courses of gemifloxacin of less than seven days appear to reduce the risk of the development of rash, which was seen particularly in young women.

Because of the increasing resistance of S. pneumoniae to penicillins, cephalosporins, and macrolides, fluoroquinolones with enhanced activity against S. pneumoniae have been included as an initial choice in guidelines for treatment of community-acquired pneumonia [35]. (See "Treatment of community-acquired pneumonia in adults"). However, acquisition of fluoroquinolone resistance in S. pneumoniae will need to be monitored with increasing use of these agents for the treatment of respiratory tract infections. Reports from Ontario, Canada have demonstrated increasing resistance to fluoroquinolones among pneumococcal isolates [36], and four cases of treatment failure with levofloxacin have been published [37]. In three of these cases, resistance developed on therapy and cross-resistance to gatifloxacin and moxifloxacin was detected. (See "Resistance of Streptococcus pneumoniae to the fluoroquinolones, doxycycline and trimethoprim-sulfamethoxazole").


:bo:

А так лично мне близка вот эта точка зрения:

No comorbidities or recent antibiotic use*—*For uncomplicated pneumonia in patients who do not require hospitalization, have no significant comorbidities and/or use of antibiotics within the last three months, and where there is not a high prevalence of macrolide resistant strains, we recommend any one of the following oral regimens: Azithromycin (500 mg on day one followed by four days of 250 mg a day); 500 mg a day for three days, or 2 g single dose (microsphere formulation) are acceptable alternative regimens Clarithromycin XL (two 500 mg tablets daily) for five days or until afebrile for 48 to 72 hours Doxycycline (100 mg twice a day) for seven to 10 days (это вот не близко :ai:)

The use of fluoroquinolones in ambulatory CAP without comorbid conditions or recent antimicrobial use is discouraged (unless there is a high prevalence of high-level macrolide resistant S. pneumoniae in the local community).

[pulmonolog]

Все правильно, фторхинолоны, в том числе и "респираторные" в основных рекомендациях (США, наши) стоят на втором месте, как альтарнатива аминопенициллинам и макролидам (прежде всего азитромицину). Но надо учитывать тот факт, что у нас в стране практически нет резистентности пневмококка к азитромицину. Поэтому у молодых людей с клиническим признаками, подозрительными на микоплазменную пневмонию, вполне позволительно провести короткий курс лечения макролидами.
С уважением Антипин Александр Николаевич.

[Dr.]

Все правильно, фторхинолоны, в том числе и "респираторные" в основных рекомендациях (США, наши) стоят на втором месте, как альтарнатива аминопенициллинам и макролидам (прежде всего азитромицину). Но надо учитывать тот факт, что у нас в стране практически нет резистентности пневмококка к азитромицину. Поэтому у молодых людей с клиническим признаками, подозрительными на микоплазменную пневмонию, вполне позволительно провести короткий курс лечения макролидами.
С уважением Антипин Александр Николаевич.

А не опасаетесь ли поддельного азитромицина? Лично я, если говорить об указанной категории пациентов, всегда начинаю кларитромицином.

[pulmonolog]

Пока проколов не было, да и честно говоря (неофициально) часть таких пациентов выздоравливают и без нашего вмешательства.
ААН

[Dr.]

Пока проколов не было, да и честно говоря (неофициально) часть таких пациентов выздоравливают и без нашего вмешательства.
ААН

Спасибо! Это важная информация, поскольку сумамеда побаиваются многие.

[Dtver]

Голосовал за амоксиклав

[Dr.]

Голосовал за амоксиклав

В какой дозе? :ab:

[Valeriy]

Ну да, фторхинолоны "дореспираторных" поколений в данной области ненадежны, это известно. Но не всем. В нашей чудо-поликлинике пневмонии, а также отиты и чуть ли не остеомиелиты продолжают нередко лечить, вы будете смеяться (или плакать), норфлоксацином. В ответ на мои возражения я выслушивал 2 аргумента: 1)указывалось на многочисленные прецеденты излечения указанным препаратом (видимо, часть случаев объяснялась спонтанным выздоровлением, часть - гипердиагностикой пневмонии отита и т.п., а часть, возможно, и действием норфлоксацина, у которого все же не 100% кишечно-мочевыводящая кинетика); 2)предъявлялась инструкция к украинскому норфлоксацину, где, действительно, рекомендуется применять препарат при инфекциях любых локализаций, включая ухо-горло-нос и менингит. Печально, что инструкция от производителя препарата служит основным источником информации для врача. Но печальна и подпись председателя фармкомитета под узаконенной инструкцией, не соответствующей, мягко говоря, современным представлениям.

[Dtver]

В какой дозе? :ab:
По 0,5 - 3 раза.
Кстати, насчет макролидов. Если нет доверия к оригинальности сумамеда, то складывается впечатление, что зитролид все-таки работает - ИМХО, разумеется;)
Насчет респираторных хинолонов - по всем гайдам вроде бы это вторая линия. И лично я, честно говоря, не вижу оснований это дискутировать.:rolleyes:

А вообще то, как Вы понимаете, я не так часто лечу амбулаторные пневмонии. Это обычно родственники/знакомые. Гораздо чаще приходится иметь дело с пневмонией госпитальной или внебольничной-госпитализированной.

[Tarja]

Амоксициллин\клавуланат (реже - амоксициллин), люблю грамовый (875\125) в 2 приема. Или - макролид (азитромицин или кларитромицин) - по ситуации.
Если подлежит госпитализации, но по каким-то причинам не госпитализируетя - цефтриаксон.
Кстати, наша "скорая" при установлении диагноза "пневмония" (или при подозрении на пневмонию) вводит грамм цефтриаксона, (ну,если тяжелый + всяко-другое) и после этого -в стационар. Это пока только в Минске. Говорят, за несколько месяцев такого эксперимента не было ни одного летального случая.

[Dr.]

Кстати, наша "скорая" при установлении диагноза "пневмония" (или при подозрении на пневмонию) вводит грамм цефтриаксона, (ну,если тяжелый + всяко-другое) и после этого -в стационар. Это пока только в Минске. Говорят, за несколько месяцев такого эксперимента не было ни одного летального случая.

Как насчет эвиденса пользы "раннего"? (т.е., по-сути - раньше на пару часов) введения цефтриаксона при, в общем-то, не установленной пневмонии? По СМП пневмонией называется все, что не подпадает под другие критерии :ah:

[Dtver]

Я примерно то же хотел спросить.
И даже если оно пневмония, то на микробиологической диагностике крест поставили в принципе? Хотя если дошло до скорой, то мэй би уже и не до неё...

[Tarja]

.... на микробиологической диагностике крест поставили в принципе? Хотя если дошло до скорой, то мэй би уже и не до неё...

Так дело именно в этом. Жыцце даражэй...

[Tarja]

Как насчет эвиденса пользы "раннего"? (т.е., по-сути - раньше на пару часов) введения цефтриаксона при, в общем-то, не установленной пневмонии?
Не очень поняла вопрос. Это в смысле пневмонии не окажется? Или при не установленноЙ - не подтвержденной рентгенологически? Так на скорой ее не подтвердишь...:bn: А на поверку может оказаться не пару часов, а часа 3-4 (приемное, врач в отделении пока занят, назначил, медсестра "подключилась" еще через час... А если ночь-то и утром. Не знаю,как сейчас, но в той больнице, где я работала ранее-нужно было повоевать, чтобы антибиотик был введен сразу по назначении в любое время суток), что очень значимо повышает риск летального исхода. И такие случаи были, причем-молодые.
А сейчас-пожалуйста, будьте заняты, дело такое, всякое по дежурству бывает:mad:, а антибиотик уже работает:bo:.

[Dr.]

Это не эвиденс :ai:

[Gilarov]

Клариро- или респираторный хинолон. Но речь, как и у Дениса о родственниках - знакомых. На цену могу внимания не обращать.

[Dtver]

Т.е. чтоб наверняка - так, уважаемый Михаил Юрьевич?
А вот такой глупый вопрос - не боитесь оставить больного без аб резерва на случай чего? Про то, что использовать резерв всем подряд, наверно, неверно с точки зрения СИСТЕМЫ не говорю, ибо у нас с Вами не тот масштаб;)

[Dr.]

:ab:Не очень поняла вопрос. Это в смысле пневмонии не окажется? Или при не установленноЙ - не подтвержденной рентгенологически? Так на скорой ее не подтвердишь...:bn: А на поверку может оказаться не пару часов, а часа 3-4 (приемное, врач в отделении пока занят, назначил, медсестра "подключилась" еще через час... А если ночь-то и утром. Не знаю,как сейчас, но в той больнице, где я работала ранее-нужно было повоевать, чтобы антибиотик был введен сразу по назначении в любое время суток), что очень значимо повышает риск летального исхода. И такие случаи были, причем-молодые.
А сейчас-пожалуйста, будьте заняты, дело такое, всякое по дежурству бывает:mad:, а антибиотик уже работает:bo:.

А, я просто не заметил этого поста :ab: Тогда давайте так.

1) Какой процент направительных диагнозов "пневмония" оказывается пневмонией в виде клинического диагноза?
2) Какой процент из "совпавших" пневмоний в результате лечится в стационаре именно цефтриаксоном?
3) Есть ли разница в смертности среди пневмоний, лечившихся на ДГЭ и пневмоний, не лечившихся по Скорой (сравнимые группы граждан)?

[filbi]

В принципе есть евиденс, что раннее назначение антибиотиков при пневмонии снижает летальность
Вот первое что нашлось на эту тему [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum
и еще были публикации, нужно найти
Bот еще на ту же тему
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum

[pulmonolog]

Дискуссия расширяется, вначале ставился вопрос о лечении нетяжелой пневмонии у молодых (т.е. исключительно амбулаторная ситуация).
Затем разговор перешел на организационные моменты- нужно ли вводить антибиотики на догоспитальном этапе. Наверное можно, в том числе и цефтриаксон при достоверно установленном диагнозе пневмонии или подозрении, что тяжесть состояния вероятнее всего обусловлено легочной инфекцией и промедление смерти подобно.
Ведь все исследования по антибактериальной терапии проводились на больных с установленным диагнозом пневмонии. Действительно, доказано, что введение антибиотика не позднее, чем через 8 часов (последние данные 4 часа) после поступления пациента в стационар ассоциированы со снижением летальности и длительности стационарного лечения. Но ведь Вы понимаете каких пациентов госпитализируют в США ( по Fine это III-IV классы риска). Среди молодых таких единицы.
Поэтому нужно четко разделять группы госпитализированных больных или по классам риска или по другим общепринятым шкалам ( или PSI).
Кстати электронная шкала по оценке тяжести пневмонии находится по адресу: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Извините за занудство.
С уважением Антипин Александр Николаевич.