PDA

Просмотр полной версии : Скрининг заболеваний щитовидной железы у взрослых


post
14.07.2000, 13:14
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемые коллеги! В июньском номере Arch Intern Med 2000; 160: 1573 - 1575 опубликованы новые рекомендации Американской Тиреоидологической Ассоциации American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction. Основной тезис: Рекомендуется скрининг нарушения функции щитовидной железы у всего взрослого населения, подразумевающий исследование уровня ТТГ начиная с 35 летнего возраста и далее каждые 5 лет. Помните нашу дискуссию о скриниге ф-ции щитовидной железы у всех беременных? Полный текст статьи желающие могут скачать в разделе Эндокринология на сайте Medmatrix. <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_top">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]> Как мы к этому отнесемся?

post
15.07.2000, 02:27
Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Этот вывод о скрининге сделан на основании относительной стоимости ТТГ и заболеваемости распространенности гипотиреоза в США. В России может понадобятся другие исследования. А пока, наверное, единственный выход - следовать рекомендациям. Лично Валентину Викторовичу: <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_blank">нажмите здесь</A> >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

post
15.07.2000, 04:07
СТУДЕНТ ----- Я еще не просмотрел статью, но положус на вывод Участкового. И приведу логическое умозаключение. Мы находим узел на физикальном осмотре!! На сколько нам поможет УЗИ!?? Увидеть с уверенностью что это киста , а тем более гарантировать последнее не каждый возьмется! То есть следует после биопсия! Горячий или холодный узел... Сколько вы видели горячих в % по-отношению к холодным!? И горячий почти всегда имеет изм. лаб. показат. ЩЖ! Вывод, то бишь смысл - срининг ТТГ и Т3 Т4 искл. гипертир. и при наличии узлов следующий шаг его пунктирование. Дешевле и точнее! Потом, ну мы поговорим об этом позже , маленькие и дымчатые узлы, как на счет того , что-бы пунктировать Толстой Иглой!??


post
16.07.2000, 15:10
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Вывод о скрининге, на мой взгляд, не может не базироваться на его экономической эффективности, потому, что он стоит уйму денег. У нас, по сравнению с США, гипотиреоза несколько меньше, но учитывая йоддефицит, у нас больше тиреотоксикоза за счет функциональных автономий. В тексте Рекоменедаций речь идет как о гипотиреозе, так и тиреотоксикозе. На недавнем тиреоидологическом симпозиуме МЕРК в Будапеште, в прениях после доклада о функциональной автономии, выступал проф. Деланж и заметил, что в списке йоддефицитных заболеваний имел в виду Хетцеля до последнего времени отсутствовал тиреотоксикоз. Ну об это проблеме я уже где-то писал поблизости - не будем отвлекаться. Уважаемый студент высказался, на мой взгляд как-то сумбурно. Я не знаю как реагировать на его слова. Что Вы конкретно хотели сказать о скрининге.

post
16.07.2000, 22:05
Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Интересно. Видимо СТУДЕНТ отвечал на беседу о скриннинге узлов. Похожесть этих дискуссий бросается в глаза. Я не думаю, что это большая случайность. Каждому врачу каждый день приходится сталкиваться с этой проблемой - обоснованность принимаемого решения. Нужно ли начинать скрининг ТТГ для всех взрослых людей в России? Тут существуют не только за. Безусловно, процедура выявит определенное колличество субклинической гипо/гипер функции железы. В дискуссии об узлах хирург с одной стороны пытался убедить в полезности профиллактики рака, а с другой стороны жаловался на необоснованно большое колличество присылаемых к нему больных с мелкими доброкачественными образованиями. Где граница между бревном и иголкой, в поиске которой в стоге сена, как выразился Доктор Герасимов игра не стоит свеч?. Валентин Викторович предложил отличный термин - экономическая эффективность процедуры. Можно ли ее примерно рассчитать для России? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

post
17.07.2000, 14:43
Г.Герасимов ----- Уважаемые коллеги, так получилось, что последние годы я работаю в области Public Health здравоохранение, что в какой-то мере соответствует понятию социальная гигиена в отечественной системе координат медицинской науки. Даже являюсь Visiting Professor профессор по вызову? School of Public Health, Emory University, Atlanta. Сразу скажу, что в США, где public health наиболее развит и имеет много отдельных специальностей, как то: эпидемиология, программы здравоохранения, международное здравоохранение и т.д., это не медицинская специальность. Этой дисциплине обучаются на специальном факультете 2 года после колледжа вместо 4 на медицинском факультете. И это правильно, так как философия этих специальностй различна. Для врача объектом изучения всегда является отдельный больной, а для специалиста в области здравоохранения - все население. В одном случае врач исследует, ставит диагноз и прописывает лечение отдельному пациенту, в другом - опять же, всей популяции. К сожалению, у нас такой специальности нет, а врачебное мышление руководителей и авторитетов poilcy leaders отечественного здравоохранения часто делает, просите за откровенность, ошибки, когда пытается опыт диагностики и лечения отдельного пациента перенести на всю популяцию в целом. Примеров несть числа; наиболее близким мне является перенос на все население рекомендаций по назначению йодистых таблеток для для профилактики зоба, адресованных отдельному пациенту. И получается ерунда, так на уровне населения нужен иной подход, а именно использование йодированной соли, или препарата йодированного масла липиодол, если использование йодированной соли по каким либо причинам ограничено в трудно доступных местах с тяжелым дефицитом йода... Сказанное выше относится и к другим распространенным заболеваниям щитовидной железы, узлам ли, или функциональном нарушениям. Дискуссия о том, надо ли нам проводить поголовный скрининг всего взрослого населения вызвало у меня череду ассоциаций. Мое испорченное тоталитарным прошлым мышление почему-то представило толпы американцев, которых под конвоем ведут сдавать кровь на анализ ТТГ, делают им отметку об этом в паспорте, в потом полиция отлавливает негодяев, которые не прошли очередной медосмотр как это делает ГАИ с медицинскими справками на каждом техосмотре. Полагаю, что все же дело у них будет несколько по иному. Очевидно, что данная рекомендация о которой давно говорили большевики от тиреоидологии, и вот она свершилась через некоторое время и не без дальнейших споров трансформируется в новые стандарты диагностики, на основе которых Эйч-Эм-О и страховые компании разрешат включать определение ТТГ в программу рутинных исследований без специальных на то показаний хотя и сейчас, эти показания в США широки как никогда. Иными словами анализ ТТГ приравняют к определению АД; за те же деньги. Это, кстати, не будет относиться к тем 48 миллионам американцев, которые не имеют медицинской страховки... Эту дискуссию можно продолжить с научной точки зрения, обсудить насколько ранее определение субномальных уровней ТТГ в крови и ранее назначение заместительной терапии тироксином способно продлить ожидаемую продолжительность жизни с 78 до 79 лет... Но это, как бы мягче сказать, для нас не с полной мере актуально. У нас скрининг врожденного гипотиреоза во многих регионах не существует вовсе, а там где существует работает из рук вон плохо из-за отсутствия реагентов. Кому нужны через 5-6 месяцев результаты определения неонатального ТТГ? А в целом, система здравоохранения в США настолько отличается от европейской, не говоря уже о нашей, что их рекомендации переносить на нашу йоддефицитную почву надо с очень большой осторожностью. Спасибо за внимание.


post
17.07.2000, 17:44
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я, в принципе, так эту информацию и воспринял. Дело в том, что очень часто на прием приходят люди без малейших с виду симптомов нарушения функции щитовидной железы. Просто на консультацию эндокринолога или с желанием пообследоваться и во всевозможных аналогичных вариантах. В этой ситуации мы часто направляем пациентов сдать кровь на ТТГ. Кроме того, очень часто заказываем ТТГ у госпитализированных больных по поводу нетиреодной патологии например сахарный диабет 2-го типа. В этой ситации возникали мысли, имеем ли мы право тратить деньги больного на это исследование. Такого рода публикации указывают на то, что исследование уровня ТТГ на всякий случай по сути допустмо и даже оправдано. Лично меня это в очередной раз воодушевляет в плане обоснованности исследования функции щитовидной железы у беременных.

post
18.07.2000, 18:50
Г.Герасимов ----- У меня два комментария на ваши соображения: врачебный и здравоохраненческий. Врачебный. Да, вполне допустимо определение ТТГ без очевидных показаний. Ко мне приходили толпы пациенток с комом в горле и без всяких признаков тиреоидной патологии. После осмотра и беседы часто долгой, в которой я пытался разубедить пациентку в наличии заболеваний щитовидной железы, я рекомендовал делать определение ТТГ тем, у которых оставались сомнения в существовании заболевания. Ну вот теперь мы сделаем вам исследовние, которое поставит точки над i и снимет оставшиеся 0,1% сомнения. Наученный горьким опытом я никогда сам не направлял таких больных на УЗИ, но это уже другая история. Здравоохраненческий. Можем ли мы рекомендовать при нынешнем состоянии нашего здравоохранения тратить крайне ограниченные ресурсы отрасли на подобное скриниговое исследование? Думаю, что нет. Есть иные приоритеты. Большинство развитых европейских государств вряд ли внедрят эту рекомендацию в ближайшем будущем. Может пора перестать стоить иллюзии о том, где и как мы живем в общем и целом?

post
19.07.2000, 01:03
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Согласен на 100 или даже на 200%. Часть лиц из категории с комом в горле если им ничего не назначишь или не предпримешь, найдет себе специалиста, который сделает и то и другое. Я начал эту дискуссию именно от тяжелых мыслей. Честно говоря ультразвуком у категории с комом в горле я грешил. Вы правы, что это нужно прекращать. Горький опыт, о котором Вы говорите, можно себе представить. То, что я скажу, конечно глубочайшая утопия, но сколько средств мы точнее не мы могли бы сэкономить в тиреоидологии в отдельно взятом государстве, наведя примитивный !!! порядок. Йодируя соль, не делая поголовные исследования Т3, не производя безумное количество операций по поводу банального коллоидного зоба небольших размеров и т.д. По логике происходящего нужно начать с йодирования соли...


post
20.07.2000, 13:37
Г.Герасимов ----- Сложность проблемы заключается втом, что она в существенной мере выходит за рамки здравоохранения как такового. Например, йодирование соли - это не медицинская программа ее осуществляют предприятия соляной промышленности, не больницы или поликлиники. Определение Т3 всем подряд и операции на щитовидной железе по поводу узлов в 5 мм - это не только отсутствие достаточных знаний у врачей, но и отсутствие у нас страховой медицины т.е. четкой системы стандартов диагностики и лечения в соответствии с которыми компенсируются затраты больного не медицинского учреждения!. Беда не только наша. Недавно был в Каунасе в Институте эндокринологии. Палаты забиты больными койки стоят в проходах, которые не нуждаются в стационаре. Почему? Страховая касса платит 100 долларов с день больнице за любого госпитализированного больного. Мой вопрос был: почему койки не стоят в коридорах?

post
27.08.2000, 01:30
Румянцев Павел ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Глубокоуважаемые коллеги, Внимательно ознакомился с обсуждаемым документом новых рекомендаций Американской тиреоидологической ассоциации и ходом дискуссии. Рекомендация скрининга который сводится к введению обязательного определения ТТГ при проведении диспансеризации у лиц, достигших 35 лет, далее каждые 5 лет тиреоидной функции действительно обосновано и актуально с точки зрения популяционной активной диагностики скрытого гипо- в Америке и гипер-в России как йоддефицитного региона = тезис доктора В.В. Фадеева -тиреоза. Не хочу углубляться в вопрос об относительно большем преобладании в России тиреоидных автономий каких: диффузных, одно-, многоузловых?. Это ведь более теоретический, чем статистический тезис, не так ли? Позвольте порассуждать в ключе ведущейся дискуссии. Этио-патогенетическая роль дефицита йода в организме вряд ли доказуема как универсальная или типовая причина тиреоидитов ДТЗ и ХАИТ с/без преходящих тиреотоксикозов - свидетельством тому является сопоставимая с российской статистика случаев данных заболеваний в Америке и в других, благополучных по йодной обеспеченности, странах. Йоддефицит сам по себе, конечно, некомфортное состояние для нормального функционирования щитовидной железы, с этим я, безусловно, согласен, однако для того, чтобы разыгрался сценарий патологического необратимого аутоиммунного процесса в органе, по всей видимости, необходимо еще какие-то события и/или «благодатная» почва наследственная предрасположенность, зобное увеличение органа, амиодарон-индукция, ассоциативно-следственная связь с другими заболеваниями возьмем хотя бы сывороточный гепатит, ИЗСД, ревматоидный артрит и т.д.. Думаю, что йодный комфорт в организме в популярном смысле слова просто «удерживает» щитовидную железу от каких-либо автономных эксцессов, увеличивает ее адаптационные возможности в отношении различного рода стресс-реакций и т.п. Я, как и, полагаю, ВСЕ тиреоидологи России = обеими руками «за» программы оптимальной йодной обеспеченности населения, это же сколь разумно, столь и очевидно. Зачем же тогда уводить дискуссию в русло общепринятых истин? Вы не считаете странным, что именно Америка йодобеспеченная страна!!! ставит вопрос об активном скрининге тереоидных функциональных аномалий? На чем же основано принятие столь невыгодного для страховых компаний это еще какого лобби в NIH решения о столь дорогостоящей скрининговой программе? Думаю, что все согласятся с тем, что и гипертиреоз и гипотиреоз одинаково в смысле патологии плохо для больного. Сколько сил и средств тратится на лечение ожирения, кардиопатий, ИБС, НК, нейроциркуляторных дистоний, психических отклонений все в «» скрытого гипо- и гипертиреодного генеза у различных специалистов? Кто считал? Больных с «комом в горле», по наблюдениям известного профессора, становится значительно меньше после получения результата анализа ТТГ в крови, так что не сделать? А кто этих больных нередко направляет к эндокринологу? ЛОР-врач? Кардиолог? Невропатолог? Не угадал? Полагаю, что назначение УЗИ в данном случае «горький опыт» чревато опасностью фиксации больного на связи вышеуказанной жалобы с фактом обнаружения в железе небольшим участком эхографической неоднородности? Думаю, что и в этом случае бояться нечего, тактика-то уже, слава богу, отработана наблюдение, пункция. А кто довел население до повального «кома в горле»? Вопрос возможно политический, поэтому не развиваю. Я прекрасно понимаю, что проф. Герасимова, которому трудно рассуждать с обеих точек зрения «здавоохраненческой» и «врачебной» одновременно не понимаю почему они должны розниться, но консенсус в этом вопросе, полагаю, необходим, так как речь идет о пересмотре активной диагностической стратегии функциональных нарушений органа, придерживаться которой если она разумна и обоснована будет или не будет врач на тиреоидологическом приеме в поликлинике. Уважаемые коллеги, суть витающего в воздухе нашего «ответа Чемберлену» нашего отношения, см. затравку дискуссии = цитирую нужно начать с йодирования соли. Думаю, «по логике происходящего» надо добавить совершенно в настоящее время невыполнимое: изыскание источника бюджетного финансирования исх. проф. Герасимов, потому как система мед. страхования не развита. Экономически бюджет нашей страны это не потянет я правильно рассуждаю? - причина очевидна БДУ. Достать бы денег на реализацию программы по йодированию соли !!! Допустим, достали. Реализовали. И проблемы нет? Вот тебе и эффект рикошета. Считаю, что надо вернуть дискуссию в русло научно-практической проблематики поднятой проблемы. Прошу прощения за некоторый сумбур по ходу изложения. С уважением, Павел Румянцев

post
27.08.2000, 10:44
Г.Герасимов ----- При некотором сумбуре и эмоциональности вы высказываете интересные мысли и что приятно не скрываетесь за псевдонимом. 1. В США обсуждаемые выше рекомендации приняты не по причине отсутствия среди население дефицита йода проблема в этой стране решена много лет тому назад, а вследствие высокого уровня развития здравоохранения. Однако не стоит пока забегать вперед - между рекомендацией и ее воплощением могут пройти годы. Большинство американских медицинских страховок предусматривают один раз год профилактический осмотр wellness. По всей видимости, определение ТТГ у лиц старше хх лет со временем станет рутинной процедурой. Кстати даже сейчас ряд врачей в США предлагают это обследование бесплатно: его оплачивают фармацевтические компании, производящие тироксин они заинтересованы в новых пациентах и увеличении продаж. Я очень далек от идеализации американской системы здравоохранения именно потому, что она далека от идеальной речь не идет об уровне медицинской помощи, лучше которой нет в мире. Просто я хотел напомнить всем участникам дискуссии о том, что рекомендации, относящиеся к системе здравоохранения других притом высокоразвитых стран должны с восприниматься у нас с достаточно реалистических позиций. Проще говоря Quo licet Iovi non licet bovi или простите меня за кухонную Латынь Что позволено Юпитеру не позволено быку. 2. Мне лично неизвестна сколь либо достоверная российская статистика заболеваний щитовидной железы, и поэтому я не могу ни согласиться, ни опровергнуть ваше утверждение, что она не отличается от Америки и других йодообеспеченных стран. Напротив, данные об уровне ТТГ у новорожденных, полученные в ходе скрининга неонатального гипотиреозав отдельных регионах страны, говорят о том, что частота транзиторного гипотиреоза и пропорция образцов крови с ТТГ выше 5 МЕ/л в России много до 10 раз! выше, чем в странах с устойчивой йодной профилактикой. Как говорит герой ныне популярных романов Б.Акунина, Это раз. Швейцарская статистика показывает, что возрастание потребления йода через 10-15 лет приводит к снижению частоты тиреоидных автономий, а стало быть и операций по поводу узлового токсического зоба. Это два. Кстати, недавнее введение обязательного йодирования в соли в Дании было обусловлено не заботой об уровне IQ у следующих поколений датчан, а потребностью снизить в частоту тиреоидных автономий у лиц старших возрастных групп. Как видно, пользу от йодной профилактики получат и стар и млад. Это три. 3. Я полагал, что предметом этой дискуссии не является обсуждение клинических показаний к определению ТТГ. В интересах пациента вполне возможно назначение этого теста и без достаточных на то клинических показаний например, при коме в горле. Но это предмет уже другой дискуссии.


post
28.08.2000, 02:24
Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Я тоже бы не идеализировал американскую систему здравоохранения. Уровень обеспеченности и уровень знаний врачей высокий. Возможно самый высокий в мире. Однако количество существующих проблем неимоверно. Вы привели отличный пример. Фармацевтические компании иногда оплачивают скрининг ТТГ. Очень редко. Если американский врач не отразил в истории болезни симптомы гипотироидизма, депрессию или другую причину делать ТТГ, то он рискует оплачивать тест из своего кармана. И это, конечно, уже не скрининг. Вы правы - факт, что американская тиреодологическая ассоциация дала рекомендацию не значит, что страховые компании с восторгом подхватят эту идею. В рекомендации нет анализа сравнения затрат на скрининг с затратами на гипотиреоидизм при отсутствии скрининга. В сравнении затрат страховые компании, конечно, профессионалы, лучше них пока никого нет. Проблема в том, что они подсчитывают только свои затраты. Гипотироидизм для них неблагодарная патология. Если скринингом и лечением высокого холестерина можно избежать трату миллионов долларов на лечение ишемической болезни сердца, периферической атеросклеротической болезни артерий и инсультов, то при обнаружении гипотироидизма у 40-летнего мужчины все, что компания получает, это необходимость платить за его левотироксин до глубокой старости. Мне кажется тут недостаточно рассматриваются затраты общества в целом и страдание индивидуума. В скрининге беременных проблем нет - тут они готовы раскошелиться, т.к. кретинизм - перспектива очень дорогая. Механизм оценки необходимости скрининга в америке очень несовершенный. Но он существует. Может в России с совершенствованием страховых компаний было бы проще оценивать необходимость скрининга. Надо только помнить, что это полностью не решит проблему и есть необходимость поддержки государством исследований по этой проблеме. Без достоверной российской статистики заболеваний щитовидной железы тут не обойтись. P.S. Доктор Герасимов. В отношении использования псевдонимов. Если Вас интересует, то такое имя как Алекс Патернин не даст участникам беседы никакой информации. Я выбрал этот псевдоним во-первых потому, что что он отражает широкий диапазон заболеваний, которых я лечу, а во-вторых он подталкивает участников беседы ставить под сомнение каждое мое слово. Вывешивание званий, орденов и медалей помогает в получении доверия больных, но в беседе с врачами он поощряет дух авторитета как источник правды, что идёт в разрез с принципами доказательной медицины. Хотелось бы и отойти от личностей и сконцентрироваться на теме дискуссии. Если этот псевдоним вызывает неудобство, то я буду рад его поменять. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

post
28.08.2000, 17:33
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- ... с другой стороны, когда выступаешь под собственным именем, ответственность за свои слова значительно выше. Хотя я не против любого варианта - дело каждого.

post
31.08.2000, 18:39
Мельниченко ----- Приношу извинения за банальность дополнения к письму уважаемого г-на Румянцева. Во мне проснулся педагог. В генезе ДТЗ и АИТ никто не обсуждает роль дефицита иода .Эти заболевания не относятся к иод-дейфицитным . и непонятно . по каким соображениям подобная идея вообще высказывается. Обсуждается обсуждалась ? роль избытка иода значительного , нефизиологического в провокации этих аутоиммунных заболеваний щитовидной железы . Поскольку этот факт есть , возникла идея . что ликвидация иодного дефицита будет , возможно . приводить к некоему росту аутоиммунных заболеваний , в частности , к рецидиву ДТЗ у ранее пролеченных больных людей , о коих не сужу , затем что к ним принадлежу Несмотря на сию шкурную заинтересованность . все же считаю , что крошечный и недоказанный риск для меня лично менее значим для человечества, чем доказанная высокая эффективность профилактики таких безусловно связанных с дефицитом иода болезней . как узловой коллоидный зоб , диффузный нетоксический зоб, многоузловой токсический зоб , функциональная автономия. ,


post
01.09.2000, 03:39
Г.Герасимов ----- Участковому: Ты сердишься Юпитер, значит ты не прав - это из моей кухонной латыни. Впрочем, искренне прошу прощения, если моя заметка о псевдонимах Вас обидела. Видимо, сказалась нелюбовь к анонимам, исходящая из глубин тоталитарного прошлого. Это ни в коей мере не имеет отношения ни к Вам лично, ни в Вашим весьма оригинальным суждениям.

Melnichenko
04.11.2001, 20:40
В поисках причин возникшего недоразумения с прочтением наших данных по эстрогенам и щитовидной железе наткнулась на одну их наших первых дискуссий . Мы довольно далеко ушли вперед ,интресно вспомнить старое .