[Guseinov]

Ребенку 6 лет. В одной известной клинике предлагают внутривенный и всё за 1 раз за 2,5 часа, в другой- масочный (при этом будет 2 раза, т.к. они так лечат пульпиты).
Что предпочтительнее?
Мне кажется, смешаны два аспекта. Анестезиологический и стоматологический.
При прочих равных условиях предпочтение нельзя отдать ни тому ни другому виду наркоза. Все определяется привычками, обеспечением и т.д.
Насчет за раз или за два:
С точки зрения анестезиолога. В стоматологии наркоз проводят, как правило, на самостоятельном дыхании пациента. И, 2.5 часа на самостоятельном дыхании это многовато. Разумный вариант длительности, около часа. Но может быть планируется наркоз в условиях искуственной вентиляции? Правда для лечения зубов это слишком круто.
С точки зрения стоматолога. Могут быть варианты, когда работу лучше разбить на 2 этапа. Например, сначала вылечить воспаленные, гнойные области, а потом делать "чистую" работу. Другой пример - очень большой объем стоматологической работы. Ребенку будет очень тяжело восстанавливаться после лечения, а несколько дней, болеть может больше чем до.
Мое субъективное и интуитивное мнение - лучше делать за 2 раза. Если там, где предлагают за раз, это коммерческая медицина, мое мнение укрепляется. А мнение основано на практическом опыте работы именно в этом направлении.
Но естественно врачам на месте виднее, а решать Вам.
Кстати, на моем сайте есть информация для родителей по этому вопросу.
Удачи. Гусейнов Тимур Юсуфович.

[zubarew]

Почему многовато ? Возможно, многовато для амбулаторной анестезиологии, но в принципе, при наличии необходимого мониторинга и использовании качественных анестетиков, 2,5 часа на спонтанной дыхании проходят совершенно безболезненно.

У меня мало опыта в детской амбулаторной анестезиологии, но я, например, неоднократно проводил анестезии на ЛОР операции у детей с использованием севофлюрана и даже галотана без релаксантов на ларингеальной маске или ЭТТ на спонтанном дыхании 2 - 3 часа и просыпались дети почти также быстро как после 15-минутных анестезий.

[Guseinov]

Почему многовато ? Возможно, многовато для амбулаторной анестезиологии, но в принципе, при наличии необходимого мониторинга и использовании качественных анестетиков, 2,5 часа на спонтанной дыхании проходят совершенно безболезненно.
Но я и имею ввиду амбулаторную анестезиологию (сейчас понял, что полной информации от пациентки нет). Наверно просто экстраполировал свою работу в детской стоматологической поликлинике. За последние 3 года провел там более 2000 наркозов. Заметил, что после 1.5 часа дети "устают", чаще аритмия и т.д. Хотя скорее всего, наиболее вероятная причина - отсутствие трансфузий. Просто имеется доступ к вене с помощью "бабочки". Но в амбулаторных условиях потока, у детей, не всегда реально ставить полноценный доступ к вене.
А в сообщении пациентки меня напрягло непременное желание сделать все раз. Кто его знает как пойдет?
Гусейнов Тимур Юсуфович.

[zubarew]

За последние 3 года провел там более 2000 наркозов. Заметил, что после 1.5 часа дети "устают", чаще аритмия и т.д.
А чем Вы работаете, если не секрет ?

Хотя скорее всего, наиболее вероятная причина - отсутствие трансфузий.
.. Вы наверное имели в виду не трансфузию, а инфузию ?

[Zoja]

Но в амбулаторных условиях потока, у детей, не всегда реально ставить полноценный доступ к вене.

Немного странным выглядит это утверждение. Надежный доступ к вене-непременное условие безопасности. Тем паче, что амбулаторая анестезиология априори является более опасной, чем стационарная(даже при соблюдении всех правил анестезиологического обеспечения). Что мешает поставить в/в катетер?
Что касается сути обсуждаемой проблемы. Длительность предполагаемой работы стоматолога, я так понимаю,-от 1 часа, по-любому, требует обеспечения надежной проходимости дыхательных путей, с сохранением спонтанного дыхания, или без-это уже вопрос второй, все зависит от выбора анестезирующего средства. ЛМ, или ЭТТ- что больше нравится, если стоматологу не мешает ЛМ, то почему бы и нет?

[Guseinov]

А чем Вы работаете, если не секрет ?

Премедикация - дормикум 0,05-0,1 мг/кг. В зависимости от ситуации в/м или per os. Ситуация определяется возрастом и психоэмоциональным состоянием ребенка. Индукция закись азота, фторотан (или севоран). Чаще, к сожалению, фторотан. Государство не балует (работаем по ОМС). С обеспечением проходимости дыхательных путей - варианты.
1. ЛМ. 2. назофарингиальное подведение интубационной трубки (ко входу в трахею) 3. Назотрахеальная интубация.
При двух последних, носовая полость обрабатывается спреем лидокаина. При последнем также и голосовые связки. Я после 4 лет предпочитаю назотрахеальную интубацию (примерно в 80%). Мой коллега ЛМ.
Контур - система Бэйна. Поток в зависимости от массы 3-6 литров. Дахание спонтанное. Контроль стандартный - пульсоксиметр, ЭКГ, температура. Через 15- 25 минут ребенка отдаем родителям.
Вы наверное имели в виду не трансфузию, а инфузию ?
Оговорился.

[Guseinov]

Немного странным выглядит это утверждение. Надежный доступ к вене-непременное условие безопасности. Тем паче, что амбулаторая анестезиология априори является более опасной, чем стационарная(даже при соблюдении всех правил анестезиологического обеспечения). Что мешает поставить в/в катетер?
Когда ребенку 1,5-3 года, тут бы самой тонкой "бабочкой" попасть... А детей до 6 лет у нас 70%. В амбулатории подключичную ставить понятно нельзя. Естественно мы к этому готовы. Но за 30 лет работы отделения, слава богу, не нужно было. Кровопотери в наших условиях быть не может.

Что касается сути обсуждаемой проблемы. Длительность предполагаемой работы стоматолога, я так понимаю,-от 1 часа, по-любому, требует обеспечения надежной проходимости дыхательных путей, с сохранением спонтанного дыхания, или без-это уже вопрос второй, все зависит от выбора анестезирующего средства. ЛМ, или ЭТТ- что больше нравится, если стоматологу не мешает ЛМ, то почему бы и нет?

Если речь идет о удалении 1-2 зубов, то длительность наркоза 10-20 минут. Часто, в этой ситуации наркоз масочный. Само удаление занимает 1-2 минуты.
В предидущем посте на последнюю часть ответил. А ЛМ у маленького ребенка с маленьким ротиком значительно мешает работе стоматолога.
При желании, на моем сайте можно посмотреть картинки с наркозом. Текст конечно для родителей, но картинки реальные
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Dr.Nathalie]

Когда ребенку 1,5-3 года, тут бы самой тонкой "бабочкой" попасть...
Ну, тут дело в профессионализме анестезистки. ;)

[Guseinov]

Ну, тут дело в профессионализме анестезистки. ;)
у наверно не без этого.:)
Но главное, необходимости в массивной инфузии у нас нет.
Гусейнов Т.Ю.

[Zoja]

Когда ребенку 1,5-3 года, тут бы самой тонкой "бабочкой" попасть...
Важно, ведь, не только попасть, но и удержать венозный доступ, согнул ребенок ручку с бабочкой-вот и кончилась вся вена. В своей работе исповедую правило, независимо от размеров пациента и длительности предстоящего вмешательства: сначала- вена, потом-наркоз. И чем хуже дело обстоит в венами, тем это правило актуальнее.
Но за 30 лет работы отделения, слава богу, не нужно было. Кровопотери в наших условиях быть не может.
А что вена нужна только для возможной инфузии/трансфузии? А внезапное нарушение проходимости дыхательных путей, к примеру? Аргументы, что до сей поры /до времени все было нормально, не проходят, потому как 333 тысячи анестезий пройдут без сучка-без задоринки,а 333 тысячи первый решит взять, да помереть, да и с венами у него окажется, как назло, хуже некуда, вот и придется наживую интубировать и атропин с адреналином вводить в мышцы дна полости рта, например, только вот как бы поздно не оказалось!

[zubarew]

Ой, Зоя, какие ужасы в разделе для пациентов Вы рассказываете :eek:
Боюсь тредстартер после таких постов стоматологию вообще за версту обходить будет ..

Мне кажется, ничего страшного в том, чтобы дать маленькому пациенту в начале неглубокую масочную индукцию ингаляционным анестетиком, а потом в спокойной обстановке, более комфортной для анестезиолога и ребенка, поискать вену. Так поступают многие анестезиологи здесь и зарубежом. Я обычно на нейрохирургические (не амбулаторные :) ) операции в операционной детям даю неглубокую индукцию севораном, после этого анестезистка ищет вену, затем углубляем индукцию, добавляем фентанил и релаксанты если требуются, затем интубирую.

ЗЫ. Если тема будет развиваться дальше, пожалуй, нужно будет выделить из нее новую и поместить в раздел "анестезиология" ,чтобы поменьше "ужосов" было в разделе для пациентов ..

[Guseinov]

Важно, ведь, не только попасть, но и удержать венозный доступ, согнул ребенок ручку с бабочкой-вот и кончилась вся вена. В своей работе исповедую правило, независимо от размеров пациента и длительности предстоящего вмешательства: сначала- вена, потом-наркоз. И чем хуже дело обстоит в венами, тем это правило актуальнее.
Уважаемая коллега! Амбулаторная детская анестезиология имеет свою специфику. Например в ней сначала наркоз, а потом вена. Поймите, даже премедикацию в/м часто не получается сделать - ребенок не дает. Даем per os. А иногда и это не получается и наркоз отменяется. А как ему в/в катетер поставить? Всей бригадой держать? А как потом на его адреналине наркоз начинать? А если в/м или per os в наркоз вводить, представляете какие дозировки потребуются? А ведь нужно соблюдать принцип амбулаторности - отдать проснувшегося ребенка родителям. У нас нет палаты интенсивного наблюдения. Поэтому, на практике, полусонного ребенка вводят в наркоз маской (на это нужно 30-60 сек) и потом ставят вену. И руку он уже не согнет.

А что вена нужна только для возможной инфузии/трансфузии? .
Честно говоря, до сих пор я считал, что вена нужна только для этого.

А внезапное нарушение проходимости дыхательных путей, к примеру? .
Я не знаю, чем поможет вена при "внезапном нарушении проходимости дыхательных путей". До сих пор считал, что ее (проходимость)нужно максимально быстро восстановить.


.Аргументы, что до сей поры /до времени все было нормально, не проходят, потому как 333 тысячи анестезий пройдут без сучка-без задоринки,а 333 тысячи первый решит взять, да помереть, да и с венами у него окажется, как назло, хуже некуда, вот и придется наживую интубировать и атропин с адреналином вводить в мышцы дна полости рта, например, только вот как бы поздно не оказалось!
Мне довольно скоро на пенсию, нервы и так никуда...

[Zoja]

Прошу прощения, Александр, как-то ускользнуло в процессе, что обсуждение началось с вопроса пациента. Впредь, буду внимательней.

[Zoja]

Честно говоря, до сих пор я считал, что вена нужна только для этого.
Я не знаю, чем поможет вена при "внезапном нарушении проходимости дыхательных путей". До сих пор считал, что ее (проходимость)нужно максимально быстро восстановить.

Очень интересно! Простите, коллега, Вам так повезло в своей анестезиологической жизни, что ни разу не сталкивались с серьезным ларингоспазмом, когда ситуацию спасают "релаксанты и труба, как можно быстрее"?

[DmitryTro]

Мне неловко писать о прописных истинах, безусловно известных всем дискутирующим докторам, но т.к. тема находится в разделе вопросов пациентов, придется.
согнул ребенок ручку с бабочкой-вот и кончилась вся вена...
Избегается постановка игол для инфузий "бабочек" в области суставов (локтевого, кистевого). При соблюдении правил установки и фиксации данные иглы (для этого и создавались) не ограничивают движений ни ребенка ни взрослого (другое дело, что если пациент захочет удалить доступ, то он удалит любой:bo:).
Контроль стандартный - пульсоксиметр, ЭКГ, температура.
Это далеко не стандартный контроль :eek: - как минимум отсутствует НИАД и капнограф (да и газоанализатор).
Родители и пациенты имеют полное право знать и требовать выполнения рекомендованного минимального объема мониторинга во время анестезии.

[Dr.Nathalie]

Тема выделена из раздела для пациентов
тип наркоза при лечении зубов ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[BBC]

Я, конечно, дико извиняюсь за вероятную мою (!) безграмотность, но вот эта цитата повергла меня в смятение.
придется … атропин с адреналином вводить в мышцы дна полости рта
Дабы не помереть дураком, прошу разъяснить кого-нибудь умного:
- с каких пор в экстремальной ситуации путем введения лекарственных препаратов стал внутримышечный,
- в чем преимущество «мышц дна полости рта» перед иными, используемыми для внутримышечного введения?

Мне, конечно, мнится по ассоциации введение препаратов в корень языка, как альтернатива внутривенному доступу, но я не думаю, что анестезиолог мог перепутать мышцы дна и язык.
Пребываю в недоумении.

Теперь без извинений и смущения цитирую материалы проведенной нами конференции «Инфузионная терапия, основанная на принципах ДМ»
- проведение пролонгированной инфузии должно выполняться через гибкие катетеры из полиуретана или тефлона. Использование стальных игл при продленной инфузии нежелательно из-за более высокого риска повреждения сосудистой стенки при установке системы венозного доступа и проведении вливания и более высокго риска развития катетерных инфекций. Кроме того
Периферические венозные катетеры, включая катетеры средней длины, в общей и педиатрической практике

Не используйте стальные иглы для внутривенного введения жидкостей и препаратов, которые могут вызвать некроз, при внесосудистом попадании (67,68). Категория IA
В педиатрической практике, для установки периферических катетеров, могут использоваться вены предплечий, тыльной поверхности стопы, кожи головы. Не рекомендуется установка катетеров в области локтевого и лучезапястного суставов. Категория II

Фиксация катетра к коже пациента должна исключать выход катетера за пределы венозного русла при неосторожном движении пациента или персонала. Категория IA

Это к вопросу согнул ребенок ручку с бабочкой-вот и кончилась вся вена

[zubarew]

Я, конечно, дико извиняюсь за вероятную мою (!) безграмотность, но вот эта цитата повергла меня в смятение.
Это специфический анестезиологический юмор, я полагаю :)

В педиатрической практике, для установки периферических катетеров, могут использоваться вены предплечий, тыльной поверхности стопы, кожи головы. Не рекомендуется установка катетеров в области локтевого и лучезапястного суставов. Категория II Логично, но нередко тут выбирать не приходится, у некоторых пациентов хоть в левую пятку лишь бы какую-нибудь вену найти .. бывают случаи полчаса вену ищет вся анестезиологическая бригада ..

[Sveta_U01006]

Извините, что вклиниваюсь в вашу дискуссию...
Какой препарат собираются вводить- узнаю в четверг.
Они делают так- вначале укол успокаивающий в попу в коридоре, потом полусонного переносят в операционную и там ставят уже в вену.
Вены у ребенка не плохие.
Пролема в том, что у нас аденоиды 2 степени(нос дышит, но...), а во рту гланды на полгорла. Мы пока нос "сушим" и нас не брали, но вроде сейчас ничего.
Сдали кучу анализов крови,мочу, ЭКГ и УЗИ сердца.

Зубов лечить много- удалять 3, пульпитов 3 и просто кариесов штук 6.

Вчера посморела передачу про анафилактический шок во время наркоза и перестала спать:(.
Есть ли какая-нибудь статистика по этому вопросу- от каких препаратов(применяемых при стоматологии) и при каком введении риск больше.
Вы скажете- что это редко и надо расслабиться, но.. я знаю двоих, в кого этот "снаряд попал".

А клиники коммерческие обе. К слову сказать, там где в вену, наркоз стоит не дешево-13000.....

[zubarew]

Света, Ваша тема здесь : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Задавайте вопросы в своем топике. А вообще, я бы порекомендовал все частные вопросы выяснить у своего анестезиолога, к которому Вы решите обратиться.

[Sveta_U01006]

Извините, больше здесь писать не буду. Я просто не очень разбираюсь в Ваших правилах: куда и по каким причинам переносят темы.
Задать вопросы своему анестезиологу- мысль хорошая, но вы же понимаете, что каждый будет хвалить те методы и препараты с которыми работает.
Информацию на сайте Тимура Юсуфовича изучила. Некоторые полезные выводы сделала.
Ещё раз спасибо за ответы.

[Guseinov]

Очень интересно! Простите, коллега, Вам так повезло в своей анестезиологической жизни, что ни разу не сталкивались с серьезным ларингоспазмом, когда ситуацию спасают "релаксанты и труба, как можно быстрее"?
Давно, я затаив дыхание, слушал спор Мэтров ( многие из них сейчас очень известные специалисты в анестезиологии). Суть спора была такова. Отчего раскрывается голосовая щель при лярингоспазме, от действия введенных миорелаксантов, или от гипоксии в период ожидания их дейстствия? В результате, единственным общим мнением было: лярингоспазм ситуация волнительная, но не приводящая к "нехорошим" последствиям для больного и АНЕСТЕЗИОЛОГА.

[Zoja]

Теперь без извинений и смущения цитирую материалы проведенной нами конференции «Инфузионная терапия, основанная на принципах ДМ»
"В педиатрической практике, для установки периферических катетеров, могут использоваться вены предплечий, тыльной поверхности стопы, кожи головы. Не рекомендуется установка катетеров в области локтевого и лучезапястного суставов. Категория II"
Такое впечатление, что люди, которые это писали за процессом доказательности в медицине ничего другого не видят. В частности, у меня большие сомнения подходили ли они, вообще, когда-нибудь к маленькому ребенку. Если бы подходили, то, наверное, знали бы, что наиболее приемлемыми (с точки зрения простоты пункции и катетеризации, ширины просвета, надежности нахождения, простоты и качества ухода) являются кубитальные вены и вены тыла кисти, т.е. расположенные именно там, где их пунктирвать не рекомендуется! Вены тыла стопы имеют у детей часто рассыпной характер, тонкие, а кожа над ними, наоборот, значительно грубее. Вены предплечья...если я правильно понимаю(не дай бог умереть в неведении), предплечье-это часть верхней конечности, расположенная между кистью и локтевым суставом. Простите, у большинства индивидуумов в этой анатомической области вены весьма подвижны и часто имеют извитой ход, ну, а у деток, вообще, скрыты достаточно толстым слоем п/к жировой клетчатки и не пальпируются, и не визуализируются. Не говоря уже о том, что во всех рекомендуемых анатомических областях (тыл стопы, предплечье, кожа головы)пункция причиняет ребенку гораздо больше беспокойства.

[Guseinov]

Это далеко не стандартный контроль :eek: - как минимум отсутствует НИАД и капнограф (да и газоанализатор).
Родители и пациенты имеют полное право знать и требовать выполнения рекомендованного минимального объема мониторинга во время анестезии.
Про НИАД не упомянул, как о разумеющемся.
Тогда нужно оговорить какие стандарты. Штатовские или Наши? Стандарты обеспечения амбулаторного анестезиологического отделения, к сожалению, лежат у меня на работе. Но я убежден, там нет ни слова про капнограф и газоанализатор. Если я ошибаюсь, съем свою любимую интубационную трубку, запишу на ролик, и выложу на форум.
Может быть я не в курсе, и в стационарах эти приборы прописаны. Если есть возможность сообщите решение ( приказ). Я давно всех извел, без капнографа работать нельзя!

[BBC]

капнограф
Может быть я не в курсе, и в стационарах эти приборы прописаны.
Только для ОРИТ родильных домов

[zubarew]

.. к "нехорошим" последствиям

это очень философский вопрос, что же считать "нехорошими последствиями" .. но все же :
laryngospasm is common during general anaesthesia and, although usually easily recognised and managed, it may be associated with considerable morbidity and even mortality

Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study in 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1984;28:567–75.

Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, et al. Crisis management during anaesthesia: obstruction of the natural airway. Qual Saf Health Care 2005;14:e2.

McConkey PP. Postobstructive pulmonary oedema—a case series and review. Anaesth Intensive Care 2000;28:72–6.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[zubarew]

Ну на самом деле, при работе с ингаляционными анестетиками по полузакрытому контуру, капнограф - это совершенно необходимое устройство. Капнограф окупается при использовании полузакрытого контура за счет экономии анестетика, думаю, за пол-года или за год.

[Guseinov]

Ну на самом деле, при работе с ингаляционными анестетиками по полузакрытому контуру, капнограф - это совершенно необходимое устройство. Капнограф окупается при использовании полузакрытого контура за счет экономии анестетика, думаю, за пол-года или за год.
Уважаемый Александр Сергеевич! Год пытаюсь убедить администрацию в этом! А ведь речь идет о работе с ингаляционными анестетиками на спонтанном дыхании! Масса тела колеблется от 10 до 100 кг! (и такие детки есть).
P.S. Насчет предидущего поста и ссылок, читаю. Есть , что сказать. Не угрожаю, но предупреждаю:):):)
С искреним уважением,
Гусейнов Тимур Юсуфович.

[DmitryTro]

Тогда нужно оговорить какие стандарты...Я давно всех извел, без капнографа работать нельзя!
Начните с "STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING" (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, and last amended on October 25, 2005).
Без капнографа работать нельзя. Если цена анестезии 600уе, то можно приобрести капнограф за 3 анестезии.

Дорогая Зоя, многие подходят к детям, все сталкивались с трудностями периферических вен (не только у детей), и дело не во вредности авторов исследований, на основании которых делаются выводы, соответствующие EBM. Мы же хотим, как лучше на сегодняшний день, а не как получится или как принято в конкретном монастыре.
Очень часто встречаюсь с проявлением "медицинских мифов" тянущихся десятилетиями. Действительно, до получения доступа к современным иглам/катетерам альтернативы кубитальным венам практически не было (а как вспомню широкое внедрение перчаток в конце 80-х и бурю негодования, что в них просто невозможно работать). И сегодня постоянно приходится бороться (иногда и в прямом смысле:bo:) с тем, что кидаются без перчаток сразу к кубитальным венам, даже не оценив вены кисти и предплечья.
Но с сегодняшним оснащением все-таки венами выбора не являются вены областей суставов, и, навскидку, у 90% маленьких пациентов вполне доступны вены предплечья.

[Guseinov]

Начните с "STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING" (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, and last amended on October 25, 2005).
Без капнографа работать нельзя. Если цена анестезии 600уе, то можно приобрести капнограф за 3 анестезии.

Мы же хотим, как лучше на сегодняшний день, а не как получится или как принято в конкретном монастыре.
"Их" стандарты понятны. И, что без капнографа работать нельзя, тоже понятно. Но говорить о цене анестезии и окупаемости капнографа может себе позволить только коммерческая медицинская структура. А наше государственное учреждение живет "как принято в конкретном монастыре". К сожалению.
Уважемые коллеги, хочется узнать мнение специалистов, о премедикации атропином в детской и, в частности, амбулаторной анестезиологии. Даже бы сузил вопрос. О применении (или не применении) атропина в премедикации при синусовой брадиаритмии.
Причем учесть два возможных варианта:
1. При обследовании перед наркозам, на ЭКГ брадиаритмия есть, и при осмотре перед наркозом брадиаритмия есть.
2. При обследовании перед наркозам, на ЭКГ брадиаритмия есть, и при осмотре перед наркозом отмечается легкая (умеренная) синусовая тахиаритмия.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[plexus456]

Да, без капнографа масочная анстезия больше 30-60 минут как бы не очень.
Еще хочу сказать, что в кубитальной ямке раполагается артерия. Поэтому все же лучше кисть и предплечье.
Ну если нет гликопирролата, то почему нельзя вводить детям атропин в премедикацию рутинно?
Какие доводы "против"?

[plexus456]

P.S.
Если у ребенка на ЭКГ бради, а при осмотре нормосистолия - м.б. "разогнался" от волнения - осмотр как-никак.
Если у пациента нет ИБС, значимой АГ ("на столе") (ДАД 110), то атропин вводу, когда 1) введены все препараты на интубацию (если фентанилом сильно не нагружен на тиопентале часто "разгоняется") 2) на ЭКГ остается бради. Хочу сказать, что как правило это дети или молодые здоровые пациенты (спортсмены и тд). Пожилым атропин ввожу только если бради гемодинамически значима. Детям интраоперационно (если поддежание анестезии галотаном в моноварианте) значимую брадикардию коррегирую уменьшением МАКа.

[Guseinov]

Ну если нет гликопирролата, то почему нельзя вводить детям атропин в премедикацию рутинно?
Классическая Российская школа за введение атропина рутинно. За рубежом уже давно этого нет. Причем у детей , тем более. Литературы по этому поводу немало. Новое поколение российских анестезиологов все больше придерживаются западной точки зрения.
Какие доводы "против"?
Заслуживающие доверия западные исследования, - что никаких преимуществ премедикация атропином не дает ( в плане снижения осложнений и т.д.).

Не применяю атропин рутинно. Убежден, что это правильно. Сомневаюсь и в ситуации с исходной синусовой брадиаритмией. Неоднократно после рутинной премедикации в этом случае получал неконтролируемую тахикардию. Что мешает клинической оценке наркоза. Склоняюсь, что в этой ситуации рутинное примение тоже неправильно. Скорее, в наркозе,титруя микродозы атропина, добится планируемого ЧСС.

[plexus456]

У меня нет возможности проводить рутинно перед экстубацией санацию ротоглотки (при GETA), экстубация детей не всегда происходит в полностью ясном сознании (т.к. на трубку начинают реагировать шустро - это не бабушки с дедушками 90 летние, которые ЭТТ не ощущают ) - есть риск спазмирования голосовых связок - в общем, предпочитаю что бы в ротоглотке было поменьше слюны - из антисекреторных - только атропин - поэтому положительно отношусь к нему, как компоненту премедикации.

[plexus456]

Классическая Российская школа за введение атропина рутинно. ЧСС.
Я все же больше русский человек + люблю классику :)
Скорее, в наркозе,титруя микродозы атропина, добится планируемого ЧСС.
А в каких дозах?

[Zoja]

Я занимаю промежуточную позицию, считаю , что можно обойтись без атропина, но есть ситуации, когда он очень нужен. Несколько лет назад, как и большинство русских людей, назначала всем в премедикацию стандартно. После некоторых клинических прецедентов (ниже опишу) назначаю весьма избирательно(признаки ваготонии, вмешательства, когда лишний секрет в рту совсем не нужен-лор, стоматолгия). Считаю, что если есть нужда в премедикации, то лучше сделать ее в/м за 30 мин., в экстренных ситуациях, когда нет времени на раздумья и предстоит перевод на ИВЛ, ввожу в/в. Соввсем маленьким деткам не ввожу в/в никогда. Поводом для этого послужили следующие эксцессы:

Страшная сказочка такова:Закон парных случаев. А дело было так:
Небольшая преамбула. В нашем "замечательном" стационаре по сию пору принято пилоростенозы оперировать по дежурству, несмотря на то, что эта патология не является хирургической ургенцией-поступил, подготовили и вперед, не важно там, суббота, воскресенье ,день, вечер.. Случилось как-то в одни сутки лечить двоих одинаковых деток с этим диагнозом.
Случай № 1- вводится атропин в/венно (до начала индукции) в расчетной дозге 0,01 мг/кг и сразу же катастрофически развивается прямопротивоположная холинолитическому эффекту симптоматика: брадикардия до 40, гиперсаливация, на этом фоне-нарушение дыхания с падением SaO2 на пол, интубировать пришлось с криком "банзай",фактически, живьем. Поскольку я с таким столкнулась впервые, то не связала происходящее именно с действием атропина. Решили тогда, что попросту случилась рвота заглоченными слюнями у ребенчишка, а по сему, когда по закону парных случаев к вечеру пришлось брать еще одного, точно такого же, правильных выводов в отношении в/в премедикации сделано не было.
Итак, декорации те же, дубль 2 (вес, рост, возраст, диагноз детей полностью совпадают): вводится в/в атропин и... развивается точь-в точь такая же картина. В обоих случаях вся симптоматика развилась до введения каких либо седативных, или анестетических веществ.Потом долго пытала сестру (кстати, очень опытную и надежную): а атропин ли был?, сама проверила ампулы и коробки- да, действительно атропин. Через пару месяцев еще один доктор в нашем отделении точно также наступила на те же грабли. Не знаю до сих пор, что именно послужило причиной парадоксальной реакции на атропин: возраст ли детей,пилоростеноз ли,но я с тех пор атропин в/в мелким не ввожу, особенно пилоростенозам. И, вообще считаю, что если есть нужда в премедикации, то делать ее нужно, в/м за 30-40 мин. до начала наркоза, только тогда все то полезное, на что мы расчитываем, делая премедикацию способно проявить себя наиболее эффективно и безопасно (а расчитываем мы на предотвращение нежелательных рефлексов, седацию и анксиолизис, потенциирование действия анестетиков, в первую очередь опиатов с возможным снижением их суммарнной дозы во время операции).

[plexus456]

Уважаемая Зоя, в какой дозе все же был введен атропин (сколько фактически мг; какой вес был у детей)? И на сколько Вы уверены, что доза, озвученная анестезистке Вами, была правильно набрана и введена?

[Zoja]

Уважаемый plexus456! Дозу я указала в первом сообщении: 0,01 мг/ кг, сомнений в правильности введенной дозы нет, вес обоих пилориков около 3 кг (3000-3200)

[DmitryTro]

...без капнографа масочная анстезия больше 30-60 минут как бы не очень.
Для наступления "чудес" и 5 минут может быть достаточно:bo:

[plexus456]

Я обычно тоже считаю дозу атропина 0,01 мг на кг, но стараюсь не вводить детям менее 0,1 мг, а взрослым менее 0,5 мг (встречал в литературе и цифру 0,4)
Не случайно я спросил уважаемого Тимура Юсуфовича про то, как происходит титрование атропина. Может у больных высокой степени кардиологического риска и актуально вводить гомосексуальные дозы (чтобы скоррегировать бради, не вызывая тахи), однако парадоксальная брадикардия бывает ой как не приятна, особенно, учитывая, что, к примеру, я коррегирую бради если 1) ЧСС менее 40 или 2) нестабильность гемодинамики или 3) есть угроза асистолии (АВ-блокада 2 ст. мобитц 2; 3 степени, расширение QRS итд).

[Zoja]

Я обычно тоже считаю дозу атропина 0,01 мг на кг, но стараюсь не вводить детям менее 0,1 мг, а взрослым менее 0,5 мг (встречал в литературе и цифру 0,4)

О,1 мг для 3-кг-го-это много!
Хотелось бы услышать отзывы колег о вероятных причинах парадоксальной брадикардии на введение атропина: незрелость холинорецепторов? "внутреннее" холиномиметическое действие?
В других возрастных группах с подобным явлением я лично не сталкивалась.

[zubarew]

Парадоксальная реакция на атропин встречается во всех возрастных группах и обычно возникает при использовании низких доз атропина.

.. either vagotonic stimulation of the central nervous system or peripheral inhibition of cholinesterase or both were thought to be possible causes of the paradoxical effect with low-dose atropine, but the precise explanation is still unclear

Das G. Therapeutic review. Cardiac effects of atropine in man: an update. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1989; 27: 473–7 [Medline] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Я несколько раз сталкивался с парадоксальной брадикардией при введении низких доз атропина во время спинальной анестезии у взрослых. Повторные болюсы атропина обычно решали проблему.

[zubarew]

В описываемых Вами случаях, Зоя, возможно имели место ряд других неблагоприятных факторов: возможно аспирация, исходная гиповолемия, электролитные нарушения итп.
Сложно эти эпизоды связать определенно только с парадоксальной реакцией на атропин.

[Zoja]

В описываемых Вами случаях, Зоя, возможно имели место ряд других неблагоприятных факторов: возможно аспирация, исходная гиповолемия, электролитные нарушения итп.

Вряд ли, Александр Сергеевич! Дети были подготовлены к вмешательству. Как минимум сутки, на фоне отмены энтерального кормления проводилась инфузионная терапия, целью которой являлась коррекция водно-электролитных и метаболических расстройств. Аспирации тоже не было.
Все выглядело именно так, как я описала: вводится атропин в/в, находящемуся в ясном сознании ребенку, и через несколько секунд развивается описаная выше симптоматика (до(!) введения каких либо анестетических веществ)

[kovshD]

Я Вам бы посоветовал детям(с пустым желудком), кторые идут на амбулатоные операции вообще не делать премедекацию.Вместо премедекации - присутствие матери в операционной вплоть до окончания индукции в анестезию особенно при выполнении севофлурановой масочной анестезии.

[plexus456]

Совет хороший и правильный, однако для его реализации нужно, как минимум, жить в Москве, а лучше на "диком" Западе.

[Guseinov]

Я Вам бы посоветовал детям(с пустым желудком), кторые идут на амбулатоные операции вообще не делать премедекацию.Вместо премедекации - присутствие матери в операционной вплоть до окончания индукции в анестезию особенно при выполнении севофлурановой масочной анестезии.
Сразу оговорю, что речь идет о амбулаторной детской стоматологии, где происходит своеобразный отбор детей. Ваш подход возможен до 2-3 лет. Более старший возраст уже имел неоднократный негативный опыт лечения зубов. При этом мать принимала активное участие в "фиксации" ребенка. Поэтому без премедикации, мать вместе с отцом не всегда затащат ребенка на кресло. Так же не стоит забывать, что у обсуждаемой категории детей диагноз "невротические реакции" примерно у 30%, а органическая патология ЦНС (микроцефалы, б.Дауна и т.д), примерно в 5%. Постнатальная энцефалопатия примерно в 60%.
Я бы оценил % здоровых адекватных детей (но напуганных стоматологией) примерно как 10-20. Вот такая картина. К сожалению.

С уважением, Гусейнов Т.Ю.